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Actualización en Factores
de Riesgo Cardiovascular
Sesión de Área Sur.
Centro de Salud El Greco
11 Marzo de 2014
INTRODUCCIÓN
-ECV primera causa muerte prematura y discapacidad ajustada a años
de vida en Europa
-En la Unión Europea, el coste económico de la ECV representa un
gasto anual de unos 192.000 millones de euros en costes sanitarios
directos e indirectos.
-Las causas de la ECV son multifactoriales.
-Factores relacionados:
- HTA.
- DM tipo 2.
- Dislipemias.
- Estilo de vida/hábitos alimentarios.
- Consumo de tabaco.
Síndrome metabólico
Casandra Cantera López MIR3
¿DE QUÉ HABLAMOS?
• Combinación de FRCV que se asocian a
estados proinflamatorios y protrombóticos.
• Aumentan el desarrollo de:
– Diabetes Mellitus.
– Enfermedad Cardiovascular.
1. Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, Gemelli F, Marchesi S, Porcellati E, et al. Prognostic value of the metabolic syndrome in essential
hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1817-22.
2. León M, Eva M. Andrés E , Alberto Cordero A , Pascual I , Cristina Vispe C, et al. Relación entre el síndrome metabólico y la
mortalidad por cardiopatía isquémica en España. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1469-72
Síndrome metabólico
¿CUÁL ES SU PREVALENCIA?
• NHANES III, prevalencia global de SM fue
del 24% aumentando de forma paralela
con la edad llegando a superar el 40% en
los mayores de 60 años.
• En España multitud de estudios.
Síndrome metabólico
¿CÓMO REALIZAMOS EL DIAGNÓSTICO?
CLASIFICACIÓN FID 2005.
• Obesidad central (PA >94cm en hombres
y >88cm en mujeres)
• TG > 150mg/dl
• HDL (< 40mg/dl en mujeres y < 50mg/dl
en varones)
Síndrome metabólico
• Aumento presión arterial: PA sistólica >
130mmHg y PA diastólica > 85mmHg o
tratamiento de hipertensión previamente
diagnósticada.
• Alteración de la glucemia en ayunas (> o
= 100mg/dl) o DM tipo 2 previamente
diagnósticada.
Síndrome metabólico
OTROS DATOS DE INTERÉS
• Prevalencia en DM hasta 77%
• Aumento de la morbimortalidad asociada.
• Últimos estudios evidencia se centra en la
relación DM con perímetro abdominal
• NHANES III han demostrado que el SM se
asocia independientemente con los
accidentes cerebrovasculares, la
microalbuminuria o la insuficiencia renal
• Estudio SIMETAP.
Síndrome metabólico
CONTROVERSIA
• Riesgo DM asociado a Hb glicada y no a
otros factores SM (1)
• Diferencia en los puntos de corte de las
variables (2)
• Heterogeneidad de la población.
1. Lourdes Cañón L, Díaz N, Calvo JI, Cruces E; Nieto T, Buitrago F. Incidencia de enfermedad cardiovascular y validez de las tablas
de riesgo coronario en pacientes diabéticos con síndrome metabólico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):529-3
2. Arjona-Villicaña ND, Gómez-Díaz RA, Aguilar-Salinas CA. Controversias en el diagnóstico del síndrome metabólico en
poblaciones pediátricas. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008; Vol. 65:488-50
3. AYY Cheng, LA Leiter. Metabolic syndrome under fire: Weighing in on the truth. Can J Cardiol 2006;22(5):379-382
Síndrome metabólico
Novedades en HTA
Nueva Guía 2014 basada en la evidencia para el manejo de HTA en adultos por
JNC 8 (Eighth Joint National Committee)
• Gema Benito Ramos MIR3
Novedades en
HTAOBJETIVOS EN HTA
Población general ≥ 60 años:
Objetivo: TA < 150/90 ( A)
Iniciar tratamiento con: TA ≥ 150/90
Si con el tratamiento farmacológico se alcanza TAS <140, pero se tolera bien sin
efectos secundarios ni afectación en la calidad de vida, no se necesita ajustar el
tratamiento ( E)
Población general < 60 años:
Objetivo: TAD < 90 (A 30-59 años. E 18-29 años)
TAS < 140 (E)
Iniciar tratamiento con: TAD ≥ 90
TAS ≥ 140
Insuficiencia Renal Crónica ≥ 18 años:
Objetivo: TA < 140/90 (E)
Iniciar tratamiento con: TA ≥ 140/90
En <70 años con FG <60ml/min o Albuminuria >30 mg.
Diabetes ≥ 18 años:
Objetivo: TA < 140/90 (E)
Iniciar tratamiento con: TA ≥ 140/90
Novedades en
HTAFÁRMACOS EN HTA
Población general (incluido DM)
El tratamiento inicial debe incluir diuréticos tipo Tiazidas (Clortalidona,
Indapamida), Calcioantagonistas, IECAS, o ARA 2 (B)
A menudo se requiere más de un fármaco para lograr el control de TA,
en este caso, también se recomienda añadir uno de los fármacos de
primera elección.
Raza negra (incluido DM)
El tratamiento inicial debe incluir diuréticos tipo Tiazidas (Clortalidona,
Indapamida) o Calcioantagonistas (B, C en DM)
Enfermedad renal crónica
El tratamiento debe incluir un IECA o ARA 2, independientemente de la
raza o de DM (B)
En raza negra con ERC sin proteinuria, también puede usarse diurético
Tiazida de inicio.
En mayores de 75 años, sin evidencia.
Monitorizar niveles de Cr y K.
Novedades en
HTA
Novedades en
HTACLAVES EN EL MANEJO DEL
TRATAMIENTO
 El objetivo principal en HTA es conseguir y mantener el objetivo de TA.
 Si no se alcanza el objetivo de TA después de un mes de tratamiento,
aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir otro de los de primera
elección (Tiazidas, IECA, ARA, Calcioantagonista). Mejor añadir otro
fármaco en el caso de que la TA inicial sea >160/100.
 Si no se alcanza el objetivo de TA con dos fármacos, añadir un tercero
de la lista de los de primera elección. No dar juntos IECA y ARA.
 Si no se maneja TA con los fármacos de primera elección por
contraindicaciones o por necesidad de usar más de tres fármacos,
usar antihipertensivos de segunda elección (alfabloqueantes,
betabloqueantes)
 Mismas recomendaciones en estilo de vida respecto a guías previas.
Novedades en
HTACOMPARACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS
Novedades en
HTA
Novedades en
HTACONCLUSIÓN
Las guías clínicas nos dan recomendaciones basadas en la
evidencia sobre el manejo de HTA y deberían ayudarnos en
el manejo clínico de la mayoría de nuestros pacientes, sin
embargo, las guías no sustituyen el buen juicio clínico y la
decisión clínica final debe incorporar las características y
circunstancias individuales de cada paciente.
Novedades en
Diabetes Mellitus
Raquel Ramos MIR3
PREDIABETES
• GBA/IFG: 100-125 mg/dl.
• Intolerancia glucosa/IGT: 140-199 mg/dl tras
SOG con 75 gr glucosa.
• HbA1c 5.7-6.4%
DIABETES
MELLITUS
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Novedades en
DM
¿QUÉ PACIENTES?
• IMC ≥ 25 + FRCV:
- Vida sedentaria.
- A.Familiares con DM de
1º grado.
- Diabetes gestacional o
RN ≥ 4000gr.
- HTA.
- Hª Enfermedad
cardiovascular.
- Sd. Ovario Poliquístico.
- Otros: raza, clínica de IG.
• IMC ≥ 25 sin FRCV >
45 años.
¿Cuando?
Al menos cada
3 años.
Novedades en
DM
RECOMENDACIONES
• Programas de cambio de estilo de vida
• 7% de pérdida de peso.
• Actividad física moderada: caminar 150
min/semana.
• Apoyo y seguimiento anual.
• Metformina: < 60 años o Diabetes gestacional
o IMC >35.
• Control de otros FRCV.
Novedades en
DM
DIABETES MELLITUS
• HbA1C ≥ 6.5%
• GPB ≥126 mg/dl
• GP ≥200 mg/dl tras SOG 75mg.
• Síntomas + GP ≥ 200 mg/dl.
Novedades en
DM
CORRECTO CONTROL: HbA1c
- 2 veces al año.
-A los 3 meses tras cambios de tto.
 <6.5% DM corta evolución, larga esperanza
de vida, sin ECV.
 <8% Hª hipoglucemias, corta esperanza de
vida, enfermedad microvasculares y
macrovasculares complicada, comorbilidad,
DM larga evolución
Novedades en
DM
CORRECTO CONTROL: HbA1c
- 2 veces al año.
-A los 3 meses tras cambios de tto.
 <6.5% DM corta evolución, larga esperanza
de vida, sin ECV.
 <8% Hª hipoglucemias, corta esperanza de
vida, enfermedad microvasculares y
macrovasculares complicada, comorbilidad,
DM larga evolución
HbA1c < 7% ha demostrado reducir:
- complicaciones microvaculares
- enfermedad macrovascular
Novedades en
DM
CORRECTO CONTROL
• GP preprandia: 70-130 mg/dl.
• GP posprandial: < 180 mg/dl.
• FRCV:
o TA < 140/80 mmHg
o LDLc < 100 mg/dl.
o Obesidad
o Taquismo.
Novedades en
DM
CORRECTO CONTROL:
• Examen físico:
Peso, altura, IMC.
 TA.
Fondo de ojo.
Palpación tiroidea.
Examinación piel (acantosis nigricans, control
puntos de inyección de insulina).
Examen pies: inspección, pulso pedio y tibial
posterior, ROT patelar y Aquíleo, sensibilidad
proprioceptiva, vibración y monofilamento.
Novedades en
DM
CORRECTO CONTROL:
• Examen de laboratorio:
HbA1c.
Perfil lipídico: LDLc, HDLc, Triglicéridos.
Función hepática.
Función renal: creatinina y GRF.
Excreción urinaria de albúmina y
Albúmina/creatinina.
TSH si DM tipo 1, dislipemia o mujeres > 50 años.
Novedades en
DM
Estilo de vida
saludable
Noelia Cenamor Largo EIR 2 y María Teresa Abad Gellego EIR 2
ORIENTADOS A:
• Estratificación del riesgo:
MUY ALTO/ALTO/MODERADO/BAJO
• VALORACIÓN INDIVIDUALIZADA DE LOS FRCV
(Plan de Cuidados).
• PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
DESDE ENFOQUE HOLISTICO.
AUTOCUIDADOS
SCORE
Estilo de vida
saludable
OBJETIVOS
GENERALES
• Promoción de
estilos de vida
saludable.
• Detección precoz
FRCV.
• Disminuir
morbimortalidad.
• Reducir reincidencia
de eventos clínicos.
• Implicar al paciente
en su proceso de
salud.
ESPECIFICOS FRCV
• Mantener bajo riesgo o reducir si
es alto.
• PERFIL DE PERSONA SANA
• Control riguroso del paciente de
muy alto/alto riesgo (ECV
establecido/ DM).
No fumar.
Alimentación saludable.
Actividad física moderada
adaptada.
IMC <25. P CINTURA <80M y<100
H.
PA <140/90.
Ch total<200 mg/dL.
cLDL <130 mg/dL.
Glucosa <110mg/dL
Guía de abordaje enfermero. Cuidados cardiovasculares integrales en atención primaria. SEMAP. REccAP
Estilo de vida
saludable
INTERVENCIONES
SOBRE HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
ALIMENTACIÓN
INADECUADA
SEDENTARISM
O
SOBREPESO Y
OBESIDAD
TABAQUISM
O
HTA
DIABETES
MELLITUS
DISLIPEMIAS
ESTRÉS
Educación en
nutrición
saludable.
Actividad
física
adaptada.
Seguimiento
control de peso
Terapias cognitivo-
conductual en factores
psicosociales
Programas de
seguimiento de
enfermedades
crónicas.
CARTERA DE
SERVICIOS
Estilo de vida
saludable
PAPEL DE LA ENFERMERA COMUNITARIA EN LA
PREVENION CARDIOVASCULAR
• PLAN DE CUIDADOS como herramienta del
PAE: atención individualizada y holística.
• Efectividad demostrada de PROGRAMAS DE
PREVENCION MULTIDISCIPLINAR coordinados
por enfermería. (estudio EUROACTION).
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012)
Estilo de vida
saludable
NOVEDADES EN ABORDAJE
http://www.reccap.org
CONSULTA DE
CUIDADOS
CARDIOVASCULARES
INTEGRALES
Estilo de vida
saludable
Novedades en el
manejo de la
dislipemia
Laura Rodríguez Benito MIR 3 MFyC
Dislipemia
-¿ Qué es Hipercolesterolemia?:
Límite: CT sérico entre 200 y 249mg/dl
Definida: CT ≥ 250 mg/dl.
- Importancia: FRCV más prevalente y afecta al 50% de la población española,
sin embargo es el menos conocido (50%) y el menos tratado (41,7%).
¿En quién despistamos dislipemias? (PAPPS)
Varones <35años y mujeres<45años
Cada 5-6 años hasta los 75 años.
En >75años no antes determinado.
¿Con qué tratamos?
Dislipemia
Estilos de vida saludable
¿Cuándo empezamos a tratar?
. Riesgo cardiovascular.
ALTO:
- Enfermedad coronaria establecida
- Dislipemia y diabetes tipo 1.
- Dislipemia y diabetes tipo 2 con algún FRCV mayor o lesión de órgano diana
- Dislipemia e hiperlipemia grave
- Dislipemia en >50 años con enfermedad renal crónica estadios 3b a 5.
RESTO: Cálculo según tablas SCORE y REGICOR.
Dislipemia
Dislipemia
¿Cuándo empezamos a tratar?
En personas mayores con el colesterol elevado y sin otro FRCV, NO está
recomendado el uso de estatinas salvo indicaciones específicas.
- El tratamiento farmacológico se iniciará a la dosis necesaria para conseguir una
reducción porcentual del 30% de LDL-c sin la necesidad de alcanzar valores
concretos u objetivos determinados.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Alto RCV (SCORE >5%, o REGICOR >15%)
Moderado RCV: Individualizar.
PREVENCIÓN PRIMARIA CON enfermedad vascular
Arteriopatía periférica e Insuficiencia cardíaca: NO
Enfermedad renal crónica (iniciar tto si alto RCV)
- ERC estadio 3b a 5 sin antecedentes de IM o revascularización coronaria: simvastatina y ezetimiba a dosis
fijas (20/10) redujo el riesgo de eventos CV.
- Diálisis o con trasplante renal : NO
Si el paciente ya recibía tratamiento antes de entrar en diálisis no se aconseja su suspensión.
Dislipemia
-En general: Control de FRCV y CT<175 mg/dl o LDL colesterol de 100 mg/dl.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Síndrome coronario agudo: Se recomienda tratamiento con dosis altas de estatinas durante el 1er
año tras el
evento. Después es Enf. Coronaria establecida.
Ictus isquémico no cardioembólico: se recomienda atorvastatina de 80 mg en pacientes con LDL>100mg.
- No fibratos
- No estatinas en >80años ni con cifras menores de LDL.
Enf. Coronaria establecida: Dosis est´´andar de estatinas (Simvast 20mg /Atorvastatina 10mg)
Dislipemia
INICIO TRATAMIENTO
- Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida:
ALTA I. (si su edad es <75 años); MODERADA I.(si >75 años).
- cLDL ≥190 mg/dL: ALTA I.
- Diabéticos de entre 40-75 años y cLDL entre 70-189 mg/dL,
sin ASCV : MODERADA I. (Puede ALTA I. si RCV a 10 años
es ≥7,5%).
- Sin ASCV ni diabéticos con cLDL entre 70-189 mg/dL y RCV
a 10 años ≥7,5%: MODERADO I.
Dislipemia
TIPOS DE TRATAMIENTO
- Alta intensidad: atorvastatina (40-80 mg) o
rosuvastatina (20-40 mg).
- Intensidad moderada : atorvastatina (10-20 mg)
rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg)
pravastatina (40-80 mg) y otros.
Se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a
las estatinas.
¡¡NO necesidad de ajustarse a cifras de LDL!!
Sólo sirven para adherencia tto.
¿En qué se basan nuevas guías (razones)?
1. No hay sustento científico de correlación entre LDL y riesgo CV.
2. No se ha estudiado la “seguridad” en el tratamiento con objetivos LDL.
3. Tailored treatment is better than target-based.
Dislipemia
Baseline 5-Year
CV Risk
Absolute CV Risk
Reduction for 5 Years
Net Benefit If Treated for 5 Years
With 40 mg Simvastatin (NNT to
Prevent 1 CV Event)
A. Do Those Without Other CV Risk Factors
Benefit Considerably From Statin Treatment
Just Because Their LDL Is High?†
    Male, Age 55 Years, Nonsmoker,
SBP=120, HDL=55, CRP=5, No Family History
        LDL=90 mg/dL ∼2% 8 in 1000 125
        LDL=145 mg/dL ∼2.5% 10 in 1000 100
        LDL=190 mg/dL ∼3% 12 in 1000 83
B. Do Those With Many CV Risk Factors Get
Much Less Benefit From Statin Treatment Just
Because Their LDL Is Naturally Low?†
    Male, Age 55 Years, Smoker,
SBP=140, HDL=25, CRP=5, Positive Family
History
        LDL=190 mg/dL ∼13% 52 in 1000 19
        LDL=145 mg/dL ∼11% 44 in 1000 23
        LDL=90 mg/dL ∼8% 32 in 1000 31
Why Focusing on an LDL Targets Leads to Poor Identification of
Which Patients Benefit From Statin Therapy*
Dislipemia
PODCAST:
http://www.bmj.com/podcast/2013/10/25/statins-benefits-and-harms-low-risk-
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Actualización en factores de riesgo cardiovascular

  • 1. Actualización en Factores de Riesgo Cardiovascular Sesión de Área Sur. Centro de Salud El Greco 11 Marzo de 2014
  • 2. INTRODUCCIÓN -ECV primera causa muerte prematura y discapacidad ajustada a años de vida en Europa -En la Unión Europea, el coste económico de la ECV representa un gasto anual de unos 192.000 millones de euros en costes sanitarios directos e indirectos. -Las causas de la ECV son multifactoriales. -Factores relacionados: - HTA. - DM tipo 2. - Dislipemias. - Estilo de vida/hábitos alimentarios. - Consumo de tabaco.
  • 4. ¿DE QUÉ HABLAMOS? • Combinación de FRCV que se asocian a estados proinflamatorios y protrombóticos. • Aumentan el desarrollo de: – Diabetes Mellitus. – Enfermedad Cardiovascular. 1. Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, Gemelli F, Marchesi S, Porcellati E, et al. Prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1817-22. 2. León M, Eva M. Andrés E , Alberto Cordero A , Pascual I , Cristina Vispe C, et al. Relación entre el síndrome metabólico y la mortalidad por cardiopatía isquémica en España. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1469-72 Síndrome metabólico
  • 5.
  • 6. ¿CUÁL ES SU PREVALENCIA? • NHANES III, prevalencia global de SM fue del 24% aumentando de forma paralela con la edad llegando a superar el 40% en los mayores de 60 años. • En España multitud de estudios. Síndrome metabólico
  • 7. ¿CÓMO REALIZAMOS EL DIAGNÓSTICO? CLASIFICACIÓN FID 2005. • Obesidad central (PA >94cm en hombres y >88cm en mujeres) • TG > 150mg/dl • HDL (< 40mg/dl en mujeres y < 50mg/dl en varones) Síndrome metabólico
  • 8. • Aumento presión arterial: PA sistólica > 130mmHg y PA diastólica > 85mmHg o tratamiento de hipertensión previamente diagnósticada. • Alteración de la glucemia en ayunas (> o = 100mg/dl) o DM tipo 2 previamente diagnósticada. Síndrome metabólico
  • 9. OTROS DATOS DE INTERÉS • Prevalencia en DM hasta 77% • Aumento de la morbimortalidad asociada. • Últimos estudios evidencia se centra en la relación DM con perímetro abdominal • NHANES III han demostrado que el SM se asocia independientemente con los accidentes cerebrovasculares, la microalbuminuria o la insuficiencia renal • Estudio SIMETAP. Síndrome metabólico
  • 10. CONTROVERSIA • Riesgo DM asociado a Hb glicada y no a otros factores SM (1) • Diferencia en los puntos de corte de las variables (2) • Heterogeneidad de la población. 1. Lourdes Cañón L, Díaz N, Calvo JI, Cruces E; Nieto T, Buitrago F. Incidencia de enfermedad cardiovascular y validez de las tablas de riesgo coronario en pacientes diabéticos con síndrome metabólico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):529-3 2. Arjona-Villicaña ND, Gómez-Díaz RA, Aguilar-Salinas CA. Controversias en el diagnóstico del síndrome metabólico en poblaciones pediátricas. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008; Vol. 65:488-50 3. AYY Cheng, LA Leiter. Metabolic syndrome under fire: Weighing in on the truth. Can J Cardiol 2006;22(5):379-382 Síndrome metabólico
  • 11. Novedades en HTA Nueva Guía 2014 basada en la evidencia para el manejo de HTA en adultos por JNC 8 (Eighth Joint National Committee) • Gema Benito Ramos MIR3
  • 12. Novedades en HTAOBJETIVOS EN HTA Población general ≥ 60 años: Objetivo: TA < 150/90 ( A) Iniciar tratamiento con: TA ≥ 150/90 Si con el tratamiento farmacológico se alcanza TAS <140, pero se tolera bien sin efectos secundarios ni afectación en la calidad de vida, no se necesita ajustar el tratamiento ( E) Población general < 60 años: Objetivo: TAD < 90 (A 30-59 años. E 18-29 años) TAS < 140 (E) Iniciar tratamiento con: TAD ≥ 90 TAS ≥ 140 Insuficiencia Renal Crónica ≥ 18 años: Objetivo: TA < 140/90 (E) Iniciar tratamiento con: TA ≥ 140/90 En <70 años con FG <60ml/min o Albuminuria >30 mg. Diabetes ≥ 18 años: Objetivo: TA < 140/90 (E) Iniciar tratamiento con: TA ≥ 140/90
  • 13. Novedades en HTAFÁRMACOS EN HTA Población general (incluido DM) El tratamiento inicial debe incluir diuréticos tipo Tiazidas (Clortalidona, Indapamida), Calcioantagonistas, IECAS, o ARA 2 (B) A menudo se requiere más de un fármaco para lograr el control de TA, en este caso, también se recomienda añadir uno de los fármacos de primera elección. Raza negra (incluido DM) El tratamiento inicial debe incluir diuréticos tipo Tiazidas (Clortalidona, Indapamida) o Calcioantagonistas (B, C en DM) Enfermedad renal crónica El tratamiento debe incluir un IECA o ARA 2, independientemente de la raza o de DM (B) En raza negra con ERC sin proteinuria, también puede usarse diurético Tiazida de inicio. En mayores de 75 años, sin evidencia. Monitorizar niveles de Cr y K.
  • 15. Novedades en HTACLAVES EN EL MANEJO DEL TRATAMIENTO  El objetivo principal en HTA es conseguir y mantener el objetivo de TA.  Si no se alcanza el objetivo de TA después de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir otro de los de primera elección (Tiazidas, IECA, ARA, Calcioantagonista). Mejor añadir otro fármaco en el caso de que la TA inicial sea >160/100.  Si no se alcanza el objetivo de TA con dos fármacos, añadir un tercero de la lista de los de primera elección. No dar juntos IECA y ARA.  Si no se maneja TA con los fármacos de primera elección por contraindicaciones o por necesidad de usar más de tres fármacos, usar antihipertensivos de segunda elección (alfabloqueantes, betabloqueantes)  Mismas recomendaciones en estilo de vida respecto a guías previas.
  • 18. Novedades en HTACONCLUSIÓN Las guías clínicas nos dan recomendaciones basadas en la evidencia sobre el manejo de HTA y deberían ayudarnos en el manejo clínico de la mayoría de nuestros pacientes, sin embargo, las guías no sustituyen el buen juicio clínico y la decisión clínica final debe incorporar las características y circunstancias individuales de cada paciente.
  • 20. PREDIABETES • GBA/IFG: 100-125 mg/dl. • Intolerancia glucosa/IGT: 140-199 mg/dl tras SOG con 75 gr glucosa. • HbA1c 5.7-6.4% DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Novedades en DM
  • 21. ¿QUÉ PACIENTES? • IMC ≥ 25 + FRCV: - Vida sedentaria. - A.Familiares con DM de 1º grado. - Diabetes gestacional o RN ≥ 4000gr. - HTA. - Hª Enfermedad cardiovascular. - Sd. Ovario Poliquístico. - Otros: raza, clínica de IG. • IMC ≥ 25 sin FRCV > 45 años. ¿Cuando? Al menos cada 3 años. Novedades en DM
  • 22. RECOMENDACIONES • Programas de cambio de estilo de vida • 7% de pérdida de peso. • Actividad física moderada: caminar 150 min/semana. • Apoyo y seguimiento anual. • Metformina: < 60 años o Diabetes gestacional o IMC >35. • Control de otros FRCV. Novedades en DM
  • 23. DIABETES MELLITUS • HbA1C ≥ 6.5% • GPB ≥126 mg/dl • GP ≥200 mg/dl tras SOG 75mg. • Síntomas + GP ≥ 200 mg/dl. Novedades en DM
  • 24. CORRECTO CONTROL: HbA1c - 2 veces al año. -A los 3 meses tras cambios de tto.  <6.5% DM corta evolución, larga esperanza de vida, sin ECV.  <8% Hª hipoglucemias, corta esperanza de vida, enfermedad microvasculares y macrovasculares complicada, comorbilidad, DM larga evolución Novedades en DM
  • 25. CORRECTO CONTROL: HbA1c - 2 veces al año. -A los 3 meses tras cambios de tto.  <6.5% DM corta evolución, larga esperanza de vida, sin ECV.  <8% Hª hipoglucemias, corta esperanza de vida, enfermedad microvasculares y macrovasculares complicada, comorbilidad, DM larga evolución HbA1c < 7% ha demostrado reducir: - complicaciones microvaculares - enfermedad macrovascular Novedades en DM
  • 26. CORRECTO CONTROL • GP preprandia: 70-130 mg/dl. • GP posprandial: < 180 mg/dl. • FRCV: o TA < 140/80 mmHg o LDLc < 100 mg/dl. o Obesidad o Taquismo. Novedades en DM
  • 27. CORRECTO CONTROL: • Examen físico: Peso, altura, IMC.  TA. Fondo de ojo. Palpación tiroidea. Examinación piel (acantosis nigricans, control puntos de inyección de insulina). Examen pies: inspección, pulso pedio y tibial posterior, ROT patelar y Aquíleo, sensibilidad proprioceptiva, vibración y monofilamento. Novedades en DM
  • 28. CORRECTO CONTROL: • Examen de laboratorio: HbA1c. Perfil lipídico: LDLc, HDLc, Triglicéridos. Función hepática. Función renal: creatinina y GRF. Excreción urinaria de albúmina y Albúmina/creatinina. TSH si DM tipo 1, dislipemia o mujeres > 50 años. Novedades en DM
  • 29. Estilo de vida saludable Noelia Cenamor Largo EIR 2 y María Teresa Abad Gellego EIR 2
  • 30. ORIENTADOS A: • Estratificación del riesgo: MUY ALTO/ALTO/MODERADO/BAJO • VALORACIÓN INDIVIDUALIZADA DE LOS FRCV (Plan de Cuidados). • PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DESDE ENFOQUE HOLISTICO. AUTOCUIDADOS SCORE Estilo de vida saludable
  • 31. OBJETIVOS GENERALES • Promoción de estilos de vida saludable. • Detección precoz FRCV. • Disminuir morbimortalidad. • Reducir reincidencia de eventos clínicos. • Implicar al paciente en su proceso de salud. ESPECIFICOS FRCV • Mantener bajo riesgo o reducir si es alto. • PERFIL DE PERSONA SANA • Control riguroso del paciente de muy alto/alto riesgo (ECV establecido/ DM). No fumar. Alimentación saludable. Actividad física moderada adaptada. IMC <25. P CINTURA <80M y<100 H. PA <140/90. Ch total<200 mg/dL. cLDL <130 mg/dL. Glucosa <110mg/dL Guía de abordaje enfermero. Cuidados cardiovasculares integrales en atención primaria. SEMAP. REccAP Estilo de vida saludable
  • 32. INTERVENCIONES SOBRE HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES ALIMENTACIÓN INADECUADA SEDENTARISM O SOBREPESO Y OBESIDAD TABAQUISM O HTA DIABETES MELLITUS DISLIPEMIAS ESTRÉS Educación en nutrición saludable. Actividad física adaptada. Seguimiento control de peso Terapias cognitivo- conductual en factores psicosociales Programas de seguimiento de enfermedades crónicas. CARTERA DE SERVICIOS Estilo de vida saludable
  • 33. PAPEL DE LA ENFERMERA COMUNITARIA EN LA PREVENION CARDIOVASCULAR • PLAN DE CUIDADOS como herramienta del PAE: atención individualizada y holística. • Efectividad demostrada de PROGRAMAS DE PREVENCION MULTIDISCIPLINAR coordinados por enfermería. (estudio EUROACTION). Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Estilo de vida saludable
  • 34. NOVEDADES EN ABORDAJE http://www.reccap.org CONSULTA DE CUIDADOS CARDIOVASCULARES INTEGRALES Estilo de vida saludable
  • 35. Novedades en el manejo de la dislipemia Laura Rodríguez Benito MIR 3 MFyC
  • 36. Dislipemia -¿ Qué es Hipercolesterolemia?: Límite: CT sérico entre 200 y 249mg/dl Definida: CT ≥ 250 mg/dl. - Importancia: FRCV más prevalente y afecta al 50% de la población española, sin embargo es el menos conocido (50%) y el menos tratado (41,7%). ¿En quién despistamos dislipemias? (PAPPS) Varones <35años y mujeres<45años Cada 5-6 años hasta los 75 años. En >75años no antes determinado.
  • 38. ¿Cuándo empezamos a tratar? . Riesgo cardiovascular. ALTO: - Enfermedad coronaria establecida - Dislipemia y diabetes tipo 1. - Dislipemia y diabetes tipo 2 con algún FRCV mayor o lesión de órgano diana - Dislipemia e hiperlipemia grave - Dislipemia en >50 años con enfermedad renal crónica estadios 3b a 5. RESTO: Cálculo según tablas SCORE y REGICOR. Dislipemia
  • 40. ¿Cuándo empezamos a tratar? En personas mayores con el colesterol elevado y sin otro FRCV, NO está recomendado el uso de estatinas salvo indicaciones específicas. - El tratamiento farmacológico se iniciará a la dosis necesaria para conseguir una reducción porcentual del 30% de LDL-c sin la necesidad de alcanzar valores concretos u objetivos determinados. PREVENCIÓN PRIMARIA Alto RCV (SCORE >5%, o REGICOR >15%) Moderado RCV: Individualizar. PREVENCIÓN PRIMARIA CON enfermedad vascular Arteriopatía periférica e Insuficiencia cardíaca: NO Enfermedad renal crónica (iniciar tto si alto RCV) - ERC estadio 3b a 5 sin antecedentes de IM o revascularización coronaria: simvastatina y ezetimiba a dosis fijas (20/10) redujo el riesgo de eventos CV. - Diálisis o con trasplante renal : NO Si el paciente ya recibía tratamiento antes de entrar en diálisis no se aconseja su suspensión. Dislipemia
  • 41. -En general: Control de FRCV y CT<175 mg/dl o LDL colesterol de 100 mg/dl. PREVENCIÓN SECUNDARIA Síndrome coronario agudo: Se recomienda tratamiento con dosis altas de estatinas durante el 1er año tras el evento. Después es Enf. Coronaria establecida. Ictus isquémico no cardioembólico: se recomienda atorvastatina de 80 mg en pacientes con LDL>100mg. - No fibratos - No estatinas en >80años ni con cifras menores de LDL. Enf. Coronaria establecida: Dosis est´´andar de estatinas (Simvast 20mg /Atorvastatina 10mg) Dislipemia
  • 42. INICIO TRATAMIENTO - Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: ALTA I. (si su edad es <75 años); MODERADA I.(si >75 años). - cLDL ≥190 mg/dL: ALTA I. - Diabéticos de entre 40-75 años y cLDL entre 70-189 mg/dL, sin ASCV : MODERADA I. (Puede ALTA I. si RCV a 10 años es ≥7,5%). - Sin ASCV ni diabéticos con cLDL entre 70-189 mg/dL y RCV a 10 años ≥7,5%: MODERADO I. Dislipemia TIPOS DE TRATAMIENTO - Alta intensidad: atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg). - Intensidad moderada : atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros. Se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas. ¡¡NO necesidad de ajustarse a cifras de LDL!! Sólo sirven para adherencia tto.
  • 43. ¿En qué se basan nuevas guías (razones)? 1. No hay sustento científico de correlación entre LDL y riesgo CV. 2. No se ha estudiado la “seguridad” en el tratamiento con objetivos LDL. 3. Tailored treatment is better than target-based. Dislipemia
  • 44. Baseline 5-Year CV Risk Absolute CV Risk Reduction for 5 Years Net Benefit If Treated for 5 Years With 40 mg Simvastatin (NNT to Prevent 1 CV Event) A. Do Those Without Other CV Risk Factors Benefit Considerably From Statin Treatment Just Because Their LDL Is High?†     Male, Age 55 Years, Nonsmoker, SBP=120, HDL=55, CRP=5, No Family History         LDL=90 mg/dL ∼2% 8 in 1000 125         LDL=145 mg/dL ∼2.5% 10 in 1000 100         LDL=190 mg/dL ∼3% 12 in 1000 83 B. Do Those With Many CV Risk Factors Get Much Less Benefit From Statin Treatment Just Because Their LDL Is Naturally Low?†     Male, Age 55 Years, Smoker, SBP=140, HDL=25, CRP=5, Positive Family History         LDL=190 mg/dL ∼13% 52 in 1000 19         LDL=145 mg/dL ∼11% 44 in 1000 23         LDL=90 mg/dL ∼8% 32 in 1000 31 Why Focusing on an LDL Targets Leads to Poor Identification of Which Patients Benefit From Statin Therapy* Dislipemia

Notas del editor

  1. El síndrome metabólico (también conocido como síndrome X ) ha sido descrito hace más de 80 años, aunque aun no se encuentra clara la patogenia del mismo, y durante años se han modificado los criterios diagnósticos, lo que como veremos posteriormente ha causado gran controversia. El diagnóstico de SM aumenta el desarrollo de Dmtipo2 (aumentado 5 VECES) y de ECV (se encuentra TRIPLICADO)
  2. Los resultados de prevalencia de SM más llamativos son los de la 3ª Encuesta Nacional de Salud Americana (NHANES III), estudio pionero en advertir de la alarmante prevalencia de esta entidad (22). La prevalencia global de SM fue del 24% aumentando de forma paralela con la edad llegando a superar el 40% en los mayores de 60 años. El Registro Nacional de SM (Registro MESYAS: Metabolic Syndrome in Active Subjects) fue promovido por la Sociedad Española de Cardiología (37). Se decidió incluir a sujetos laboralmente activos con una franja de edad con mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. En los 7.256 trabajadores incluidos inicialmente, la prevalencia global de SM fue del 10,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 9,6-10,8), la prevalencia ajustada por edad y sexo del 5,8% y era significativamente superior en varones (8,7%) que en mujeres (3,0%). Todos los componentes del SM eran más prevalentes en varones que en mujeres, excepto el criterio de valores bajos HDL. La prevalencia del SM aumentaba de forma paralela a la edad; siendo más prevalente en varones menores de 60 años. En mayo del 2005, el Registro MESYAS contaba ya con más de 19.000 trabajadores incluidos, presentando una prevalencia global del 12%
  3. Deben cumplirse 3 de los 5 elementos. Esto supone que la existencia de uno de los componentes obliga a la búsqueda sistemática de los otros, así como un manejo activo de los factores de riesgo. La actividad física y la reducción del peso corporal pueden reducir drásticamente el riesgo en estos pacientes.
  4. Esto supone que la existencia de uno de los componentes obliga a la búsqueda sistemática de los otros, así como un manejo activo de los factores de riesgo. La actividad física y la reducción del peso corporal pueden reducir drásticamente el riesgo en estos pacientes. Esto supone que la existencia de uno de los componentes obliga a la búsqueda sistemática de los otros, así como un manejo activo de los factores de riesgo. La actividad física y la reducción del peso corporal pueden reducir drásticamente el riesgo en estos pacientes.
  5. La prestigiosa revista JAMA (The Journal of the American Medical Association) ha publicado la nueva Guía 2014 basada en la evidencia para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos. Es un informe de los miembros de la Joint National Committee (JNC 8). Este informe tiene un enfoque riguroso y basado en la evidencia para recomendar umbrales de tratamiento, objetivos y medicamentos en el tratamiento de la hipertensión arterial en adultos. Strength of Recommendation A Strong Recommendation.There is high certainty based on evidence that the net benefita is substantial. B Moderate Recommendation. There is moderate certainty based on evidence that the net benefit is moderate to substantial or there is high certainty that the net benefit is moderate. C Weak Recommendation. There is at least moderate certainty based on evidence that there is a small net benefit. D Recommendation against. There is at least moderate certainty based on evidence that it has no net benefit or that risks/harms outweigh benefits. E Expert Opinion (“There is insufficient evidence or evidence is unclear or conflicting, but this is what the committee recommends.”) N. No Recommendation for or against (“There is insufficient evidence or evidence is unclear or conflicting.”). Net benefit is unclear. Balance of benefits and harms cannot be determined because of no evidence, insufficient evidence, unclear evidence, or conflicting evidence, and the committee thought no recommendation should be made. Further research is recommended in this area.
  6. Población general ≥ 60 años: 150/90 (Recomendación A) Reduce ictus, IC y enfermedad coronaria. No hay evidencia de que TA &amp;lt; 140 produzca mayores beneficios.Sin embargo, la evidencia fue insuficiente para aumentar el objetivo de PAS de &amp;lt; 140 a &amp;lt;150 mmHg en grupos de alto riesgo, tales como personas afrodescendientes, con ECV (Enfermedad Cardiovascular) incluido Evento cerebro vascular, y aquellas con múltiples factores de riesgo. El panel acordó que es necesario más revisión bibliográfica para identificar objetivos óptimos de PAS para pacientes con PA alta. Iniciar tratamiento con TA ≥ 150/90. Población general &amp;lt; 60 años: Objetivo: TAD &amp;lt; 90. Reduce enfermedad cerebrovascular, IC y mortalidad Insuficiencia renal crónica: La recomendación se aplica a 1) menores de 70 años con FG&amp;lt;60 o 2) a cualquier edad con albuminuria &amp;gt;30 mg y cualquier FG. Cifras menores de TA no mejoran la progresión de la enfermedad renal ni enfermedad cardiovascular. En mayores de 70 años, tratamiento individualizado según fragilidad, comorbilidad y albuminuria. Diabetes: No hay estudios que demuestren mejores resultados con objetivos menores ESH Diabetes PAD &amp;lt; 85 Proteinuria &amp;lt; 130/90
  7. Se mantiene el ppo de que los beneficios del tratamiento dependen en la reducción de PA per sé y en menor medida del agente farmacológico. Enfermedad renal crónica (con o sin proteinuria): IECA y ARA mejoran el pco de le ERC. El panel no recomendó β-bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensión porque en uno de los estudios el uso de β-bloqueantes resulto en una alta tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o evento cerebrovascular comparando con el uso de un ARA, un hallazgo que fue impulsado en gran medida por un aumento en los accidentes cerebrovasculares Según la guía ESH, los betabloquentes también son un grupo farmacológico de inicio. Los de mejor perfil metabólico son Nebivolol y Carvedilol. Tb considera que no está bien establecido que HCTZ sea menos efectiva que Clortalidona. En HVI recomiendan IECA, ARA 2 y antag de Ca
  8. Guía ESH: La combinación de dos fármacos antiH es más efectiva y mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente. En la nueva guía sí se aconseja la combinación de BB con diurético con la precaución de q aumenta el riesgo de DM de nueva aparición. Podría ser recomendables combinaciones de fármacos en un mismo comprimido porque mejora la adherencia
  9. ADA, American Diabetes Association; CHEP, Canadian Hypertension Education Program; ESC, European Society of Cardiology; ESH, European Society of Hypertension; ISHIB, International Society for Hypertension in Blacks; JNC, Joint National Committee; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcome NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence ESC/ESH: Sociedad Europea de HTA y Sociedad Europea de Cardiología: El objetivo universal de PAD&amp;lt;90 excluye a los diabéticos que debe ser PAS &amp;lt; 85 (Recomendación IA) e incluso 80-85 si buena tolerancia (Estudios HOT y UKPDS) En ERC con proteinuria &amp;gt; o.5 g/24 h podría ser considerado el objetivo de &amp;lt; 130/80 (IIB) En &amp;lt;80 años con buena situación basal el objetivo podría ser PAS &amp;lt;140 (Recomendación IIb, C)
  10. high-risk race/ethnicity (e.g., African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander) Fármacos : glucorticoides y antipsicótico. other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity, acanthosis nigricans Por qué a partir de los 45años, porque la edad es el mayor FR para diabetes
  11. The efficacy of interventions for primary prevention of type 2 diabetes (23–29) has primarily been demonstrated among individuals with IGT, not for individuals with isolated IFG or for individuals with specific A1C levels
  12. FPG ≥126 mg/dL  8 horas de ayuno.
  13. Falta “en quien” la poblacion con enfermedades a las que despistar
  14. Ojo!!!Hacer anotación de que las estatinas estudiadas es la simvastatina!!!(revisar ultimas diapos por evidencia).
  15. En menores de 65 años no diabéticos se recomienda SCORE adaptada a nuestra población. En mujeres, siempre que sea posible, la tabla SCORE para la relación colesterol total/HDL colesterol. En personas entre 65 y 74 años y en diabéticos tipo 2 sin factores de riesgo cardiovascular o lesión de órgano diana se recomienda utilizar REGICOR. En mayores de 80 años no pueden usarse tablas de riesgo. La decisión de tratar se individualizará en función de la comorbilidad, la situación funcional, la polimedicación, la esperanza de vida y los objetivos terapéuticos.
  16. ¿Qué es hiperlipemia grave. Q es FRCV mayor y q es lesión órgano diana.
  17. 1. - Demuestran beneficios han evaluado generalmente dosis fijas de estatinas y no el ajuste a unos niveles preespecificados de cLDL. Se piensa que las estatinas ejercen sus beneficios a través de los efectos pleiotrópicos, además de por la disminución del cLDL (x eso bajar LDL no es en cuantia proporcional a disminuir RCV).- No major randomized clinical trial (RCT) has tested the benefits of treating patients according to LDL targets.- The trials do not demonstrate that all drugs that reduce lipid levels reduce patient risk. Solo estatinas de primeras generaciones (simvast) reducen cardiovasc events y mortalidad. Atorva y otras potentes añaden 15-20% de reducción de nonfatal efects.Efecto pleiotrópico!!- The LDL level contributes little to estimating cardiovascular risk overall  2. Statins have been shown to be a relatively safe class of medications over a 5- to 7-year treatment period. Longer-term safety is not yet known and other lipid-lowering agents have less safety data Recently published guidelines promote screening all children for elevated LDL levels and possible use of statins at early ages. However, this beneficial effect of early treatment has not yet been demonstrated.(20) Antes de incluir en guias clínicas, deberíamos demostrar su efecto! EX: bajar Hbglicada,control excesivo TA, etc, se ha visto que es dañino! (21)3. - The ATP III LDL targets were based on extrapolations of the RCT evidence, a model that had not been directly tested. This research demonstrated that LDL-based guidelines will either recommend undertreating (by not recommending adequate statin therapy in high cardiovascular risk/low LDL patients) or overtreating (by recommending statin treatment in low cardiovascular risk/high LDL patients). Simple tailored treatment approach, statin treatment intensity is based on a person&amp;apos;s overall 5- to 10-year cardiovascular risk regardless of LDL level, was estimated to save about 100 000 more quality-adjusted life years annually while having fewer people on high doses of statins than a treat-to-target approach.