La paciente femenina de 32 años presenta un cuadro de dolor abdominal e ictericia, diagnosticándose con coledocolitiasis secundaria debido a cálculos en el conducto colédoco. Se discuten varios métodos de diagnóstico, destacando la ecografía y la colangiorresonancia, así como tratamientos que incluyen la extracción de cálculos mediante CPRE y colecistectomía. La coledocolitiasis es una complicación común de la colelitiasis y su incidence aumenta con la edad.

1. CASO CLÍNICO

2. Datos de filiación
• Paciente femenina 32 años de edad, mestiza, nacida y residente en Ambato,
instrucción cuarto nivel, ocupación arquitecta, estado civil soltera, religión
católica, lateralidad diestra, grupo sanguíneo desconoce

3. Antecedentes
• Personales
– No refiere
• Quirúrgicos
– No refiere
• Alergias
– Penicilina
• Familiares
– Abuelos maternos hipertensión arterial

4. Antecedentes
• Gineco obstétricos
– Menarquia: 13 años
– Ciclos regulares de 3 a 5 días
– FUM: 13/04/2022
– G: 2 P: 1 C: 1 A: 0 HV: 2 HM: 0
– Último parto: hace 4 años sin complicaciones
– DOC Cervical: No se lo ha realizado
– Método anticonceptivo:
• Hormonal combinado vía oral

5. Hábitos
• Alimentario: 4 veces por día
• Miccional: 4 a 5 veces por día
• Defecatorio: 1 vez por día
• Nocivos
– Tabaco: Niega
– Alcohol: Niega
– Drogas: Niega
• Exposición a biomasa: Niega

6. Motivo de consulta
• Dolor abdominal + Ictericia

7. Enfermedad Actual
• Paciente que presenta cuadro de +- 2 meses de evolución como fecha real y
2 días como fecha aparente de evolución de dolor abdominal localizado a
nivel de hipocondrio derecho de tipo cólico con irradiación a epigastrio EVA
4/10, niega sintomatología acompañante, cuadro se exacerba hace +- 72
horas con incremento del dolor EVA 10/10, acompañado de nausea que llega
al vomito por varias ocasiones de contenido alimentario e ictericia escleral.

8. RAS
• No presenta patología

9. Examen físico
• Piel: Leve tinte ictérico
• Ojos: Escleras ictéricas
• Abdomen: Suave depresible doloroso a la palpación a nivel de
epigastrio, RHA en tono, intensidad y frecuencia normal, puntos
ureterales negativos, puño percusión negativa
Signos Vitales
Tensión Arterial: 116/64 mmHg Saturación de Oxigeno: 95 % FIO 21 %
Frecuencia Cardiaca: 62 lpm Tº: 36.4 °C
Frecuencia Respiratoria: 19 x'

10. Problemas activos
Dolor
abdominal Ictericia
Dolor
abdominal
hipocondrio
derecho
Ictericia

11. Exámenes Complementarios
Leucocitos 7620
HGB 14.9
HTO 46.3
NEU % 62.7
Plaquetas 275
Bilirrubina Total * 5.00
Bilirrubina directa * 4.5
AST - TGO *357
ALT - TGP *613
GGT *287
FA *396

12. Eco de Abdomen
● Vesícula de paredes engrosadas, con múltiples cálculos
en su interior, MURPHY ecográfico positivo, colédoco
no valorable

13. Análisis: Dolor Abdominal
• Abdomen Agudo Quirúrgico
• SINDROME INFLAMATORIO
• SINDROME HEMORRAGICO
• SINDROME OBSTRUCTIVO
• SINDROME OCLUSIVO VASCULAR
• TRAUMA
• Abdomen Agudo no Quirúrgico

14. Análisis: Dolor Abdominal
• Abdomen Agudo no Quirúrgico
– Cuadrante superior derecho
• Estómago y duodeno
• Hígado
• Vías biliares y páncreas

15. Análisis: Colestasis
• Intrahepática
– Daño al hepatocito u obstrucción en la vía biliar intrahepática
– Reducción del flujo biliar
– Alteración de su captación y/o de su conjugación o de un déficit en el transporte
intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada
• Extrahepática
– Obstrucción parcial o total de las vías biliares extrahepáticas que impiden el paso de
la bilis hasta el duodeno.

16. Colestasis extrahepática
• Coledocolitiasis
• Estenosis del árbol biliar
• Tumores
• Parasitosis
• Patologías autoinmunes

17. Impresión Diagnóstica
Coledocolitiasis

18. Patogenia de la litiasis biliar
● Alta prevalencia en la mayor parte de países occidentales.
● Necropsia: 20% ♀ y 8% ♂ de mas de 40 años.
● Se forman por la concreción o acreción de componentes normales
o anormales de la bilis.
● Cálculos: Mixtos y de Colesterol… 80%
Pigmentarios… 20%
Mixtos y de Colesterol: 50% colesterol monohidratado, sales cálcicas,
pigmentos biliares, proteínas, ácidos grasos.
Pigmentarios: Bilirrubinato cálcico y menos de 20 % colesterol.

19. Coledocolitiasis
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el
conducto colédoco, aunque puede ampliarse la definición
a la presencia de cálculos en todo el árbol biliar.
Es una complicación relativamente frecuente de la
colelitiasis y se le denomina litiasis secundaria.
La incidencia incrementa conforme avanza la edad y hasta
uno de cada 10 pacientes con colelitiasis es portador de
coledocolitiasis

20. Primaria
● Patologías que obstruyen
o estenosan la vía biliar
(colangitis esclerosante,
enfermedad de Caroli,
infecció-nes parasitarias),
● Cirugía biliar previa
(anastomosis
bilioentéricas)
● Enfermedades hemolíticas
crónicas
Secundaria
● La forma secundaria es la
más frecuente (8-20% de
pacientes a los que se
realiza colecistectomía, 2-
4% poscolecistectomia), y
resulta de la migración de
cálculos desde la vesícula
biliar

21. Etiología
La coledocolitiasis secundaria más común es el que se deriva de la
migración de los cálculos a partir de la vesícula biliar después de
atravesar el conducto cístico, por lo que el tamaño original de los
cálculos tiene una importancia radical, esto es, que los cálculos
pequeños migrarán con mayor facilidad que los cálculos grandes.

22. Cuadro clínico
Colestasis
Las transaminasas
ALT y AST pueden
elevarse de manera
transitoria.
Leve elevación de
los marcadores
hepáticos
Bilirrubina total entre
2 mg/dl, hasta 5
mg/dl
Más de 8 mm de
calibre en pacientes
no
colecistectomizados

24. Diagnóstico
La ecografía tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de la colelitiasis.
Sin embargo, su sensibilidad en el diagnóstico de la coledocolitiasis se
sitúa sólo en el 25% mientras que en el 35% de los pacientes con
ictericia por coledocolitiasis no existirá dilatación de la VBP.

25. Diagnóstico
Tomografía computarizada (TC) abdominal. Se trata de una
exploración más sensible que la ecografía en el diagnóstico de la
coledocolitiasis, con una precisión en torno al 75-80% en caso de
obstrucción (100% en cálculos pigmentarios y 80% de colesterol) , y
permite identificar la VBP dilatada en el 90% de los casos.

26. Diagnóstico
Colangiorresonancia
(C-RMN). La
resonancia nuclear
magnética permite
estudiar órganos y
sistemas con fluidos
en movimiento sin
necesidad de
administrar ningún tipo
de contraste oral o
intravenoso.
Se trata de un método
no invasivo que
permite visualizar la
vía biliar con una muy
alta sensibilidad y
especificidad, por lo
que sus
características la
convierten en una
prueba ideal.
Está limitada en los
pacientes obesos y en
los portadores de
marcapasos, y su
sensibilidad disminuye
en el estudio de las
litiasis de pequeño
tamaño.

27. Diagnóstico
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE). Desde su implantación, la CPRE se ha convertido
en una excelente técnica para el estudio preoperatorio de
la vía biliar, con una sensibilidad y especificidad
diagnósticas próximas al 100%.
Permite, mediante un endoscopio de visión lateral, canular
la papila y opacificar la vía biliar inyectando contraste.
Además, la ventaja sobre todas las demás exploraciones
es que permite el tratamiento de la coledocolitiasis en el
mismo acto mediante esfinterotomía endoscópica (EE) y
extracción de los cálculos, si bien algunos pacientes
requieren varias sesiones terapéuticas y la utilización de
técnicas adyuvantes a la EE, como la litotricia.

28. Ecoendoscopia. Consiste en la aplicación de sondas de ecografía de alta frecuencia en
el duodeno con la ayuda de un endoscopio, lo que permite evaluar con gran precisión
posibles lesiones en la ampolla de Vater, páncreas y colédoco distal. Se trata de una
técnica que ha demostrado su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la
litiasis de la vía biliar, principalmente en la zona de la papila e intrapancreática
Diagnóstico

29. Tratamiento
● El tratamiento de la coledocolitiasis secundaria consiste en la
extracción y limpieza de la vía biliar principal, a la que debe asociarse
una colecistectomía para tratar la colelitiasis concomitante. Si bien no
existen datos concluyentes en cuanto a cuál es la secuencia idónea
para el diagnóstico y posterior tratamiento de la litiasis de la vía biliar
principal, existen tres opciones terapéuticas aceptadas en la
actualidad:

30. Tratamiento
Extracción de cálculos por CPRE. (Esfinterotomia endoscópica 85% de
éxito, Litotricia, Colocación de endoprotesis definitiva o provisional).
Coledocotomia y extracción de cálculos mediante laparotomía.
Cirugía Abierta convencional
Esfinterotomi
a