El documento describe un caso real de la NASA donde hubo una falla mortal debido a una mala coordinación y falta de comunicación entre los controladores de vuelo. El error específico fue no respetar los protocolos de seguridad ni hacer pruebas adecuadas del software de vuelo. Aunque cada controlador tenía autoridad sobre su área de trabajo, nadie asumió la responsabilidad de actuar para evitar la consecuencia fatal. Se pudo haber evitado el accidente respetando los protocolos de seguridad, delegando un equipo de verificación y preparando un protocolo