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Caso Real de la Nasa
Resolución de caso utilizando empowerment
Las siguientes preguntas se basan del caso del 27 de enero de 1967,
donde tres astronautas de la NASA, mueren durante un incendio del Apolo
1, el cual debían haberlo tripulado.
a) ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo?
La NASA
b) ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en
control cada uno de su función?
Virgil Grissom, un veterano del programa Mercury, Ed White, el primer americano que
realizó un paseo espacial y el novato, Roger Chaffee estaban simulando por enésima
vez las operaciones previas al lanzamiento, el objetivo era realizar una prueba orbital
planeada en la órbita baja terrestre del módulo de mando. Casi a las 6:30 p.m. los
astronautas llevaban poco más de cinco horas en la nave tratando de solventar varios
pequeños problemas. Para empezar, Grissom detectó un olor raro al ocupar su asiento,
después, una serie de inexplicables oscilaciones de voltaje, sin dejar mencionar las
interferencias en las comunicaciones por radio
c) ¿Cuál fue el error?
El más contundente es que no se practicaron pruebas de error. Por consiguiente, el
diseño de la portezuela era como un tapón y para abrirlo tenía que abrir una válvula para
igualar presiones dentro y fuera de la nave.
En teoría, se había pensado en instalar una carga explosiva para volar la portezuela si
era necesario, pero la experiencia de Grissom de años atrás hizo rechazar la idea.
d) ¿De quién fue el error?
En sí, todo equipo de controladores
e) ¿Cómo se pudo haber evitado?
Mediante protocolos de emergencia. Medidas de seguridad. Supervisión y capacitación
constante.
f) El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de
trabajo, entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión y
la consecuencia expuesta en este caso.
La responsabilidad en este caso fue la condición de diseño y construcción de la nave,
puesto que había una serie de defectos, fallos en el módulo de comando del Apolo.
La decisión implica la evaluación de todos los datos y pruebas que se hagan en los
preparativos de las misiones para evitar errores.
Ciertamente, la autoridad era concebida a los tripulantes para exigir procedimientos de
seguridad y establecer evaluaciones de riesgo.
Como consecuencia de esto, los tres astronautas murieron quemados. Podemos decir
también que, aquella tragedia por un fallo técnico, aprendieron lecciones para aumentar
la seguridad en los viajes y volver seguros a la tierra.
g) Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados
y proponga 3 soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el
accidente.
1. Implementar protección antiincendios
2. Procedimientos de salidas de emergencia flexibles y planes de emergencia
3. Establecer evaluaciones de riesgo y estrictos controles de calidad

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  • 1. Caso Real de la Nasa Resolución de caso utilizando empowerment
  • 2. Las siguientes preguntas se basan del caso del 27 de enero de 1967, donde tres astronautas de la NASA, mueren durante un incendio del Apolo 1, el cual debían haberlo tripulado.
  • 3. a) ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo? La NASA b) ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control cada uno de su función? Virgil Grissom, un veterano del programa Mercury, Ed White, el primer americano que realizó un paseo espacial y el novato, Roger Chaffee estaban simulando por enésima vez las operaciones previas al lanzamiento, el objetivo era realizar una prueba orbital planeada en la órbita baja terrestre del módulo de mando. Casi a las 6:30 p.m. los astronautas llevaban poco más de cinco horas en la nave tratando de solventar varios pequeños problemas. Para empezar, Grissom detectó un olor raro al ocupar su asiento, después, una serie de inexplicables oscilaciones de voltaje, sin dejar mencionar las interferencias en las comunicaciones por radio
  • 4. c) ¿Cuál fue el error? El más contundente es que no se practicaron pruebas de error. Por consiguiente, el diseño de la portezuela era como un tapón y para abrirlo tenía que abrir una válvula para igualar presiones dentro y fuera de la nave. En teoría, se había pensado en instalar una carga explosiva para volar la portezuela si era necesario, pero la experiencia de Grissom de años atrás hizo rechazar la idea. d) ¿De quién fue el error? En sí, todo equipo de controladores
  • 5. e) ¿Cómo se pudo haber evitado? Mediante protocolos de emergencia. Medidas de seguridad. Supervisión y capacitación constante.
  • 6. f) El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo, entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en este caso. La responsabilidad en este caso fue la condición de diseño y construcción de la nave, puesto que había una serie de defectos, fallos en el módulo de comando del Apolo. La decisión implica la evaluación de todos los datos y pruebas que se hagan en los preparativos de las misiones para evitar errores. Ciertamente, la autoridad era concebida a los tripulantes para exigir procedimientos de seguridad y establecer evaluaciones de riesgo. Como consecuencia de esto, los tres astronautas murieron quemados. Podemos decir también que, aquella tragedia por un fallo técnico, aprendieron lecciones para aumentar la seguridad en los viajes y volver seguros a la tierra.
  • 7. g) Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados y proponga 3 soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el accidente. 1. Implementar protección antiincendios 2. Procedimientos de salidas de emergencia flexibles y planes de emergencia 3. Establecer evaluaciones de riesgo y estrictos controles de calidad