1) La guía clínica presenta las definiciones, clasificaciones y criterios de diagnóstico de la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, así como sus factores de riesgo y objetivos terapéuticos. 2) Se describen los diferentes tipos de diabetes, así como las pruebas para su diagnóstico e inicio y seguimiento del tratamiento farmacológico y no farmacológico. 3) Para la hipertensión arterial, la guía provee la definición, epidemiología, factores de riesgo cardiovascular, diagnóstico, tratamiento

1. Guía clínica
Diabetes Mellitus
ADA
Guía clínica IMSS
STANDARDS OF MEDICAL CARE
IN DIABETES—2013

2. DIABETES MELLITUS
Grupo heterogéneo de patologías, de etiología múltiple.
Elevación crónica de la glucosa en sangre (hiperglucemia)
causada por defecto en la Síntesis, la Secreción y/o la Acción
de la insulina , o una Combinación de ambas.
Desarrollo de daños orgánicos específicos a largo plazo
producidos por la enfermedad microvascular (Nefropatía,
Retinopatía) y también presentan un alto riesgo de enfermedad
Cardiovascular, Cerebrovascular y Vascular Periférica.

3. Classification of Diabetes
Type 1 diabetes
• β-cell destruction
Type 2 diabetes
• Progressive insulin secretory defect
Other specific types of diabetes
• Genetic defects in β-cell function, insulin action
• Diseases of the exocrine pancreas
• Drug- or chemical-induced
Gestational diabetes mellitus (GDM)
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S11.

8. Criteria for the Diagnosis of Diabetes
Fasting plasma glucose (FPG)
≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
Fasting is defined as no caloric intake
for at least 8 h*
*In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testing.
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.

10. PREDIABETES
Estado que precede al diagnóstico de diabetes tipo2.
Glicemia más allá de los
niveles normales sin
alcanzar los valores
diagnósticos de diabetes.
Se puede identificar a
través de una Prueba de
Tolerancia a la Glucosa
Alterada (PTGA) o a través
de la Glucosa Alterada de
Ayuno (GAA).
La mayoría de las personas
con cualquiera de las dos
condiciones desarrollará
diabetes manifiesta dentro
de un período de 10 años.

11. PREDIABETES
1.- Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa
en ayunas. (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125.
2.- Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la
glucosa.
(IG)= glucemia 2 horas pos-carga de glucosa (75g) de 140
a 199.
3.- HbA1C= 5,7 a 6,4%.
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1,

12. Que hacer con los pacientes pre diabéticos
1.- Programa de apoyo
permanente;
Disminución de peso y
aumentar la actividad
física (al menos 150
minuto/semana de
actividad moderada).
2.- Para la prevención
de DM-2 se puede
considerar el
tratamiento con
Metformina,
especialmente para los
que tienen un IMC ≥35
kg/m2, menores de 60
años o, DMG previa.
3.- Seguimiento con
glucosa en ayunas por
lo menos anual, para
detectar el desarrollo de
diabetes.
4.- Detección y
tratamiento de los
factores de riesgo
modificables para
enfermedades
cardiovasculares.
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1,

14. Objetivos terapéuticos

15. En el paciente con mayores
comorbilidades y disminución de su
esperanza de vida, el objetivo más
apropiado sería una HbA1c del 8-9%

16. Tratamiento

18. Se recomienda
gliclazida de liberación
prolongada y glimepirida

20. RECOMENDACIONES NO
FARMACOLOGICAS
Tratamiento
Nutricional
individualizado.
A las personas
con sobrepeso
u obesas =
Pérdida de
peso.
La actividad
física y la
modificación de
hábitos.
Dietas bajas en
carbohidratos,
bajas en grasas
con restricción
de
carbohidratos.

21. Limitar el consumo de alcohol a 1 bebida al día o menos.
No se recomienda el suplemento sistemático de antioxidantes (vitaminas E, C y
caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia.
Los diabéticos deben recibir Educación y Apoyo en el Autocontrol de la Diabetes.
Los diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física
aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima),
repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos
sin ejercicio.

22. TRATAMIENTO DE LA
DIABETES TIPO 1
Múltiples inyecciones de insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusión
subcutánea continua de insulina.
Educados en cómo hacer ajustes a la dosis de insulina posprandial de
acuerdo a la ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y la
actividad física prevista.
Debe considerarse la detección de otras enfermedades autoinmunes
(tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos), según corresponda.

23. TRATAMIENTO DE LA
DIABETES TIPO 2
Metformina;
Tratamiento de elección inicial. (Si no existe contraindicación y es
tolerada).
Pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o HbA1C elevadas,
considerar hacer tratamiento con Insulina desde el principio, con o
sin agentes adicionales.
Si la Monoterapia con un agente no insulínico no alcanza o no
mantiene la meta de HbA1C en un tiempo de 3 a 6 meses, añada un
segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina.
Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con
Insulina es la terapia final para muchos pacientes.

25. Hipertensión Arterial
Guia clínica IMSS
Guías ESH/ESC 2013
Guía de práctica clínica. Diagnóstico y
tratamiento de lahipertensión arterial
Clinical guideline for diagnosis and treatment of high blood pressure

26. Definición
La hipertensión arterial sistémica es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación
persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥140/90 mmHg.
Guía Rápida Clínica. Dx y TX de la
Hipertensión Arterial

27. Epidemiologia
Es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en México.
26.6% de la población de 20 a 69 años la padece
60% de los individuos afectados desconoce su enfermedad
La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y renales.
NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999
Para la prevención, tratamiento y control de la
hipertensión arterial

28. 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Definitions and classification of
office blood pressure levels (mmHg)

29. Diagnostico
Pacientes mayores de 18 años, el dx se establece con TA mayor de 140-90,
2 veces en cada consulta, al menos en 2 consultas con 1 semana de
intervalo.

30. PASOS EN EL DX MANEJO DEL
PACIENTE HIPERTENSO
Utilizar una técnica correcta en la medición de TA, que dependerá
de:
- Errores atribuibles al observador
- Factores relacionados con el aparato
- Factores dependientes del paciente

31. Búsqueda de la etiología
ANAMNESIS
1. Duración y cifras previas de PA elevada
2. Indicios de HTA secundaria
3. Factores de riesgo
4. Síntomas de lesión orgánica
5. Tratamiento antihipertensivo previo
6. Factores personales, familiares y ambientales.
EXPLORACIÓN FÍSICA

32. 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Factors -- influencing prognosis;
used for stratification of total CV risk

33. Factores riesgo CV a identificar
Factores De Riesgo Mayores
No Modificables
• Edad y sexo: hombre ≥ 45 años o mujer post-menopáusica
• Antecedentes personales de enfermedad CV.
• Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de primer
grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 años en los varones y 65 años en las mujeres.
Modificables
• Tabaquismo: fuma uno o más cigarrillos al día
• Dislipidemia: colesterol total ≥ a 200mg/dL o colesterol LDL ≥ a 130mg/dL o colesterol HDL< de 40 mg
/dL y triglicéridos (TGC) ≥ a 150 mg/dL.
• Diabetes Mellitus: glicemia en ayunas ≥ a 126 mg/dL en al menos dos ocasiones o glicemia casual ≥ a
200 mg/dL asociada a síntomas clásicos.

34. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre
Analítica de orina
ECG : Es importante valorar la presencia de HVI
- Criterios de Cornell:
- R en AVL + S en V3>28mm (hombres)
- R en AVL + S en V3>20mm (mujeres).
- Criterios de Sokolow: S en V1+ R en V5 ó V6> 38mm
Fondo de ojo
RX de tórax
Eco abdominal
Ecocardiografía
AMPA, MAPA
Medida velocidad pulso carotídeo-femoral.

35. DERIVACIÓN PROGRAMADA AL HOSPITAL
Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
HTA con insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl o filtrado glomerular < 30
ml/min/1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función renal
(hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).
HTA en el embarazo.
Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse por AMPA
o MAPA.
HTA refractaria al tratamiento, una vez agotadas las posibilidades
terapéuticas del primer nivel asistencial.
Sospecha de daño a órgano blanco

36. Tratamiento
Objetivos
Reducir la morbilidad y la mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares (ECV), a
través de intervenciones de pesquisa precoz de hipertensión arterial y tratamiento
efectivo de pacientes con riesgo o enfermedad cardiovascular.
• Lograr control de PA a < 140/90 mm Hg
• Aumentar la compensación de los pacientes >60 años con PA≥ 140/90 mm Hg
• Mantener bajo control con PA <130/80 a pacientes con DM y/o con Enfermedad
Renal Crónica

37. Tratamiento
Iniciamos tratamiento inmediato;
A paciente con TA mayor de 160-100
Pacientes con TA mayor de 140-90 con riesgo cardiovascular o daño a
órgano blanco.
En pacientes mayores de 55 años; iniciar con IECA o Tiazidico

38. Tratamientola reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.
Objetivos:
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

39. ¿QUÉ ANTIHIPERTENSIVO ELEGIR?

40. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

41. 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Possible combinations of antihypertensive drug classes
Green/continuous: preferred
Green/dashed: useful (with some
limitations)
Black/dashed: possible but less well
tested
Red/continuous: not recommended
Only dihydropyridines to be combined with -blockers (except for verapamil or diltiazem for rate control in
AF)
Thiazides + -blockers increase risk of new onset DM
ACEI + ARB combination discouraged (IIIA)

42. CONTRAINDICACIONES
Fármaco
ABSOLUTA
RELATIVA
Diuréticos tiazídicos
Gota
SD. metabólico
Intolerancia a la glucosa
Betabloqueantes
Asma
Bloqueo A-V (grado 2 o 3 )
SD metabólico
Intolerancia a la glucosa
Deportistas
EPOC
Antagonistas del
calcio
(dihidropiridinas)
Taquiarritmias
Insuficiencia cardíaca
verapamilo,
diltiazem
Bloqueo A-V (grado 2 o 3)
I.cardíaca
IECA
Edema angioneurótico,
hiperpotasemia, estenosis
bilateral de la arteria
renal,embarazo
Antagonistas del
receptor de la
angiotensina
Embarazo, estenosis
bilateral de la arteria renal,
hiperpotasemia

43. Nuevos aspectos Guías 2013(10)
Cambios estilos de vida:
Disminuir el consumo de sal a 5-6 gr/día
Limitar el consumo de alcohol
Incrementar la ingesta de vegetales y frutas
Dieta baja en grasas saturadas
Reducción de peso (IMC < 25 kg/m2 o perímetro de cintura
<102 cm hombres y <88 cm mujeres
Ejercicio físico dinámico moderado al menos 30 minutos
cada día de 5 a 7 días por semana
Consejo antitabáquico y ayuda a todos los fumadores

44. Nuevos aspectos Guías 2013(11)
Tratamiento farmacológico
(1)
Para la iniciación y el mantenimiento del tratamiento son
útiles todas las clases de fármacos: diuréticos,
betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, ARA II, tanto
en monoterapia como en combinación. Los
betabloqueantes vuelven a primera línea de nuevo.
La iniciación con dos fármacos antihipertensivos debe ser
considerada en función de cifras elevadas de PA o alto
RCV
Se recomienda la combinación en un mismo comprimido
de dos fármacos ya que mejora la adherencia y el
cumplimiento

45. Nuevos aspectos Guías 2013(12)
Tratamiento farmacológico
(2)
Se establece de nuevo el “diamante” de combinaciones de
grupos farmacológicos, donde casi todos los grupos se
pueden combinar entre ellos, a excepción del doble
bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II)

46. Nuevos aspectos Guías 2013(13)
Uno de los aspectos más novedosos y en los que enfatiza la
nueva guía es el control evolutivo del paciente hipertenso,
dando nuevos enfoque para su manejo continuo,
especialmente en la búsqueda y seguimiento de los
pacientes con lesión de órgano diana asintomática, en los
que marca la repetición de estas pruebas.

47. Nuevos aspectos los pacientes a2013(15)
Guías las 2-4 semanas
Tras inicio tratamiento ver a
Una vez conseguido el objetivo, las visitas entre 3-6 meses
son razonables
Dependiendo del la organización y lo recursos sanitarios
sanitarios no médicos
La comunicación electrónica puede ser una alternativa en
pacientes estables que realicen AMPA
Se aconseja revisar los FRCV y LOD, al menos, cada 2
años

48. Nuevos aspectos Guías 2013(16)
En caso de no consecución de objetivos:
Vigilar adherencia/cumplimiento
Comprobar efecto bata blanca
Vigilar toma de fármacos/sustancias que pudieran
incrementar la PA
Una vez comprobada la ineficacia de un tratamiento, este
debe ser modificado sin demora, evitando la inercia clínica

50. HIPERTENSION Y
DIABETES
Medir la presión arterial en cada visita.
Si hay cifras elevadas en 2 visitas se confirma el diagnóstico de hipertensión
arterial.
Debe lograrse una Presión Arterial ≤140/80 mm Hg.
Metas más bajas como PAS <130 mmHg, son apropiadas para ciertos
individuos, como los pacientes más jóvenes.
Deben hacer modificación del estilo de vida para lograr reducir la presión
arterial.
Los pacientes con presión arterial confirmada ≥ 140/80 mmHg, deben iniciar
un rápido y oportuno tratamiento farmacológico con IECA o ARA II.
Generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o más
agentes en su dosis máxima).
Administrar uno o más antihipertensivos antes de acostarse.
Si se utilizan I-ECA, ARA II o diuréticos, se debe monitorear la función renal y
el nivel de potasio sérico.
En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un
objetivo de presión arterial de 110-129/65-79.

51. 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Journal of Hypertension 2013
European Heart Journal 2013
Blood Pressure 2013

52. STANDARDS OF MEDICAL CARE
IN DIABETES—2013

53. BIBLIOGRAFÍA
1) De la Figuera Von Wichmann M., Fernández ferre M.L., Córdoba García R. Hipertensión arterial.
Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Martín Zurro 1994; 30: 463- 483
2) Otegui Illarduya, L. Hipertensión Arterial. Diagnóstico y Tratamiento. Criterios de Derivación.
Actualización de Conocimientos en Atención Primaria 2008. Manejo de las Patologías más prevalentes.
2008; 39: 385-430
3) Egocheaga Cabello M.I., Gamarra Ortiz J., Hernández Moreno J., Palomo Sanz V., Rodriguez Ledo
M.P.Manual de Medicina General y de Familia SEMG 2009; 121-133
4) Aguirrezabala Jaca J.R., Bajo Garcia J., Quindimil Vazquez , J.A. Revista actualizaciones en medicina
de familia. Hipertension arterial. AMF 2006; 2(7): 371-384.
5) Guía Española de hipertensión arterial 2005. Sociedad Española de Hipertension-Liga Española para la
Lucha contra la Hipertensión Arterial(SEH-LELHA). Hipertensión 2005; 22(supl 2):1-84.
6) Guía de la Sociedad Española de Hipertensión arterial 2007. Grupo de trabajo para el manejo de la
hipertensión arterial de la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology
(ESC). Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
7) Botey Puig, A; Coca Payeras, A; de la Sierra Iserte,A; González Juanatey,J.R.; Mazón Ramos,
P.Hipertensión arterial y cardiopatía hipertensiva. Medicina Interna. Farreras.16ª edición.
8) Velázquez,R.; Bilbaíno Guillén,C.Urgencias hipertensivas.Manual de urgencias 2010; 15:147-153.
9) Martínez,L.; García,A.; Martínez-Berganza,A; Rivas, M.Urgencias y emergencias hipertensivas.Manual
deUrgencias.2010;4.17 : 169-172.
10) Hipertensión Arterial.Algoritmos clínicos para la consulta de atención primaria. Respuestas en el
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11) Maceira Cruz,B. Hipertensión. Hipertensión arterial esencial. Nefrología al día.2010, 14: 245-272.