Este documento presenta las pautas para el manejo de pacientes con diabetes. Incluye la evaluación del paciente diabético, el control glucémico a través del monitoreo de glucosa y hemoglobina glucosilada, el abordaje farmacológico no insulínico e insulínico, la prevención de diabetes tipo 2, el manejo nutricional y de actividad física, el abordaje psicosocial, el tratamiento de la hipoglucemia y el manejo quirúrgico a través de la cirugía bariátrica.

1. Hospital Civil de Guadalajara
“Dr. Juan I. Menchaca”
Unidad de Rehabilitación Cardíaca
Diabetes: Manejo
MPSS Ivan Alatorre

2. Temario
1. Evaluación del paciente diabético.
2. Control glucémico.
1. Auto-monitoreo de la glucosa sanguínea.
2. Hemoglobina glucosilada (HbA1c).
3. Abordaje farmacológico.
1. No Insulínico.
2. Insulínico.
4. Prevención de la DM2 (prediabetes).
5. Manejo de la Hiperglucemia posprandial
6. Manejo nutricional.
7. Actividad física.
8. Abordaje psicosocial.
9. Hipoglucemia.
10. Manejo quirúrgico: Cirugia Bariátrica.
11. Inmunizaciones.
12. Conclusiones.

3. Evaluación del paciente diabético

4. Evaluación del paciente diabético
Se debe realizar una evaluación médica completa, que
completa:
 Clasificar la diabetes.
 Complicaciones.
 Conocer tratamiento previo.
 Control de los factores de riesgo.
 Formular un plan de manejo.
 Base para manejo continuo.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

5. Interrogatorio
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

6. Exploración Física y exámenes de laboratorio
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

7. Interconsultas
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

8. Control glucémico
Auto-monitoreo de la glucosa sanguínea
Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

9. Control glucémico
Ayuda a determinar la efectividad del plan en el control de la glucemia.
Incluye:
 Auto-monitoreo de la glucosa sanguínea.
 HbA1c
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

10. Auto-monitoreo de la glucosa sanguínea.
Común en pacientes bajo insulinoterapia fraccionada.
Ventajas:
 Determina efectividad de tratamiento.
 Previene hipoglucemias.
 Favorece el ajuste del tratamiento, dieta o ejercicio.
Utilidad no definida en DM2 bajo insulina basal.

11. Momentos a realizar la determinación
Algunos tiempos de chequeo son:
Preprandial Posprandial.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80
A la hora de dormir.
Previo al ejercicio.
Monitoreo de las hipoglucemias. Sospecha de hipoglucemia.
Antes de tareas criticas como manejar.

12. Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
La medición a 3 meses proporciona
metas alcanzas y mantenidas.
Mediciones:
 2 veces al año (cada 6 meses): Ante
pacientes con metas o en control
glucémico.
 4 veces al año (cada 3 meses): Ante
pacientes que no cumplen las metas
o ante cambio de terapia.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

13. Abordaje farmacológico
No Insulínico
Insulínico

14. Abordaje farmacológico
El manejo esta orientado a aliviar los síntomas, mejorar la
calidad de vida y prevenir complicaciones agudas y
crónicas.
Actúan en alguna de las alteraciones metabólicas en la
DM2:
 Disfunción células b pancreáticas.
 Resistencia a la insulina.
 Producción hepática de glucosa.
Santa Cruz, N., Zacarias Castillo, R., Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2002;5(1-
2):33-41

15. Fármacos no insulínicos
Grupo Mecanismo Fármacos Administración
Biguanidas
Inhibe producción
hepática de glucosa,
aumenta sensibilidad a
glucosa
Metformina
Fenformina
Via oral
Sulfonilureas
Secretagogos de
insulina, disminuye RI
Glibenclamida,
glimepirida, glipizida
Via oral
Meglitinidas
Secretagogo de
insulina,
Repaglinida, Nateglinida Via oral
Tiazolidinendionas
Aumenta la sensibilidad
a la insulina
Pioglitazona,
rosiglitazona
Via oral
Inhibidores de la DPP-4
(incretinas)
Aumenta secreción
insulina, disminuye
glucagon
Sitagliptina, vidagliptina,
saxagliptina
Via oral
Agonistas GLP-1 Efecto Incretina Exenatide Subcutánea
Inhibidores
a-glucosidasa
Inhibe absorción
intestinal de glucosa
Acarbosa, miglitol Via oral (preprandial)
Con información
de:
Santa Cruz, N.,
Zacarias Castillo,
R., Rev Hosp Gral
Dr. M Gea
González 2002;5(1-
2):33-41

16. Manejo de la
hiperglucemia
Abordaje terapéutico de
acuerdo al sitio de acción.
Stumvoll, M., et al Lancet 2005; 365: 1333–46

17. Terapia
medicamentosa
en la DM2.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

18. Metformina
La metformina, si no esta contraindicada, es el fármaco inicial preferido
para la DM2.
Ventajas:
 Seguro.
 Barato.
 Promueve la pérdida de peso.
 Poco riesgo de hipoglucemia.
 Pocos efectos adversos.

19. Mecanismo de acción de la metformina
Inhibición de la
producción hepática
de glucosa.
Inhibe la enzima
Glicerofosfato
Deshidrogenasa
mitocondrial (mGPD).
Disminuye sustratos
para
gluconeogénesis.
Ferrannini, E., N Engl J Med 2014 371;16: 1547-58

20. Insulina en DM
Intenta suplementar demandas del
cuerpo.
Actualmente obtenida por técnicas de
ADN recombinante.
Puede indicarse como:
 Insulina basal (independiente de las
comidas).
 Insulina preprandial (con las comidas).

21. ¿Cuándo iniciar terapia con insulina?
Esta indicada cuando no se alcanzan metas terapéuticas, evidenciado
por las siguientes situaciones:
 Falla a 2-3 hipoglucemiantes orales.
 Hiperglucemia severa (glucosa en ayunas >250 mg/dL).
 Niveles de HbA1c >10%, y/o
 Síntomas de hiperglucemia.
Puede indicarse sola o con hipoglucemiantes orales.

22. Tipos de insulinas
Usualmente en
presentación de 100
UI/ml.
Efectos adversos:
 Aumento de peso.
 Hipoglucemia.
NO usar con
Sulfonilureas o
tiazolidinedionas.

23. ¿Cómo inicio insulina a mi paciente?

25. Sitios de aplicación de la insulina
Administración subcutánea (SC).
Sitios comunes: brazos, abdomen, muslos y
nalgas.
Se sugiere usar una técnica rotatoria.
Administración en grasa y no en musculo
(absorción mas rápida y riesgo de
hipoglucemias).
Frid, A. et al Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18

26. Factores que alteran el apego
Existen muchas barreras para el tratamiento con insulina:
 Comprensión del régimen.
 Percepción de los beneficios.
 Efectos adversos.
 Costos (insulina, jeringas, tiras reactivas).
 Complejidad del régimen.
 Estabilidad emocional.

27. Antecedentes del uso de insulina
Existen antecedentes de 1922 que
documentaban el uso de insulina para
el tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 1.
Utilizaban insulina bovina purificada.
Unión entre ciencia básica con
aplicación clínica.
Antes Después
Polonsky, K. (2012) N Engl J Med;367:1332-40.

28. Hitos en el manejo de la DM
Polonsky, K. (2012) N Engl J Med;367:1332-40.

29. Hitos en el manejo de la DM.
Polonsky, K. (2012) N Engl J Med;367:1332-40.

30. Hitos en el manejo de la DM
Polonsky, K. (2012) N Engl J Med;367:1332-40.

31. Prevención de la DM2

32. Prevención de la DM2
Pacientes con IGT, IFG o HbA1c 5.7 – 6.4% (prediabetes).
Se recomienda pérdida de peso (7% de peso corporal) y actividad física
aeróbica (150 min/semana).
La metformina se recomienda ante prediabetes mas:
 IMC >35 kg/m2.
 Menores de 60 años.
 Mujeres con DMG.
Monitoreo anual para vigilar el desarrollo de la diabetes.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

33. Ensayos clínicos sobre la prevención de la DM
Stumvoll, M., et al Lancet 2005; 365: 1333–46

34. Manejo de la hiperglucemia posprandial

35. Hiperglucemia posprandial
Hiperglucemia posprandial es glucemia >140 mg/dL a las 2 hrs de ingerir
alimentos.
La hiperglucemia posprandial es un evento temprano en la DM2.
El manejo de la hiperglucemia posprandial reduce la enfermedad
cardiovascular.
El control glucémico óptimo involucra tratar el nivel de glucosa en ayunas
como la hiperglucemia posprandial.

36. Tratamientos de la Hiperglucemia posprandial
1. Dietas con baja carga
glucémica.
2. Agentes farmacológicos:
 Inhibidores de la a-glucosidasa.
 Inhibidores de la DPP-4.
 Glinidas.
 Análogos del GLP-1.
 Insulinas.
Objetivos del control
glucémico:
Medición a las 2 hrs.
Valores de glucosa <140
mg/dL.

37. Manejo nutricional

38. Manejo Nutricional
TODOS los pacientes diabéticos deben recibir manejo nutricional.
Se debe favorecer una pérdida de peso (7% del peso corporal).
No hay una distribución ideal de macronutrientes (debe ser
individualizada).
Se debe tener en cuenta los patrones de consumo de cada
paciente.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

39. Generalidades del manejo nutricional
Carbohidratos.
Preferir los de origen vegetal,
frutas, cereales, leguminosas y
productos lácteos.
Favorecer los carbohidratos de
carga glucémica alta.
Incluir al menos una porción de
fibra y una de granos enteros.
Evitar el consumo de bebidas
azucaradas.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80
Grasas.
Falta de evidencia de distribución de
grasa ideal.
La dieta Mediterránea favorece el control
glucémico y los factores de riesgo
cardiovascular.
Mismas recomendaciones de grasas
saturadas, trans y colesterol que para la
población general.

40. Generalidades del manejo nutricional (cont.)
Suplementos.
No hay evidencia sobre el beneficio
en el uso de suplementos
vitamínicos, minerales,
antioxidantes, herbales u otros en la
DM2.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80
Alcohol.
Moderar su consumo (2
tragos al dia para
hombres y 1 trago para
mujeres).
Sodio.
Consumo <2,300 mg de sodio al dia.

41. Actividad física

42. Actividad física
Se debe realizar ejercicio físico con las siguientes características:
 Ejercicio aeróbico.
 Al menos 150/min a la semana.
 Intensidad moderada (50-70% de la FC Máxima).
 Divido en al menos 3 días a la semana.
 Sin dejar 2 días consecutivos de ejercicio.
Se debe favorecer el ejercicio de resistencia al menos 2 veces por
semana.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

43. Situaciones especiales
Hiperglucemia.
Evitar ejercicio (sobre todo en presencia de cetosis).
Hipoglucemia.
Suplementar con alimentación si glucosa <100 mg/dL.
Retinopatia.
Evitar ejercicio en RD-no proliferativa severa o RD proliferativa.
Neuropatia periférica.
Evitar ejercicio de impacto ante lesiones pedias.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

44. Abordaje Psicosocial

45. Abordaje psicosocial
Es necesario incluir valoración psicosocial en el paciente diabético.
Puntos a abordar:
 Actitud hacia la enfermedad.
 Expectativas sobre el manejo y resultados.
 Estado de ánimo.
 Calidad de vida relacionado a la DM.
 Recursos (financieros, sociales y emocionales).
 Antecedentes psiquiátricos.
Evaluar y buscar estrés, ansiedad y trastornos alimenticios.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

46. Hipoglucemia

47. Hipoglucemia
El manejo será con glucosa (15-20 gr).
Repetir si la glucometría a los 15 minutos sigue siendo baja.
Ante hipoglucemia asintomática o 2 o mas episodios de hipoglucemia
severa debe reevaluarse el manejo.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

48. Manejo quirúrgico
Cirugía Bariátrica

49. Cirugía Bariátrica
Para pacientes con las siguientes características:
 Diabetes tipo 2.
 IMC 35 kg/m2.
 Difícil control con farmacoterapia y cambio en el estilo de vida.
Normalización de la glicemia en 40-95% de los pacientes con DM2.
Los procedimientos de bypass intestinal tienen efectos en la glucemia
independientes de la reducción de peso, involucrando el eje de las
incretinas.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

50. Inmunizaciones

51. Inmunizaciones
Influenza.
A todos los pacientes diabéticos mayores de 6 meses.
Pneumococo.
A todos los pacientes mayores de 2 años.
Revacunación: Paciente DM2 >65 años con inmunizados >5 años, Sx
nefrótico, ERC, Inmunosuprimidos.
Hepatitis B.
Adultos no vacunados con DM2 19-59 años.
Valorar: si >60 años.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

52. Conclusiones

53. Conclusiones
La DM2 va mas allá de una hiperglucemia sostenida con daño a órgano
blanco, involucra áreas de asistencia mas allá de la enfermedad
cronicodegenerativa que representa.
El manejo multidisciplinario en la DM2 es piedra angular en su control.
El abordaje basado en el paciente podría ofrecer mejores y mas altas
tasas de apego en el control de la DM2.

54. Bibliografía
 American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes—2014. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80.
 Stumvoll, M., et al (2005) Type 2 diabetes: principles of pathogenesis
and therapy, Lancet; 365: 1333–46
 Polonsky, K. (2012) The Past 200 Years in Diabetes. N Engl J Med;
367:1332-40.
 Santa Cruz, N., Zacarias Castillo, R., (2002) Tratamiento farmacológico
para la diabetes mellitus, Rev Hosp Gral Dr. M Gea González;5(1-
2):33-41
 Ferrannini, E., (2014) The Target of Metformin in Type 2 Diabetes. N
Engl J Med 371;16: 1547-58
 Frid, A. et al (2010). New injection recommendations for patients with
diabetes, Diabetes & Metabolism: 36; S3-S18