1) El documento discute los desafíos del financiamiento de sistemas de salud en América Latina, incluyendo la necesidad de mejorar la equidad, eficiencia y calidad de los servicios. 2) También analiza la carga creciente de enfermedades crónicas y la importancia de implementar intervenciones preventivas a través de múltiples sectores. 3) Resalta la importancia de la mancomunación de riesgos para garantizar la cobertura universal y protección financiera de toda la población.

1. 1 |
Contenido
El contexto a financiar y los nuevos desafíos
Introducción al sistema de financiamiento, la
mancomunación y la función de aseguramiento
Definición moderna de aseguramiento
Asignación y pago a prestadores:
• Instituciones y redes de servicios
• Modalidades de remuneración

2. 2 |
Tasa de Mortalidad Infantil Infantil por 1.000 nacidos vivos, 1980-2011

3. 3 |
1
Partos atendidos por personal calificado, 2001-2010
Prevalencia de métodos de planificación familiar, 2001-2010

4. 4 |
1

5. 5 |
• Por cara USD100
de riqueza
generada en la
región en 2010;
solo USD5.6 fueron
al 20% mas pobre
(… seremos mil
millones en 2020)
1

6. 6 |
Fuente: R Suarez, 2013
1

7. 7 |
Mas ingreso?
Mas gasto en salud
Mas desarrollo de la CUS?
1

8. 8 |
Problemas de Calidad
ALC (partos atendidos por personal calificado)
ALC (tasa de MM)

9. 9 |
Los Sistemas de Salud de la Región
• Hospitalocéntricos, medicalizados e
insertos en medioambientes altamente
fragmentados
– Los hospitales son la estructura que consume
la mayor proporción de recursos
presupuestarios
– So el principal formador del recurso humano
de salud especializado
• Difícil construir redes basadas en APS con
el hospital como líder de la red

10. 10 |
• Los roles están confundidos con hospitales de
segundo y tercer nivel que asumen acciones que
con bajo nivel de CE; donde se duplican
esfuerzos; y no se logran economías de escala ni
alianzas.
• Los hospitales se perciben sobre demandados,
“colapsados”, solitarios y en la cima del sistema
sanitario, no siendo debidamente financiado ni
reconocido por la sociedad

11. 11 |
La nueva
complejidad

12. 12 |
Fuente: WB, 2012
37%
11%
3%

13. 13 |
45%
30%
8%
7%
10%
TOTAL DE MUERTES X
Enf Crónicas en 2009
4.5Millions
• Constituyen la 1a causa de mortalidad y
siguen en aumento
• 149 millones de fumadores
• 30-40% de 25-64 son hipertensos
• 25% personas 15+ son obesas
• 37% de las muertes fueron en menores
de 70 años
• Mas de 250 millones de personas que
viven con enf crónicas
• Son multifactoriales e implican diversos
sectores
• Buenas noticias: se puede retrasar su
aparición / disminuir su prevalencia
• No tan buenas noticias: implementar
intervenciones preventivas constituye
un gran desafío
Fuente: The NCD Alliance. The Global Burden of NCDs, 2011l; Institute
for Health Metrics and Evaluation. Financing Global Health 2010,
Development Assistance and Country Spending in Economic
Uncertainty, Seatle, WA, IHME, 2010

14. 14 |
Enf crónicas NT reproducen también las inequidades
* Presented at the Global Health Council 38th Annual Conference 2011.
Mortalidad por tipo de cáncer e ingreso país *

15. 15 |
Oportunidades…

16. 16 |
Fuente: WB, 2012

17. 17 |
Enf crónicas NT conducen a una
mortalidad prematura y a la pobreza
El marco conceptual de OPS para la acción
sobre las enfermedades crónicas
Determinantes Sociales
Ingreso, educación, medioambiente, urbanización -
globalización
Factores de riesgo
Tabaco, inactividad física, dietas poco sanas, uso
peligroso del alcohol
ECNT
Enfermedades cardiovasculares, cancer, diabetes,
enf respiratoriias
Políticas publicas sanas: agricultura,
comercio, educación, transporte,
finanzas, medioambiente, y sector salud
Promoción de salud y educación en
salud
Acceso y calidad de los servicios de
salud, medicamentos y tecnologias
PSS/CUS;
Financiamiento Sistemas de Salud
Medioambientes saludables:
Ciudades saludables, escuelas saludables,
medioambientes laborales saludables

18. 18 |
Red
SEG SOCIAL
(modalidades de
pago propias)
Red
Privados
(modalidades de
pago propias)
IMPUESTOS
GENERALES
/
TESORO
NACIONAL
CONTRIBUCIONES
EMPLEO
FORMAL
MINISTERIO DE
SALUD (GBNO
CENTRAL)
SEGURIDAD SOCIAL
ADMIN DE SEGUROS
SEGUROS PRIVADOS
Red MIN SALUD
(modalidades de
pago propias)
PAGO DIRECTO DE BOLSILLO
(formal e informal)
HOGARES
MANCOMUNAR
(SOLIDARIDAD Y
EFICIENCIA)
DISMINUIR /
ELIMINAR

19. 19 |
Modo de Financiamiento y Sistema de Salud
Eficiencia
Dar cobertura de
salud a toda la
población
• Contribución en
función de la
capacidad de
pago
• Compensación
de las
desigualdades
Dar acceso a los
mismos
servicios y con
igual calidad
Equidad en el
acceso a los
servicios
Equidad en la
calidad de los
servicios
Combinar calidad,
contención de costos
• Eficiencia
distributiva
• Eficiencia técnica
El Modelo de Financiamiento influye sobre el
Desempeño del Sistema de Salud
Equidad

20. 20 |
Componentes del sistemas de
Financiamiento de salud
Fuentes de
Financiamiento
Mancomunación
o “Pooling”
Sistemas de pago
 A la institución de salud
1. Presupuesto histórico
2. Rembolso por
prestaciones (fee for
service) / por caso
3. Capitación
4. Capitación ajustada por
riesgos
5. Pago por resultado de
salud
 Al prestador
1. Remuneración al
acto/por prestación
2. Salario
3. Honorarios
4. Capitación
 Impuestos
generales
 Contribuciones a la
seguridad social
(cotizaciones)
 Gastos de bolsillo
o pagos directos
(formales e
informales)
• Co-pagos
• Medicamento
s, insumos,
etc.
 Primas de seguros
privados
SNS
•Seguro publico o
institucional
redistributivo
•Fondo único
Seguridad social
•Seguro ocupacional
o corporativo
•Cajas de
enfermedad
Fondo central y
multiseguros
Seguros asistencial
compensatorio o
residual

21. 21 |
1. Sostener el acceso universal a servicios de
CALIDAD (mas y mejor financiamiento)
- Asegurando la efectividad
- Disociando la contribución al financiamiento del
momento en que se necesita la prestación
2. Mancomunar riesgos y recursos para generar
EQUIDAD y EFICIENCIA
- Redistribuyendo recursos de sanos a enfermos y de
ingresos altos a bajos (y minimizando costos de
administración)
3. Mantener un FLUJO ESTABLE DE RECURSOS
(y suficiente)
Mejorando la calidad del gasto (potencial de las
economías de escala (ej., compras eficientes)
Desafíos del financiamiento

22. 22 |
4. Asegurar una gestión FISCAL RESPONSABLE y
TRANSPARENTE
• capacidad para gastar anti-cíclicamente
• rendir cuentas midiendo impacto:
• Productividad (cantidad y tipo de servicios
producidos)
• Protección financiera (gasto de bolsillo)
• Eficiencia y calidad (costeo, incentivos
RISS/APS, Reducción de listas de espera,
Respeto de protocolos, Referencia, Resultados
sanitarios
5. Gasto DIRIGIDO HACIA RESULTADOS en pos
del acceso efectivo a servicios de calidad
para toda la población en un marco de
derechos y construcción de ciudadanía que
aumente la cohesión social

23. 23 |
La función de aseguramiento consiste en
definir, implantar y garantizar CONJUNTO DE
SERVICIOS Y PRESTACIONES para quienes la
necesiten… Una población tiene un derecho
garantizado en función de circunstancias
especificas, personales y familiares
Definición tradicional función de aseguramiento
... A cambio de una contribución económica
recolectada sea a través de impuestos
cotizaciones, primas, contribuciones directas
formales e informales (gasto de bolsillo), mixtas.
$

24. 24 |
Financiamiento y Sistemas de
Salud
• Los sistemas de salud son la respuesta social
organizada ante las necesidades de salud de la
población
• Los sistemas de salud se definen según cómo se
financian, según como se organizan y según cómo
proveen los servicios de salud
• Centrándose en el financiamiento:
– Modelo NHS – Beveridge,… el paradigma Inglés (Ej:
UK, Suecia y países nórdicos, España, Italia, Canadá)
– Modelo de seguridad social – Bismarck, paradigma
Alemán (Ej: Alemania, Holanda, Bélgica, Suiza,
Francia, Japón)
– Modelos mixtos …Casi todos los países latinoamericanos
(se caracterizan como segmentados y fragmentados)
– Modelo de financiamiento con prevalencia privada,
paradigma de EE.UU. Aunque existe Medicare, Medicaid y
otros programas públicos

25. 25 |
Financiamiento y ciclo de vida
Consumo en salud
T(~20) T(~65)
G3 G2 G1
Gi
Perfil de ingreso
Ciclo de vida
$ (ingreso; gasto en salud)
Gasto promedio
en salud
Programas
dirigidos a
la niñez,
cuidado
pre-natal,
etc
Programas dirigidos al
adulto mayor:
Envejecimiento &
Cuidados de largo
plazo; enf. crónicas
Programas específicos que afecten diferentes etapas del ciclo de vida (salud
materno infantil, salud adolescente, --enf crónicas ?, etc.)

26. 26 |

27. 27 |
Fuente: FMI, 2013

28. 28 |

29. 29 |
• ALC es la región
con menor presión
fiscal del mundo
• El nivel de
recolección de
impuestos esta
lejos de lo que
sugieren las
propias
legislaciones de los
países
Falta de compromiso político
Dividendos estimados del canal de Panamá
Esfuerzo fiscal en América Central (actual/potential revenue in %),
2010
Fuente: adaptado del FMI, 2013

30. 30 |
Sistema de
mancomunación
solidario
Co-pagos y tickets
moderadores a la
entrada
Primas de seguro según
riesgo individual
Impuestos Valor de la prima ($)
Tarificación al usuario/ingreso
Ingreso Ingreso
Ingreso
Fuente: Evans et al (1994b y 1994d)
Recaudación e Ingreso: ninguno es neutro!

31. 31 |
Mancomunación (pooling)
• Definición
– Se trata de la acumulación y gestión de
ingresos con el objetivo de asegurar que el
riesgo de tener que pagar por los servicios
esta cubierto para todos los miembros del
pool y no para cada individuo en forma
personal…
– Para protegerse de la fluctuación de la
Renta que produce la enfermedad • Tamaño y alcance de los
aseguradores
– “Pool” de recursos crítico para
garantizar eficiencia
– Extensión de la cubertura sur des
poblaciones con diferentes risques
• Naturaleza institucional
– Objetivos
– Nivel de participación social
– Gobernanza
– Nivel de implicación del Estado
(regulación, financiamiento, etc.)
• Objetivos
– Maximizar la eficiencia de asignación (pool
critico de recursos financieros con
inclusión de poblaciones con condiciones
de riesgo diversas)
– Mejorar la Equidad:
• Restrictiva – contributiva
• Redistributiva – construcción de derecho y
de ciudadanía

32. 32 |
Contribución Voluntaria Contribución Obligatoria
Libre
elección
Obligatoria
Seguros privados
desregulados
Aseguramiento público
(financiamiento seguros
privados o financiamiento
impuesto general)
Seguros privados en
competencia
Aseguramiento público
(financiamiento impuesto
general)
NATURALEZA DE LA CONTRIBUCIÓN
DECISIÓN
SOBRE
DEL
DESTINO
DE
LA
CONTRIB.
ISAPRES (7%), ARS, EPS, …
Seguro complementario
ISAPRES (˂7%)
Relación asegurador-beneficiario

33. 33 |
Relaciones entre los aseguradores
Entre asegurados de la
seguridad social o privados
con recaudación obligatoria
o voluntaria
Incentivos económicos a
través de formas de
competencia (libertad de
elección)
Segmentación
fragmentación
debilidad de la
capacidad del Estado a
ejercer la función de
rectoría
Entre organizaciones del
Estado a diferentes niveles
de jurisdiccion
Regulación de los
beneficios, modelos de
atención y subsidios
Entre organizaciones de la
seguridad social del Estado
INSTITUCIONES ESTRATEGIAS IMPACTO
Integración sectorial
e intersectorial
Mecanismos de
participación social Control social e
imputabilidad local
de la gestión
financiera
Descentralización
Fuente: Adaptado de Bascolo, 2004

34. 34 |
Población según Esquema y gasto per capita (USD ctes 2007), El Salvador 2007 - 2012
2007 2012

35. 35 |

36. 36 | 36
Contribución al seguro transf. netas Utilización
ALTO
RIESGO
INGRESO
Subsidios cruzados: criterio restrictivo
BAJO
ALTO
BAJO
Fuente: Adaptado de Bascolo, 2004

37. 37 |
Mecanismos solidarios de la extensión de la
cobertura (riesgos e ingresos)
Condiciones de riesgo
diferentes (enfermos,
en buena salud,
jóvenes, adultos
mayores
Organizaciones
únicas de
aseguramiento?
Mecanismos de
subsidios
cruzados?
Condiciones de
exclusión social en
salud en ALC
INTEGRACION
COORDINACION

38. 38 |
• Esta definición se presta a confusiones ya que utiliza los
términos « seguro » y « asegurador » en contextos
diferentes:
(a) Como mecanismo para ampliar la PSS y avanzar hacia la CUS
(b) Como mecanismo de redistribución (« mancomunación ») de
riesgos financieros asociados a las intervenciones sanitarias
(c) Como actividad propia del asegurador bajo la forma explicita o
implícita de un plan de beneficios o conjunto de prestaciones y
servicios que la entidad responsable le garantiza a sus
beneficiarios
Límites de la definición tradicional

39. 39 |
Compromiso político
(CUS - Derecho a la salud)
Dimensiones
CUS
Factores habilitantes de la CUS
 Marco legal
 Políticas y Planes
 Prioridad Fiscal
Cobertura poblacional  Capacidad de regulación
 Eficiencia
 Enfoque intersectorial &
Dialogo social y participación
Cobertura de servicios
Protección financiera
Todos los individuos
tienen acceso a los
servicios de calidad que
necesitan integrados
basados en APS, sin
sufrir dificultades
financieras… Meta
abarcadora
Alma Ata
1978

40. 40 |
Implicaciones

41. 41 |
El camino por recorrer…
CUB 10.5
ARU 10.0
USA 9.90
GRE
GUY
NIC
DOM
NIC
ARG
CHI
COR
ECU
HON
MEX
URU
GUA
VEN
RDO
BLZ

42. 42 |
Gasto público y privado como % del PIB, 2010
(salvo indicado contrariamente)
Fuente: OPS, 2012

43. 43 |
La mayor parte de
los países han
aumentado su gasto
público en salud
Algunos países han
eliminado los
copagos (El
Salvador, Jamaica,
Ecuador,…)
El gasto en salud per
capita no muestra
aumentos
significativos
Débil Protección Financiera
Fuente: adaptado Cid (2013), Prieto (2013)

44. 44 |
INDIVIDUOS
(HOGARES)
¿CÓMO ORGANIZAR
LAS PRESTACIONES?
¿Como recaudar + fondos
generando mayor
equidad y eficiencia?
¿Como asignar, comprar
servicios / pagar
prestadores con mayor
eficiencia (incentivos
alineados)?

45. 45 |
Financiamiento de la CUS a través del ciclo
de vida
Consumo en salud
T(+15) T(~65)
G3 G2 G1
Gi
Perfil de ingreso
Ciclo de vida
$ (ingreso; gasto en salud)
Gasto promedio
en salud
3,5% (1973)
7,3% (2011)
44,1% (1973)
24,8% (2011)
-44% 109%

46. 46 |
Culturales
Condiciones sociales Intervenciones Condiciones de acceso
Financieras
Ciudadanía en
Salud
RRHH
Condiciones de exclusión
social en salud
Subsidios cruzados: criterio redistributivo
Modelo de atención
Participación
Estrategias Universalización de las
políticas sociales
Económicas
Sociales
Trabajo
Fuente: Adaptado de Bascolo, 2004

47. 47 |
¿Impacto del aumento del financiamiento publico…
Quién se beneficia?
ESTADO DE SALUD
I
N
G
R
E
S
O
Bueno Medio Malo
Alto
Medio
Bajo
Fuente: Adaptado de Evans (1994a: 9).
• Aumento
significativo de la
presion fiscal
• Reduccion del
copago
• Aumento leve o nulo de la
presión fiscal
• Disminución modesta del
copago y gasto de bolsillo
• Acceso mejorado (…)
• Aumento leve o nulo de la
presión fiscal
• Disminución importante del
copago y gasto de bolsillo
• Acceso mejorado (…)
• Reduccion del copago
• Baja relativa de la
carga fiscal neta
• Aum. relativo de la presión fiscal
• Bajo impacto gasto de bolsillo
• Acceso mejorado (poca util…)
• Aumento modesto de la presión fiscal
• Disminución importante del copago y
gasto de bolsillo
• Acceso mejorado (…)

48. 48 |
¿Cómo obtener mas recursos para responder a las
necesidades de salud con mayor equidad?
Endógena
Exógena
Endógena
Endógena
1. … Generando mayor espacio fiscal (5-6% del gasto
público respecto del PIB):
• Dándole mayor priorización a salud en el gasto
público
• Potenciando el crecimiento económico para
aumentar la posibilidad de obtener mas recursos:
• con la misma presión fiscal
• a partir de mayor formalidad y estabilidad en el empleo
2. Ampliando la base impositiva
3. Buscando mayor eficiencia en la organización de
la atención y el financiamiento

49. 49 |
Fuentes para mayores para la salud en los países
emergentes
1. Con un aumento del financiamiento a través de impuestos generales y
tesoro nacional,… (decisión política limitada)
2. Con mayores tarifas de importación, royalties a la explotación de los
productos del subsuelo, …. (pb en contexto de globalización)
3. Con un IVA mas elevado… (pb de regresividad / viabilidad política)
4. Con una fiscalidad reformada con mayor progresividad: que paguen
mas los que tienen mas… (viabilidad)
5. Mejorando la eficiencia en la recaudación: quienes deben pagar
tienen que pagar (…eliminado tb las excepciones, etc.) (viabilidad)
6. Con impuestos específicos para salud… (decisión política)
TAX
TAX

50. 50 |
Introducción a las modalidades de Pago
• Tres condiciones que facilitan la
universalidad en el acceso a los
servicios de salud (equidad)
1. Sistema de cotización obligatorio
2. Sistema de afiliación a un
esquema de seguro obligatorio
(público o privado)
3. Contribución solidaria obligatoria
(proporcional al ingreso)
• Sin regulación hay fuertes
incentivos para la selección de
riesgo

51. 51 |
Lecciones de la literatura
1. El sistema de pago debe estar enfocado a la eficiencia ($
x resultados de salud) y no a la productividad ($ x
actividad)
2. El pago a RISS debe poder ajustarse x riesgo
3. Los GRDs (y otros mecanismos de pago por mezcla de
casos) deben usarse para la asignación de las
instituciones de la RISS
– Hay costos diferenciales que son legítimos que pueden ser
cubiertos con presupuesto histórico
4. Vasos comunicantes y subsidios cruzados
– El sistema de pago no puede dejar “cabos sueltos” o
posibilidades de escape

52. 52 |
Lógica del ajuste de riesgos
Fuente: adaptado de Cid C, 2011
Fondo solidario
(mecanismo
institucional de ajuste
financiero periódico
con las Instituciones
previsionales)
• Ajuste por Riesgo (Ex–
ante): Opera como
subvención a la prima
per cápita de acuerdo a
los riesgos individuales
(sexo, edad, otros).
• Riesgo compartido
catastrófico (Expost,
altos costos-riesgos):
Opera como reaseguro
o reembolso referencial
para eventos de alto
costo o de alto riesgo
Esquemas de
Aseguramiento

53. 53 |
Financiando Redes basadas en APS
1.Asignación
poblacional con
per-cápita
ajustado por
riesgos (techo
presupuestario)
para la RISS-APS
3.Pagos a la APS
mediante per-
cápita ajustado
por riesgos
usando
morbilidad
(ACG, DCG o
CRG)
2.Pagos a hospitales:
competencia comparada por
GRDs mezclado con
presupuesto históricos
• EL pago a IS de APS debe estar inserto dentro de un
esquema de financiamiento en RED integrada
• En este sentido, debe diseñarse para que incentive la
coordinación:
– clínica (continuidad de la atención)
– administrativa
– informativa
– financiera
• Todos los integrantes de la RED comparten un techo
presupuestario ajustado al costo y al riesgo de la
población a cargo
• Sistema de pagos mixto

54. 54 |
Hombres Mujeres Promedio
00– 14 528,532
$ 434,500
$ 481,516
$
15 - 49 497,290
$ 1,115,114
$ 806,202
$
50 - 64 558,584
$ 879,942
$ 719,263
$
65+ 467,019
$ 545,614
$ 506,316
$
512,856
$ 743,792
$ 628,324
$
• Cuantos capitas
diferentes habría
que tener para
controlar por sexo y
edad?
• Elabore el cuadro de
factores por riesgo
• Grafique los costos
esperados para
hombres y mujeres y
los costos ajustados
Hombres H-ajustado Mujeres M-ajustado
00– 14 0.84 444,588
$ 0.69 300,466
$
15 - 49 0.79 393,582
$ 1.77 1,979,042
$
50 - 64 0.89 496,584
$ 1.40 1,232,323
$
65+ 0.74 347,124
$ 0.87 473,791
$

55. 55 |
Promedio:
628 mil

56. 56 |
1. Objeto del pago
• Recursos
• Servicios
• Responsabilidad
2. Mecanismo de
determinación del nivel
de remuneración...
• Médico
• Negociación
• Decisión admin.
3. Receptor del pago
• Actor individual
• Colectivo de actores
4. Responsabilidad
del pago
• Pacientes
• Tercer pagador
• Org. del profesional
Remunerando prestadores individuales

57. 57 |
57
Tipos de remuneración
• Pago al acto (o por caso)
• Pago por salario (o por
tiempo-presencia)
• Pago por capitación

58. 58 |
Pago al acto (o por caso)
Objeto de la
remuneración:
LOS SERVICIOS
• El médico es
remunerado por cada
acto o gesto médico que
le hace al paciente
• Si los actos son
reagrupados para
formar un conjunto de
tratamientos requeridos
por un pb d salud bien
definido, se habla de
remuneración por caso
ACTOS MÉDICOS
Ventajas del pago al acto
• Se garantiza mejor el respeto de la autonomía
profesional del médico
• El paciente tiene un cierto poder si puede
consultar diferentes profesionales
• Incita a la productividad y por lo tanto favorece
el acceso
Desventajas del pago al acto
• Práctica médica basada en la fase activa de la
enfermedad en detrimento de la prevención y la
rehabilitación
• Difícil de alcanzar objetivos de continuidad de la
atención (por ejemplo a través de una red de
servicios) y globalidad de los servicios
• Relación directa entre el volumen de actividad
profesional y el ingreso tiene un efecto
inflacionario
• Mal adaptado al pago de las funciones de
investigación y de administración
• Predicción incierta del nivel de remuneración
final

59. 59 |
Pago por salario (o por tiempo)
Objeto de la
remuneración:
TIEMPO DE
PRESENCIA DEL
RECURSO
Es un pago por un
periodo de tiempo
Beneficios
sociales Año
SALARIO
HORAS
Beneficios de pagar un sueldo o por
tiempo
Estimula a cualquier actividad profesional: clínica,
educación, prevención, investigación
La eliminación de los incentivos financieros para la
pseudo-productividad, facilita la continuidad de la
atención
Desventajas de pagar
un sueldo o por tiempo
Afectan a la autonomía
profesional
Controles de costos para la
administración
No es propicio para la
productividad y por lo tanto
no promueve el acceso a la
atención

60. 60 |
Objeto de la
remuneración:
RESPONSABILIDAD
Pago de la responsabilidad
de entregar atenciones a
una población
Pago por capitación
Ventajas de la capitación
• Un manejo global del paciente, así como de los
aspectos de prevención
• Favorece un manejo global del paciente asegurando la
continuidad de la atención y el funcionamiento en
equipos multidisciplinario y en red
• Ingreso estable y previsible para el prestador
Desventajas de la capitación
• No considera (necesariamente) la incidencia
de la morbilidad (en general se ajusta por sexo
y edad)
• No incita necesariamente a la productividad y
por lo tanto si no esta inserto en un sistema de
cobertura mas amplia (universal por ejemplo)
no favorece el acceso
• Restringe la libertad de elección (hace difícil
que un médico pueda rechazar un paciente y
que un paciente pueda elegir un médico)