Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 41 años que ingresa al hospital quejándose de dolor epigástrico, vómitos y síntomas de ictericia. Se realizan exámenes que muestran litiasis biliar y elevación de la amilasa en sangre, sugiriendo pancreatitis. El diagnóstico presuntivo es pancreatitis aguda o colangitis aguda. El documento proporciona antecedentes relevantes de la paciente, hallazgos del examen físico y pruebas de laboratorio, y discute varias afe

1. Alejandra Arrieta
Úrsula Almeida

2. HISTORIA CLINICA
M T Sexo F
41 años
Comerciante
Vive con su marido y su hija, en Joaquín Suarez
Ingreso: 19/03/12
MC: DOLOR Y VÓMITOS
EA: Comienza hace 1 mes con dolor epigastrico tipo cólico que irradia a HI
vinculado con las ingesta primero a alimentos colecistoquinéticos y luego
con pérdida de selectividad. La semana previa a la consulta acompaña al
dolor, naúseas, vómitos de los alimentos y sensación febril (sudoración y
chuchos). Refiere ictericia acompañada de prurito, coluria e hipocolia.
AEA: la paciente relata episodios similares desde hace 3 años los cuales ella
vincula a la presencia de su Hernia Hiatal
AP: Hernia Hiatal desde hace 2 años con tto. Omeprazol y Domperidona,
HTA en tto. Con Enalapril. Hipotiroidea en tto. T4
AF: Madre colecistectomizada
AGO: 1 gesta, 1parto natural

3. Ex Fs:
Lúcida, eupneica, con estado general conservado, tolera bien el decúbito.
Paciente Obesa
P y M: Ligero tinte icterico, presencia de lesiones de rascado
PP: MAV + Bilateral
CV: S/P
Abd: Globuloso, depresible e indoloro a la palpación. puntos herniarios
continentes sin tumoraciones, ni visceromegalias.
Paraclínica:
Eco Abd:
Dilatación de la vesícula Biliar , Colédoco 13-14 mm con litiasis biliar en su
interior.
Litiasis múltiple a pequeños cálculos, con paredes engrosadas. Resto: S/P

4. Laboratorio:
Funcional Hepático:
20/03/12
25/03/12

5. En suma: mujer 41 años, obesa, HTA que consulta por historia
de dolor tipo cólico en epigastrio y vómitos acompañado de
Ictericia, Coluria e Hipocolia. Se aporta Eco Abd. que informa
Litiasis biliar y datos de laboratorio con Funcional Hepático
alterado y Amilasa en Sangre de 2277 U/L. A la espera de TAC
abdominal.
Agrupación sindrómatica:
•Sd. Coledociano completo, dado por la tríada de Charcot y
vómitos.
•Sd. Icterico, ictericia de pym, coluria, hipocolia y prurito.
•Sd. Toxiinfeccioso, sudoración y chuchos de frío.
Diagnóstico presuntivo
Pancreatitis
Colangitis aguda?

6. Reseña Anatómica

7. Litiasis Biliar
DEFINICIÓN:
Presencia de cálculos en la vesícula biliar. Esto se debe a la
incapacidad mantener determinados solutos (colesterol y sales
biliares) en estado soluble.
Los cálculos pueden ser pigmentarios o de colesterol. También
puede existir la presencia de barro biliar.
Esta es una enfermedad de alta prevalencia en el occidente, en las
personas adultas.
Los principales Factores
de Riesgo son:
• sexo femenino
• gestación
• obesidad
• mayor de 35 años
• dietas ricas en grasas
• AF de litiasis biliar

8. Hay un buen porcentaje de los pacientes que no presenta
ningún síntoma a causa de los cálculos biliares.
Cuando los síntomas y signos se manifiestan estamos frente a
una Colelitiasis sintomática o colecistitis crónica, por
obstrucción del conducto cístico.
Otras complicaciones asociadas a la litiasis biliar
son:
• Colecistitis aguda
• Coledocolitiasis
• Colangitis
• Pancreatitis litiásica
• Carcinoma vesicular

9. COLELITIASIS SINTOMÁTICA
COLECISTITIS CRÓNICA
Es la inflamación vesicular con episodios recurrentes de dolor
tipo cólico (cólico vesicular), por obstrucción del conducto
cístico.
DOLOR:
Aparición, en general después de comidas copiosas ricas en
grasas. Tipo, cólico transitorio (cólico vesicular)
Irradiación, a hombro y dorso.
Localización, epigastrio e hipocondrio derecho
Intensidad, variable
Evolución, suele durar de 1-5 hrs. y menor a 24hrs
Fenómenos acompañantes, nauseas, vómitos, hinchazón,
eructos.

10. La exploración física y la paraclínica suelen ser
normales.
DIAGNÓSTICO
Clínico e imagenológico con la ecografía abdominal.
TRATAMIENTO
Colecistectomía laparoscópica programada.
Para esto el paciente debe evitar comidas copiosas y
ricas en grasas.

11. Colecistitis Aguda
-Es una de las afecciones abdominales más frecuentes
caracterizada por la inflamación aguda de la vesícula
biliar.
-En la mayoría de los caso es inicialmente un proceso
obstructivo y secundariamente inflamatorio.
Colecistitis Litiásica Aguda
- Se da por una obstrucción en el cístico (cólico biliar)
que de mantenerse provocara distensión vesicular y
engrosamiento de su pared.

12. CLÍNICA
Signos y síntomas
- Antecedentes de Cólico biliares
- Dolor HD, irradiación (epigastrio, columna)
-Abd. defensa y contractura en HD.
-Signo de Murphy (+).
-Nauseas, vómitos.
-Fiebre.
-Ictericia leve
(20% casos).
-Anorexia.
-Vesícula palpable (1/3).

13. PARACLÍNICA
- Laboratorio: Hemograma, Funcional Hepático
Examen de orina (pig. biliares)
-Ecografía Abd.:
*Litiasis vesicular.
*Dolor al paso del transductor.
*Engrosamiento de la pared y distensión vesicular.

14. Diagnostico
- Clínico
- Imagenológico
Eco Abd.

15. Un nivel significativamente elevado de bilirrubina debería hacer
sospechar la probabilidad de coledocolitiasis o del Síndrome de
Mirizzi (obstrucción del conducto
hepático principal por la
incrustación de un cálculo
en la bolsa de Hartmann)
Complicaciones
-Más grave, perforación de vesícula (10% las colescistitis).
-En caso de perforación libre a cavidad peritoneal origina
peritonitis biliar.
-Fístula colecistoentérica.
-Colecistitis enfisematosa (atípica), Rx. Abd. gas bacteriano.

16. Tratamiento
-Hidratación parenteral.
-Analgesia.
-Antibioticoterapia.
-Tto. Quirúrgico,
colecistectomia
por laparotomía o
laparoscopía.

17. Colecistectomía
-Abordaje laparoscópico.
-Aconsejable dentro
de las primeras 24-72hr
hasta 5 días del inicio
de síntomas.
-Mortalidad operatoria
menor al 1%.
-En casos avanzados se
aconseja laparotomía.

18. COLEDOCOLITIASIS
Es la presencia de cálculos en colédoco (vía biliar
principal)
La mayoría de los cálculos se forman en la vesícula
(C. secundarios) y otros en la vía biliar ppal. (C
Primarios)
CLÌNICA
Pueden ser asintomáticos y con
frecuencia se descubren
de forma casual.
- Cólico biliar
- Ictericia
- Coluria
- Hipocolia
- Fiebre

19. PARACLÍNICA:
Laboratorio:
Funcional hepáticos: Bilirrubina > 3mg/dl; TGO – TGP, FA.
DIAGNÓSTICO:
Eco de Abd: Presencia de cálculos en la vesícula y conducto
colédoco dilatado.
CMR (Colangio Resonancia Magnética): Da una imagen de la
vía biliar muy buena y evita el uso de una CPRE.

20. TTO:
-Colangiografía Endoscópica: Confirma diagnostico y
desobstruye el colédoco. Se practica esfinterotomía
antes de proceder a la colecistectomia laparoscópica.
-Exploración laparoscopica del colédoco.
A: CRM
B: CPRE

21. COLANGITIS AGUDA
Es la infección bacteriana ascendente del sistema
ductal biliar asociada a una obstrucción, que en su
mayoría es por cálculos biliares en el colédoco.
La bilis es normalmente estéril, pero la éctasis biliar
provocada por la obstrucción permite la proliferación
bacteriana .Los MO más frecuentes E. Coli,
Enteorococcus, Klebsiella, etc.
CLÍNICA :
-Dolor
-Ictericia Obstructiva
-Fiebre
C. tóxica, enf. grave
(Péntada de Reynold)

22. Diagnóstico:
Colangiografía: identifica el nivel y causa de la
obstrucción.
Hemograma: Leucocitosis
Ex. Orina: Pigmentos biliares
Func. Hepático: BC, GGT, FA, TGP y TGO.
TTO:
-Antibioticoterapia i/v.
-Hidratación parenteral.
-CPRE (Colangiopancreatografía
Retrograda Endoscópica).
-CTP (Colangiografía
Transhepática Percutánea).
En caso de no tener éxito se colocará un tubo en T.

23. Pancreatitis
-Agrupa una serie de trastornos que se
caracterizan por inflamación del páncreas.
-Define la presencia de
un proceso inflamatorio
del páncreas que puede
ser agudo o crónico.
-Su sustrato anatómico
principal es el edema
pancreático.

24. Epidemiología
-10 casos por cada 100.000 personas por
año.
-3 veces más frecuente en personas de
raza negra.
-En relación al alcohol predomina en
hombres.
-Predominio en mujeres relacionado con
litiasis biliar.

25. Pancreatitis Aguda
-Grupo de lesiones reversibles.
-Caracterizadas por inflamación del
páncreas.
-Varía en grado de severidad desde
edema y necrosis grasa a necrosis de
parénquima con hemorragia
importante.

26. Etiología
-Patología biliar (40%): litiasis biliar.
-Alcohol (35%)
-20% restante: Traumatismo, fármacos,
neoplasias, infección, isquemia, páncreas
divisum, herencia, lesión duodenal o
ampular.

27. Signos y síntomas
-Dolor abdominal agudo en epigastrio.
-Irradiado a hipocondrios y dorso (en
cinturón).
-Nauseas y vómitos.
-Distensión abdominal.
-Puede presentar fiebre.

28. PARACLÍNICA
LABORATORIO
-Amilasemia, lipasemia y amilosuria.
-Dosificación de amilasa en liquido peritoneal o
pleural.

29. IMAGENOLOGÍA
-Radiografía simple de abdomen
-Ecografía de hígado, vías biliares
y pancreas.
-TAC
-Colangiografía endoscópica
retrógrada.
- Laparoscopía diagnóstica

30. Complicaciones
Sistémicas:
-Desarrollo de falla de uno o más órganos.
-SIRS.
-Shock.
Locales:
-Colecciones líquidas.
-Pseudoquiste pancreático.
-Necrosis.
-Absceso pancreático.
Requieren un abordaje terapéutico
específico.

31. Pronóstico
-Potencialmente mortal.
-15-20% tienen pancreatitis grave,
mortalidad del 20-25%.
-80-85% leve, con mortalidad nula.

32. Tratamiento
Depende de la gravedad:
-P. Aguda leve: dieta, reposición
hidroelectrolítica, analgesia, monitoreo
hemodinámico y de los parámetros séricos
de laboratorio.
-P. Biliar: colecistectomía laparoscópica
con previa CPRE.

33. -P. Aguda grave:
*Dieta absoluta.
*Analgésicos i/v.
*Soporte nutricional.
*Monitorización.
*Tratamiento intensivo de complicaciones
sistémicas (ingreso a UCI).

34. CPRE
TAC

35. Carcinoma Vesicular
•Neoplasia maligna agresiva que afecta predominantemente a personas
mayores.
•Su hallazgo puede darse en caso de practicar una colecistecotmía por una
litiasis biliar
•Presenta un mal pronóstico, en la mayoría de los casos.
•90% son adenocarcinomas
•Predomina en mujeres
FACTORES DE RIESGO
• Litiasis biliar
• obesidad
• Procesos inflamatorios locales
• Colitis ulcerosa
• Ocupación
• AF

36. CLINICA
•Dolor en HD
•Perdida de peso
•Ictericia
•Masa abdominal
•Cuadro similar a colecistitis aguda.
DG
•ECO sg masa heterogénea en luz vesicular y pared vesicular irreg.
•TAC masa en la luz vesicular.
TTO
Mucosa submucosa y hasta muscular de la mucosa. Colecistectomia T1A y
T1B
T2 y T3 se asocia con metástasis regional colecistectomia ampliada (vesícula
mas ganglios)
En caso de cáncer más extendido el tratamiento es paliativo.

37. Bibliografía
-Tratado de Cirugía; Sabiston 18ª ed.
-Medicina Interna; Ferreras –Rozman 16ª
ed.
-El Diagnóstico Contemporáneo en Cirugía
General – Crestanello – Perrier
- Patología Quirúrgica, Tomo 1 Abdomen
Agudo; Larre Borges- Cazabán- Del
Campo

38. GRACIAS!!!!