Enfoque de la patología maligna .. tiroidea desde el punto de vista quirúrgico

1. Patologia Maligna
de
TIROIDES
RESIDENTE 3 año:
Dr. Ronald Villalobos
Recibe:
DR. Pedro Hernadez
República bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular Para la educación universitaria.
Instituto venezolano de los Seguro sociales
Subdirección docente del hospital Dr. José María Vargas de la Guaira
Postgrado en Cirugía General.
Seminario de:

2. Quees el cancerde tiroides.
• Es la neoplasia endocrina mas frecuente aunque representa menos del 1%
de todas las neoplasias malignas.
• Su incidencia varìa a nivel mundial entre 0,8- 5,0 para varones y 1,9- 19,4
para mujeres por cada 100.000 habitantes.
• En las ultimas tres décadas en Europa y EE.UU. se ha registrado un aumento
de la incidencia de 3,6- 8,7 por 100.000 habitantes debido a pequeños
carcinomas papilares detectados por ecografia de alta resoluciòn.

3. Clasificaciòn
• La OMS ha establecido una clasificaciòn en el año 2004 del CT
basada en criterios morfologicos y caracteristicas clinicas.
• Una novedad es esta clasificacion es:
la eliminaciòn del carcinoma oncotico (de celulas de Hürthle)
como entidad porque consideràdo dentro de las variantes del
carcinoma folicular.

4. Clasificaciòn
1.-
‐Epitelial
Papilar 80% (encapsulado, células altas, columnares)
Folicular 10% (puro, células claras, células oxífilas)
Medular 5% (familiar, esporádico)
Anaplásico 5% (células fusadas, celulas estrelladas)
2.-
‐Linfoma
3.-
‐Metástasis
4.-
‐Misceláneo
5.-
‐No Clasificable

5. Clasificaciòn

6. Clasificaciòn

7. Factores de Riesgo
-
‐ Exposición a radiación ionizante.
-
‐ Antecedentes familiares.
-
‐ Sexo femenino
-
‐ ¿Dietas bajas o ricas en Iodo?

8. Carcinomapapilar
• Es un tumor epitelial maligno e inmunohistoquimicamente sus
celulas son positivas para tiroglobulina (Tg) y el factor tiroideo
de transcripciòn (TTF-1).
• Es la neoplasia tiroidea màs frecuente.
• Mayor incidencia en el sexo feminino (4:1).
• Baja malignidad con supervivencia del 98% a los 5 años de
seguimento.

9. diagnostico
• Clinica: nòdulo palpable o adenopatìa cervical.
• PAAF: fundamental en su diagnostico prequirùrgico y
metastasis cervicales.
metastasis
Usualmente por vìa linfàtica pero tambièn puede producir
metàstasis hematògenas en òrganos distantes.

10. Ademàs de la forma clasica hay muchas vareiantes
histològicas:
• Patròn folicular
• De cèlulas claras
• De cèlulas cribiformes
• Con carcinoma escamoso […]
Estas variantes suelen ser muy agresivas.
- La presencia de metastasis en ganglios se relaciona
con recurrencia sin afectar la mortalidad, pero solo en
paciente menores de 45 años.
- La forma mas comun es el microcarcinoma papilar
detectados por US y tiene un buen pronostico.
- En España hay una incidencia del 22% con
supervivencia indistinguible de la poblaciòn sana.
- El carcinoma papilar tiene una componente genetica y
aproximadamente el 5% de pacientes suelen tener un
familiar de primer grado afectado.

11. Carcinomafolicular
• Es un tumor epitelial maligno e inmunohistoquimicamente sus
celulas son positivas para Tg y el TTF-1 como el carcinoma
papilar.
• Su incidencia es del 10-15% de los tumores malignos y es màs
elevadas en àreas geograficas deficitarias de yodo.
• Mas frecuente en mujeres mayores y muy raro en niños.

12. Ademàs de la forma clasica se existen dos variantes
histopatològicas:
• Carcinoma folicular oncotico ( de cèlulas de Hürthle).
• Carcinoma folicular de cèlulas claras.
El pronostico depiende del tipo de carcinoma:
• Carcinoma folicular minimamente invasivo que tiene una
mortalidad a largo plazo muy baja (3-5%).
• Carcinoma folicular extensamente invasivo que tiene una
mortalidad a largo plazo del 50% y en algunos casos hay
antecedentes de CF minimamente invasivo.

13. diagnostico
• Clinica: tumoraciòn de gran tamaño (mayor del carcinoma
papilar) y metastasis por vìa hetatògena.
• PAAF y biopsia intraoperatoria: no son utiles para el
diagnostico dado que no distinguen invasiòn vascular y
capsular.

14. Carcinomaindiferenciado
(anaplasico)
• Es un tumor altamente maligno.
• Histologicamente contituido total o parcialmente por cèlulas
indiferenciadas .
• Se supone que se produce por desdiferenciaciòn de carcinoma
mejor diferenciado y por eso es de suma importancia su
detecciòn precoz.
• Mayor incidencia en mujeres (1,5:1) mayores de 60 años.
• Incidencia muy baja entre los tumores malignos de tiroides.
• Mortalidad muy elevada, del 90-100%
• Indice se supervivencia 3-6 mese tras el diagnostico.

15. diagnostico
• Clinica: casi siempre es una tumoraciòn en el cuello, de rapido
crescimento que provoca compresiòn e invasiòn de
estructuras vecina causando ronquera, disfagia, paràlisi de las
cuerdas vocales, disnea y dolor.
metastasis
Casi la mitad de los pacientes presenta ya metastasis, en
pulmòn, cerebro y hueso, al momento del diagnostico.

16. tratamiento
El tratamiento para el carcinoma anaplasico es casi siempre
paliativo. Pero parece que combinado con la radioterapia junto
con doxorrubicina ha conseguido controlar localmente la
enfermedad en un porcentaje limitado de pacientes.

17. Carcinomamedular
• Es un tumor maligno que muestra diferenciaciòn de las cèlulas
parafoliculares o cèlulas C y proceden del ultimo arco braquial.
• Se origina por una mutaciòn del protoncogeèn RET.
• Este carcinoma se asocia a MEN 2A y MEN 2B.
• Hay diferentes tipos de mutaciones y la que tiene el peor
pronostico es asociada al codòn 918.
• Este carcinoma comprende el 5-10% de las neoplasias
tiroideas.

18. localizaciòny secreciòn
• Se localiza en el tercio medio de los lòbulos, donde hay mayor
presencia de cèlulas C.
• Las celulas neoplasicas secretan ademàs de la calcitonina otras
hormonas polipeptìdicas como:
histamina, ACTH, serotonina, factor liberador de
corticotropina y otras.

19. tiposde carcinomamedular
• El 80% son esporadicos y afectan mayormente mujeres entre
50-60 años.
• El 20% son familiares y asociados a MEN 2A y 2B y se heredan
con caràcter autosomico dominante. Los CMT asociados a
MEN 2A aparecen mayormente en personas jovenes mientras
que los asociados a MEN 2B en niños.
clinica
• Los CMT familiares producen hiperplasia de las cèlulas C en el
parenquima tiroideo adyacente al tumor y son frecuentes
nòdulos mùltiples.
• Los CMT esporadicos son tumoraciones que a veces producen
sintomas compresivos.

20. metastasis
El 50% de los pacientes presentan metastasis linfaticas y 15%
metastasis a distancia en el momento del diagnostico. El CMT
que tiene el peor pronostico es el asociado a MEN 2B.
diagnostico
Ademàs del estudio genetico se detecta la secreciòn de
calcitonina, por parte de las cèlulas del CMT, a travez de la
infusiòn de calcio o pentagastrina .

21. tratamiento
- El hecho de que algunos CMT sean hereditarios, hace
necesario el estudio genético del paciente y sus familiares, así
como la detección de la coexistencia de hiperparatiroidismo y/o
de feocromocitoma preoperatoriamente aun en las formas
aparentemente esporádicas.
- El tratamiento de elección es la cirugía:
tiroidectomía total (TET) con linfadenectomía, seguido de
tratamiento sustitutivo con levotiroxina (LT4).
- Radioterapia
- Quimioterapia + radioterapia
- Los niveles elevados de calcitonina y CEA algunos meses tras
la cirurgia son indicativos de enfermedad residual y marcador
de mal pronostico.

22. Linfomatiroideo
• La mayorìa son de cèlulas B y se consideran linfomas MALT.
• Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tiene un riesgo de 60
veces mayor de desarrollarlo.
• Mayor incidencia en mujeres.
• Para el diagnostico es necesaria la inmunohistoquimica y la
biopsia.
• El tratamiento es la quimioterapia seguida da radioterapia. La
cirurgìa no procura beneficios.

23. Diagnosticodel cancer de tiroides
Se basa en:
- Historia clinica
- Exploracioòn fisica
- Pruebas complementarias que son: pruebas de
laboratorio, ecografia cervical de alta
resoluciòn, PAAF, pruebas isotòpicas, radiofrafìa del
tòrax, tomografìa computerizada y resonancia magnetica.

24. Pruebasde laboratorio
• La determinación de tirotropina (TSH) sérica, tiroxina
libre(T4L), triyodotironina libre (T3L) y los anticuerpos
antiperoxidasa, ofrecen escaso valor al diagnóstico diferencial
de los nódulos tiroideos.
• La Tg sérica no tiene valor en el diagnóstico ya que sus niveles
se correlacionan con el tamaño y no con la naturaleza del
nódulo.
• Calcitonina: sus valores elevados son casi sinónimos de
CMT, entoces se recomienda medir los valores de esta
hormona para el diagnostico de los nodulos tiroideos.

25. Ecografiacervicalde altaresoluciòn
• Es la técnica de imagen más exacta para el diagnóstico de
nódulos tiroideos.
• El procedimiento obligatorio al descubrir un nódulo por
palpación.
• Sirve para identificar las características y el tamaño del nódulo
dominante y de otros nódulos no palpables.
• Sirve como de guía para realizar citología por PAAF.
• Además identifica ganglios linfáticos cervicales
sospechosos, aunque apenas midan unos milímetros de
diámetro.

26. PAAF
• Es la prueba coste-efectiva más importante para el estudio de
todo nódulo tiroideo solitario igual o mayor a 1 cm.
• La sensibilidad del método depende en gran medida de la
experiencia del citólogo y cuando la citología es claramente
positiva se recomienda TET o subtotal.
• Esta prueba no es diagnóstica para el carcinoma folicular que
se diagnostica exclusivamente con la histológia.
• Los micronódulos (< 1 cm) se anlizan con la PAAF solo si
presentan un hallazgo ecográfico sospechoso.
• El bocio multinodular se realizará PAAF en los nódulos
dominantes.

27. Pruebasisotòpicas
Tienen utilidad en el preoperatorio y sobre todo en el manejo
y seguimiento postoperatorio.
• El galio-67 tiene utilidad para identificar depósitos de
carcinoma anaplásico y linfomas.
• La 131I metayodobencilguanidina (MIBG) y el 111Indio
pentetreótido (octreoscan) pueden detectar metástasis en el
CMT.
• Las gammagrafías con 201talio, 99tecnecio-sestamibi y el
octreoscan pueden resultar útiles para identificar metástasis
del CDT.
• La tomografía por emisión de positrones con 18-fluoro-2-
desoxi-D-glucosa (18F-FDG-PET) ha mostrado su utilidad
diagnóstica en pacientes con niveles de Tg elevados.

28. Radiografìade tòrax
• Detecta metástasis pulmonares o desviación traqueal en
lesiones de gran tamaño.
Tomografìa computerizada y
resonancia magnetica
• Tienen utilidad en la evaluación global de carcinomas con
sospecha de metástasis.
• Pero cuando se han utilizado para la imagen radiológica
medios de contraste que contengan yodo, toda gammagrafía o
tratamiento con yodo radiactivo debe posponerse de dos a
tres meses.

29. Pronostico
- La historia natural de los carcinomas de tiroides es diferente
según el tipo histológico.
- Tasas de supervivencia a los 10 años:
• 98% para pacientes con carcinoma papilar.
• 92% para pacientes con carcinoma folicular.
• 13% para pacientes con carcinoma anaplásico.
- Existe una clasificaciòn de los estadios de un carcinoma en
base a sus caracteristicas:
• estadio I: tumor intratiroideo;
• estadio II: metástasis locorregionales;
• estadio III: invasión de tejidos adyacentes;
• estadio IV: metástasis a distancia.

30. El estadio postoperatorio permite valorar el riesgo individual
del paciente con CDT con vistas al tratamiento/seguimiento
ulterior.
Según este sistema, los pacientes se dividen en tres categorías
de riesgo tras el tratamiento inicial:
• riesgo muy escaso: T1 (< 1 cm) N0 M0 sin extensión más allá
de la cápsula tiroidea;
• riesgo bajo: T1 (> 1 cm) N0 M0 o T2 N0 M0;
• riesgo alto: cualquier T3 o cualquier T, N1 o cualquier M.

32. Actitudesterapeuticasdel
carcinoma diferenciadode tiroides
Se trata de una enfermedad que necesita un abordaje
multidisciplinario, de la mano de cirujanos
expertos, endocrinólogos, especialistas en Medicina
Nuclear, patólogos, etc.
Las tecnicas son:
• Cirurgìa
• Tratamiento con radioyodo
• Tratamiento supresor de tirotropina
• Quimioterapia
• Radioterapia

33. Cirurgìa
3 objetivos:
• la eliminación completa del tejido tumoral y de las metástasis
linfáticas.
• el diagnóstico de aquellos nódulos con citología “sospechosa
de malignidad” .
• la estadificación postoperatoria del tumor.
Tecnica de elecciòn: TET o casi-total indicada por:
• nódulos con diagnóstico histológico de malignidad;
• nódulos mayores de 4 cm, con histología “sospechosa de
carcinoma papilar” o atipias marcadas;
• enfermedad nodular bilateral;
• pacientes con antecedentes de riesgo.

34. Lobectomía con istmectomía ipsilateral :
• carcinomas papilares o foliculares con histología de bajo
riesgo, menor de 1 cm, unilateral, en ausencia de metástasis;
• pacientes sin antecedentes personales o familiares de riesgo.
Lobectomia + TET:
En nódulos con citología “no diagnóstica” o “sospechosa de
neoplasia folicular o de células de Hürthle” menores de 4 cm y
unilaterales.
La disección linfática rutinaria del compartimento cervical
central

35. Ventajas
VENTAJAS DE TET:
• disminuye el riesgo de recurrencia local,
• facilita la ablación con radioyodo,
• facilita seguimiento mediante la medición de Tg sérica.
VENTAJAS DE LA LOBECTOMIA:
• cirugía menos agresiva,
• menor tasa de complicaciones.
Complicaciones
• Paralisis del nervio,
• Hipoparatiroidismo.

36. Tratamientocon radioyodo
- Objetivo:
• destrucción del tejido tiroideo residual.
- Este tratamiento consiste en:
Administracion postoperatoria de 131I; para que sea eficaz
necesita de niveles de TSH > 30 μUI/ml.
- Alternativa:
• tratamiento sustitutivo con LT4 que debe interrumpirse 4-5
semanas previas a la administración del I131 + tratamiento
con T3 durante 3 semanas que ha de suspenderse 2 semanas
antes de la ablación.
- Dieta

37. - Pacientes de alto riesgo:
Administración de 100-200 mCi de 131I tras retirada del
tratamiento con hormona tiroidea.
- Pacientes de bajo riesgo:
dosis de 131I más baja, de 50-100 mCi + la estimulación de TSH
con TSHrh.
Complicaciones
Poco frecuentes.
Contraindicacion
Embarazo y lactancia, evitar la gestacion 6-12 meses despues del
tratamiento.

38. Tratamientosupresorde tirotropina
- La TSH favorece el crecimento de:
• Tejido tiroideo;
• Tejido tumoral.
- Entoces este tratamiento consiste en mantener bajo su nivel
administrando LT4 por la vida.
- dosis:
PACIENTE DE ALTO RIESGO: < 0,1 μUI/ml
PACIENTE DE BAJO RIESGO: 0,1-0,5 ΜUI/ml
- No cambiar la dosis varias veces y determinar valores de TSH y
T4L antes de modificaciones.

39. Seguimentodel CDT
Tg serica
• producida por tejido tiroideo normal y tumoral;
• marcador específico para CDT en pacientes con TET
completada con 131I y anticuerpos antitiroglobulina (AcTg)
negativos;
• Pasados 2-3 meses deberìa tener niveles indetectables;
• Se mide por análisis inmunorradiométrico (IRMA) sensible;
• Los anticuerpos disminuyen y desaparecen en los pacientes
con remisión completa;
• La persistencia, o el aumento de su título pueden ser
indicativos de recurrencia;
• Los niveles de Tg tiene un mayor valor predictivo positivo.

40. Tirotropinarecompinantehumana
• Se trata de una forma recombinante altamente purificada de
TSH;
• aumenta los niveles séricos de TSH sin retirada de la
LT4, (evitando molestias del hipotiroidismo);
• ofrece una estimulación de la Tg;
• Administracion por via im;
• EA raros, minimos y transitorios;
• Tg detectable pero baja → estimular con TSHrh y segun la
respuesta se hace el tratamiento;
• Tg no se estimula → revisiòn anual.

41. Ecografìacervical(US)
• La US es la técnica de imagen más sensible para detectar
metástasis locorregionales;
• La combinación de Tg estimulada + TSHrh + US cervical es la
prueba diagnóstica con mayor sensibilidad (96%) y valor
predictivo negativo (> 99%) en la monitorización de pacientes
con CDT.

42. Rastreocorporaltotal
• Se realiza 2-3 días después de la administración de I131 y tras
estimulación de TSH;
• Poco sensible;
• RCT con dosis terapéuticas de I131 (RCT terapéutico) tiene
doble utilidad:
1. mayor sensibilidad para la detección de metastasis a
distancia;
2. Unico tratamiento posible para m.d.

44. Seguimentoen pacientessometidos
a lobectomìaa cortoplazo
- Despues de 6-12 meses de la cirurgìa se deben valorar los
niveles de Tg, AcTg y con TSH > 30 μUI/ml → ecografìa cervical;
- Criterios de remisiòn:
• niveles de Tg indetectables,
• TSH suprimida,
• AcTg negativos,
• RCT terapéutico negativo y sin evidencia clínica de tumor.

45. Seguimentoa largoplazo
- En los pacientes que permanezcan en remisión se
determinarán cada 6-12 meses: Tg, AcTg y TSH con tratamiento
hormonal supresor y se realizará ecografía cervical anual, al
menos durante los primeros 3-5 años.
- En caso de METASTASIS PULMONARES:
cuando existe captación de I131, este se debe administrar tras
retirada de la hormona tiroidea.
- En caso de METASTASIS OSEA:
deben ser tratadas con cirugía cuando sea posible, y tratamiento
con 131I si hay captación en la lesión.
- En caso de METASTASIS CEREBRALES:
Cirurgìa, si no son operables la radioterapia puede ser útil como
tratamiento paliativo.

46. GRACIAS
Cuanto antes se aparte a los
pacientes de la influencia
deprimente del hospital, más
rápida será su
convalecencia. (Charles H.
Mayo)