Presentación de Jose Manuel Freire hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los países de Suramérica”, que se realizó en el ISAGS los días 13, 14 y 15 de mayo de 2014.

1. Atención Primaria en Salud y
Sistemas Universales.
La Atención Primaria en el SNS español
Dr José-Manuel Freire
jmfreire@isciii.es
Departamento de Salud Internacional
Escuela Nacional de Sanidad - Instituto de la Salud Carlos III
Madrid

2. Puntos
1. Recordando lo fundamental: salud y
sistemas de salud
2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos
de gobierno
a) Financiación-aseguramiento
b) Asignación de recursos
c) Provisión de servicios
3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas
de Salud
4. El caso de la At. Primaria de Salud en el
Sistema Nacional de Salud de España
5. A modo de conclusión.

3. Conclusiones
1. Los sistemas de salud universales están basados en valores de
justicia social, equidad y solidaridad y necesariamente han de ser de
financiación pública (impuestos/seguros sociales);
2. Solo cumplirán sus objetivos y serán sostenibles si:
– Existen políticas publicas para los determinantes no médicos de la
salud (desarrollo económico, social y humano; de protección y de su
promoción activa de la salud);
– Si tienen una alto nivel de eficiencia (efectividad y calidad)
3. La eficiencia global de un sistema público de salud depende
críticamente de :
1. Buen desempeño de las funciones clave: regulación, financiación,
disponibilidad de recursos, provisión de servicios;
2. Buen Gobierno corporativo de sus organizaciones: diseño
organizativo adecuado, órganos colegiados de gobierno, gestión
profesional; transparencia, rendición de cuentas, participación y control
público democrático, etc.
3. Servicios basados en una Atención Primaria de calidad: accesible,
puerta de entrada, continua, resolutiva, comprehensiva con médico
general/de familia y su equipo trabajando con la mejor la evidencia
científica y los valores del profesionalismo.

4. 1. Recordando lo fundamental:
salud y sistemas de salud
2. Sistemas de salud: objetivos e
instrumentos de gobierno
a) Financiación-aseguramiento
b) Asignación de recursos
c) Provisión de servicios
3. At. Primaria piedra angular de los
Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de
Salud en el Sistema Nacional de
Salud de España
5. A modo de conclusión.

5. Salud y sus determinantes
SALUD
Estado de salud de la población
DETERMINANTES NO SANITARIOS DE LA SALUD
SISTEMA DE SALUD
Diseño, Contexto y Características
Fuente: adaptado de: Dutch Health Care Performance Report 2008 (DHCPR), National Institute for Public Health and the
Environment (RIVM), www.healthcareperformance.nl

6. Del derecho a la protección de la salud al
derecho de acceso a servicios de salud
• El acceso a la medicina moderna es hoy cuestión
de vida-muerte, de salud-enfermedad:
– Antes: acompañaba, aliviaba, confortaba, ..
– Ahora: salva vidas (diálisis), cura (traumatología,
medicamentos);
• Exigencia ética-social-política: no exclusión por
razones económicos o sociales
– Reto-problema: priorizar salud vs otros sectores; racionar
vs racionalizar
• Consecuencia: los sistema de salud: parte del
Estado de Bienestar (Pacto social, componente
esencial de la democracia… )

7. Source: OECD Annual Labour Force Statistics, en: Health at a Glance 2011
Empleo en salud y servicios sociales, % empleo civil total, 1995 y 2009 (o más cercano)
20,0
18,4
15,9 15,7
15,2
14,6
13,2 12,9
12,5
12,0 11,9 11,8 11,6
11,1
10,4 10,1 9,9 9,7 9,5
7,6
0
5
10
15
20
1995 2009%

8. Visiones contrapuestas
Neoliberal
• Mercado, desregulación
• Competencia condición de
eficiencia
• Lo privado es más eficiente
• Cobertura publica para
pobres
• Paquete servicios: mínimo
común
• Subsidiar a la demanda
• Paciente: cliente-consumidor
• Prioridad: libertad de elección
(choice)
• Libertad individual
• Separación de funciones
(financiación/provisión)
Solidaria-democrática
• Estado – comunidad,
regulación publica
• Solidaridad, cooperación y
Buen Gobierno
• Lo publico es eficiente y
equitativo
• Cobertura pública para todos
por igual;
• Paquete servicios: todo lo
coste-efectivo
• Planificar-organizar la oferta
• Paciente: usuario
• Prioridad: acceso equitativo
• Solidaridad colectiva
• Integración y coordinación

9. 1. Recordando lo fundamental: salud
y sistemas de salud
2. Sistemas de salud: objetivos e
instrumentos de gobierno
a) Financiación-aseguramiento
b) Asignación de recursos
c) Provisión de servicios
3. At. Primaria piedra angular de los
Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de
Salud en el Sistema Nacional de
Salud de España
5. A modo de conclusión.

10. La medicina y servicios sanitarios

11. Complejidad y componentes de los
Sistemas de Salud
1. Liderazgo y gobernanza: política sanitaria, armonización y
alineación, la supervisión y la regulación
2. Financiación: políticas nacionales de financiación de la salud,
herramientas y datos sobre los gastos en salud; análisis costes;
3. Personal de salud: políticas nacionales de personal y planes de
inversión;
promoción; normas, estándares y datos;
4. Productos médicos, vacunas y tecnologías: Normas, estándares,
políticas; fiabilidad de la provisión; acceso equitativo, calidad;
5. Información: información de base poblacional y centros; sistemas
de vigilancia, los estándares globales, herramientas;
6. Prestación de servicios: prestaciones, modelos de prestación,
infraestructura, gestión, seguridad y calidad, demanda de atención;
World Health Organization (2007) Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s
framework for action. Geneva: WHO.

12. Sistema de Salud:
Dimensiones de la cobertura en salud
OMS. Informe la Salud en el Mundo 2010. La financiación de los sistemas de salud.

13. Fuente: Hsiao WC: What is a Health System? Why Should We Care? Harvard School of Public Health, 2003) y Marc J Roberts, William Hsiao, Peter
Berman, Michael R Reich. Getting health reform right: a guide to improving performance and equity. Publisher: Oxford University Press, Oxford; 2003
SISTEMA DE SALUD
Palancas de control

14. Sistemas de Salud: Coordenadas Básicas
PUBLICA
PRIVADA
PROPIA
Directa
(Integrada)
AJENA
Indirecta
(Contratada)
Provisión

15. DINERO
FINANCIACIÓN
PROVEEDORES
Pago directo
Seguros
privados
Seguros
Sociales
Impuestos
Contratos
Integración
Pago Directo
Reembolso
Médicos
Hospitales
Medicinas
Cuidados
Salud Pública
Bloques básicos de los
Servicios de Salud

16. a
1. Recordando lo fundamental: salud y
sistemas de salud
2. Sistemas de salud: objetivos e
instrumentos de gobierno
a) Financiación-aseguramiento
b) Asignación de recursos
c) Provisión de servicios
3. At. Primaria piedra angular de los
Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de Salud
en el Sistema Nacional de Salud de
España
5. A modo de conclusión.

17. FINANCIACIÓN – ASEGURAMIENTO

18. Financiación de los servicios de salud
• El origen de los fondos para financiar los
servicios de salud es la clave del éxito o
fracaso de la garantía de acceso universal, y es
críticamente importante para la eficiencia de los
servicios, su equidad y sostenibilidad;
• La elección del sistema principal de
financiación de los servicios de salud en un
país determinan: (1) la cuantía de los fondos
disponibles, (2) quien controla los recursos, (3)
quien paga quien se beneficia.

19. Financiación: fuentes de los fondos
1. Pago directo de los servicios, de bolsillo
(PdB);
2. Seguros privados (voluntarios):
– Con ánimo de lucro (Comerciales)
– Sin ánimo de lucro (Mutualidades,
Seguros Comunitarios)
3. Seguridad Social – Seguro Social de
Salud;
4. Impuestos – ingresos generales del
gobierno.

20. DINERO
FINANCIACIÓN
Pago directo
Seguros
privados
Seguridad
Social
Impuestos
Financiación y solidaridad
uso
riesgo
ingresos
riqueza
Pago
según SOLIDARIDAD

21. Gasto y Contribución en Salud.
Sistema universal por impuestos, Canadá
FUENTE: Evans RG. Financing health care:taxation and thealternatives. In: Mosialos E (editor) Funding
health care: options for Europe. European Observatory on Health Care Systems. 2007

22. Financiación-aseguramiento público
• Solidaridad significa transferencias desde:
– Sanos a enfermos (solidaridad de riesgo);
– Jóvenes a ancianos (solidaridad intergeneracional)
– Ricos a pobres (solidaridad de ingresos)
• Acceso a los servicios según necesidad, no según
capacidad de pago;
• La financiación pública es la única financiación
solidaria, con dos grandes opciones:
– IMPUESTOS
– SEGUROS SOCIALES
– Combinación de ambos

23. Financiación Pública de los
Servicios de Salud. Puntos clave
• La financiación pública es la única respuesta para la
financiación de los servicios de salud: sea por
impuestos (si existe espacio fiscal) o por Seguridad Social,
o más realísticamente por una combinación de ambos:
• La financiación pública está basada en valores de
equidad y solidaridad (modelo de sociedad);
• Los países desarrollados han logrado la cobertura
universal a través de una combinación de:
1. Voluntad política basada valores democráticos;
2. Capacidad institucional y de gestión;
3. Crecimiento económico;
4. Desarrollo de sistemas de protección basados en
Seguros Sociales y financiación pública.

24. Gasto Total en Salud (GTS) en % del PIB, 2012
FUENTE: http://apps.who.int/nha/database/StandartReportWithMap.aspx?id=REPORT_4_WORLD_MAPS&mapType=3&ws=0

25. Gasto Público en Salud como % del GTS, 2012
FUENTE: http://apps.who.int/nha/database/StandartReportWithMap.aspx?id=REPORT_4_WORLD_MAPS&mapType=3&ws=0

27. Per capita Gov’t expenditure (ppp int.$), 2012
FUENTE: http://apps.who.int/nha/database/StandartReportWithMap.aspx?id=REPORT_4_WORLD_MAPS&mapType=3&ws=0

28. Source: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en; World Bank for non-OECD countries.
Esperanza de vida al nacer y gasto en salud

29. Sostenibilidad de los Sistemas Públicos de
Salud: 2 componentes
Sostenibilidad Externa
• Económica – fiscal
• Social–política
• De salud pública (nivel de
la Carga de Enferemedad)
Sostenibilidad Interna
• Del propio sistema sanitario:
• Buen gobierno: financiación,
gestión, organización (¡At.
Primaria fuerte!);
• Buena practica clínica:
efectividad y calidad.

30. Sostenibilidad externa de los sistemas
públicos de salud
1. Económica – fiscal (recursos): flujo de
recursos capaz de financiar adecuadamente
el nivel de gasto políticamente deseado.
¡la sostenibilidad económica es VOLUNTAD POLÍTICA!
2. Social–política: tiene apoyo y aceptación
popular (y de las elites) “lo queremos
pagar”.
3. Alto nivel de Salud Pública: que haga
asumible la Carga Global de Enfermedad.

31. Sostenibilidad interna de los sistemas
públicos de salud
1. Buen gobierno: financiación,
gestión, diseño-organización.
¡Implica una Atención Primaria
fuerte!
2. Buena practica clínica:
seguridad, efectividad y
calidad. La medicina es una
actividad profesional

32. b
1. Recordando lo fundamental: salud
y sistemas de salud
2. Sistemas de salud: objetivos e
instrumentos de gobierno
a) Financiación-aseguramiento
b) Asignación de recursos
c) Provisión de servicios
3. At. Primaria piedra angular de los
Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de Salud
en el Sistema Nacional de Salud
de España
5. A modo de conclusión.

33. ASIGNACIÓN DE RECURSOS A LOS
PROVEEDORES
BLOQUES BÁSICOS
DINERODINERO
FINANCIACIFINANCIACIÓÓNN
PROVEEDORESPROVEEDORES
Pago directo
Seguros
privados
SeguridadSeguridad
SocialSocial
ImpuestosImpuestos
Contratos
Integración
Pago Directo
Reembolso
Médicos
Hospitales
Medicinas
Cuidados
Salud Pública
Servicios de Salud

34. Sistemas de Salud: Coordenadas Básicas
PUBLICA
PRIVADA
PROPIA
Directa
(Integrada)
AJENA
Indirecta
(Contratada)
Provisión

35. Sistemas de Salud y asignación de
los recursos a proveedores
• Integración (financiador-
asegurador y proveedores forman
parte de una misma organización)
• Contractos (organizaciones
independientes relacionada por
contratos)
• Mixto: parte integrado (hospitales) y
parte contratada (atención primaria)

36. PUBLICA
PRIVADA
PROPIA
Integrada
AJENA
Contratada Provisión
RU e IT (Hosp.); P Nórdicos,
España, Portugal, Brasil,
C.Rica, USA (VA)
Sistemas INTEGRADOS
RU, IT (GPs); Alemania,
Francia, Canadá, Chile, US-
Medicare-Medicaid
Sistemas CONTRACTUALES
Seguros Privados
con servicios propios
Seguros Privados
(la mayoría)
Sistemas de Salud: Coordenadas Básicas

37. IMPUESTOS
SEG.SOCIALES
PROPIA
Directa
(Integrada)
AJENA
Indirecta
(Contratada)
Provisión
Sistemas PÚBLICOS de Salud: Coordenadas

38. IMPUESTOS
SEGURIDAD
SOCIAL
PROPIAAJENA
Provisión
Italia y R Unido (Hospitales),
P. Nórdicos, Portugal, Brasil,
España (1990), Cuba
Sistemas INTEGRADOS
Alemania, Francia,
Austria, Bélgica,
Japón,
Italia y RU (Med.Gral.)
Canadá, Chile (FONASA)
España (Pre 1990), C.Rica
Panamá, Perú (EsSalud)
México (IMSS, ISSSTE)
Sistemas PÚBLICOS de Salud: Coordenadas
Sistemas de
CONTRATOS

39. Características de Buen Gobierno y Desempeño
en Sistemas de Salud públicos integrados
Reino.
Unido
Países
Nórdicos
Nueva
Zelanda Italia España Portugal
Servicios públicos de salud con personalidad
jurídica propia, diferenciada de la Administración
pública.
Si Si Si Si Si Si
Organización territorial descentralizada
(Áreas/Distritos/hospitales).
Si Si Si Si Si Si
Órganos colegiados de gobierno (Consejos) ante
los que rinden cuentas los gestores.
Si Si Si No No No
Gestores profesional, no nombramientos
discrecionales (políticos).
Si Si Si No No No
Alto nivel de autonomía, a nivel central respecto a
la administración general, y local (incluye
contratación del personal propio).
Si Si Si Si No Si
Atención Primaria fuerte: Médico General/de
Familia (puerta de entrada, lista de población a
cargo)
Si No
(Suecia) Si Si Si Si
Regulación y organización de la profesión médica
(regulación, aspectos sindicales y conocimiento-
competencias).
Si Si Si No No Si
Desarrollo de la gestión contractual en cascada
(intraorganizativa, o entre financiadores y
proveedores) hasta el nivel de unidades clínicas.
Si Si Si Si Si ¿?
FUENTE: Freire J, Repullo JR. El buen gobierno de los servicios de salud de producción pública: ideas para avanzar. Ciênc. saúde
coletiva. 2011 Jun;16(6):2733-2742.

40. c
1. Recordando lo fundamental: salud
y sistemas de salud
2. Sistemas de salud: objetivos e
instrumentos de gobierno
a) Asignación de recursos
b) Financiación-aseguramiento
c) Provisión de servicios
3. At. Primaria piedra angular de los
Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de Salud
en el Sistema Nacional de Salud
de España
5. A modo de conclusión.

41. PROVEEDORES DE SERVICIOS
BLOQUES BÁSICOS
DINERODINERO
FINANCIACIFINANCIACIÓÓNN
PROVEEDORESPROVEEDORES
Pago directo
Seguros
privados
SeguridadSeguridad
SocialSocial
ImpuestosImpuestos
Contratos
Integración
Pago Directo
Reembolso
Médicos
Hospitales
Medicinas
Cuidados
Salud Pública
Servicios de Salud

42. Objetivo: Un buen Sistema de Salud
• Universal y Equitativo –financiado con solidaridad y
equidad, acceso basado en la necesidad médica; de igual calidad
sea cual sea clase social, lugar de residencia, sexo, edad, estatus,
etc.;
• Seguro – sin accidentes ni reacciones adversas evitables;
• Efectivo – Con Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que
ofrece lo que es beneficioso para el paciente, no lo que no lo es, y
evita sobre-infra utilización;
• Centrado en el paciente -atendiendo a sus preferencias,
necesidades y valores;
• A tiempo – reduce al mínimo esperas y retrasos;
• Eficiente – evita despilfarro de equipos, suministros, ideas y
energías.
Fuente: IOM. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. 2001
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10027
.

43. Continuum
de cuidados
Ingreso
Hosp. Domicilio
Cirug. Día
Hosp. Día
C. Externas
URGENCIAS
Objetivo: Continuum de cuidados
coordinados
Domicilio
Familia

44. Organización de los servicios: esquema
de planificación racional-equitativa
Dos criterios de organización:
• Población-territorio:
– Regiones>Áreas de
Salud>Distritos>Localmente…
• Niveles de complejidad-especialización:
– Primer Nivel: Atención Primaria-Centro de
Salud (Medicina General-Familia)
– Segundo Nivel: Hospital-At. Especializada
/Hospital de alta complejidad-Terciario
Propia de los sistemas públicos integrados:
Países Nórdicos, España, Reino Unido,
Italia, N. Zelanda, Costa Rica…)

45. 1. Recordando lo fundamental: salud
y sistemas de salud
2. Sistemas de salud: objetivos e
instrumentos de gobierno
a) Financiación-aseguramiento
b) Asignación de recursos
c) Provisión de servicios
3. At. Primaria piedra angular de
los Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de Salud
en el Sistema Nacional de Salud
de España
5. A modo de conclusión.

46. Enfoque Concepto Enfasis
APS ampliada
(Alma Ata)
Primer nivel + coordinación intersectorial
(determinantes salud)+cobertura universal +
participación +…
Estrategia: de
salud y de
organizaciónn
de servicios
Salud-
Derechos
humanos
Salud derecho humano; determinantes sociales y
políticos de la salud y políticas públicas para la
salud
Vision política e
intersectorial de
la salud
Selectiva
Servicios concretos de alto impacto en salud
(programas verticales): vacunas, malaria, salud
materno-infantil, rehidratación oral
Conjunto
limitado de
servicios
"Atención
Primaria"
Primer nivel de atención de un sistema de salud;
puerta de entrada, atención continua,
Primer nivel
atención
Fuente: Adaptado de OPS (2005) Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas.
Atención Primaria de Salud Énfasis

47. At. Primaria: Definición expertos de
la Comisión Europea 2014
"La prestación de unos servicios de salud y
comunitarios de acceso universal, centrados en
la persona e integrales, proporcionados por un
equipo de profesionales responsables atender
la gran mayoría de las necesidades personales
de salud.
Estos servicios se prestan con la colaboración
sostenida de pacientes y cuidadores
informales, en el contexto de la familia y la
comunidad y desempeñan un papel central en
la coordinación y continuidad de los servicios
de salud a la población”
EXPH (EXpert Panel on effective ways of investing in Health), European Union, 2014
doi:10.2772/40087 ND-BA-14-001-EN-N
http://ec.europa.eu/health/expert_panel/index_en.htm

48. At. Primaria: características
Primer Contacto
• Accesible
• Utilización inmediata y directa
Longitudinalidad
• Uso continuado en el tiempo, para todo
tipo de problemas
• Relación personal y personalizada
entre población-paciente/médico-
personal sanitario
Atención
Integral
• Cartera amplia de servicios para todos
los problemas comunes de salud
Coordinación
• Intermediación y facilitación de la
continuidad en la atención
• Responsabilización de los problemas
que requieren continuidad

49. ¿Cuando decimos que hay
At. Primaria fuerte?
• Existencia diferenciada de un Primer Nivel de
atención, con organización y profesionales
propios, que sea el acceso normal a los
servicios en el Sistema de Salud;
• Existencia de Médicos Generales/de Familia/de
cabecera como puerta de acceso (gatekeeping)
a los servicios y lista de población a cargo;
• Otros servicios de acceso directo:
– Enfermería comunitaria, matronas, etc.
– Odontología, Rehabilitación, etc.

50. Ventajas de una At. Primaria fuerte.
El análisis comparado no deja dudas
1. Resuelve a bajo coste el 90% de los problemas de salud;
2. Posibilita el acceso a servicios de salud necesarios,
especialmente para los sectores más desfavorecidos;
3. Permite el abordaje precoz de los problemas;
4. Tiene un enfoque y efectos preventivos;
5. Menor potencial de efectos secundarios indeseables que la
atención directa por especialistas;
6. Es una estrategia coste-efectiva para la sostenibilidad, el
control de costes y con ello la cobertura universal;
7. Tiene efectos acumulativos positivos para todo el sistema
de salud.

51. Valoración en AP y gasto sanitario
0
0,5
1
1,5
2
1000 2000 3000 4000
Gasto en salud per cápita (US$)
PuntajedeAPS
EU
A
HOL
CAN
AUS
SUE
JAP
BEL FR
ALE
ESP
DIN
FIN
RU
Starfield 1999

52. Fuente: Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994; 344: 1129-33
At.Primaria y Gasto en Salud per cápita

53. Puntaje de Atención Primaria y Mortalidad Prematura
en 18 países de la OCDE
Fuente : Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.
Año
Paises mejor AP*
Paises peor AP*
10000
AVPP
1970 1980 1990 2000
0
5000
* Pronóstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional
unidas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de
alcohol y tabaco. R2(por dentro)=0.77.

54. MORTALIDAD
Prematura
Evitable
(Amenable)
No-evitable
Madura
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-
migration-health/mortality-amenable-to-
health-care-in-31-oecd-
countries_5kgj35f9f8s2-en
Mortality
Amenable to
Health Care in
31 OECD
Countries
Strong
PHC

55. ¿Por qué la At. Primaria es
importante?
Porque hay evidencia
(pruebas) de que un
sistema de salud con
una At. Primaria fuerte
tiene:
–Mejores resultados
–Costes más bajos
–Más equidad en
salud
Prof. Barbara Starfield
Fuente: Starfield B. Primary care: an increasingly
important contributor to effectiveness, equity, and
efficiency of health services. SESPAS report 2012.
Gac Sanit, 2012;26(S):20-26

56. Servicios de At. Primaria: papel
central del Médico General/de Familia
• De acceso directo para los pacientes, primer contacto;
• Responsable de atender a un grupo definido, y estable de
población (lista /cupo de 1000 a 2500/médico)
• Con continuidad en la atención (medico personal –de cabera)
• Puerta de entrada obligada al hospital y otros especialistas (filtro-
gatekeeper)
• Coordina con el hospital y sus especialistas
• Trabaja en equipo con colegas y otros profesionales (dirige el
Equipo de AP)
• Requisitos importantes:
– Existencia una especialidad médica de Medicina General/de Familia
como especialidad médica (formación especializada)
– Sistema adecuado de contratación-retribución

57. La medicina de Primer Nivel
(Atención Primaria)
Impuestos
Seg.Sociales
Médicos
Propios
Médicos
Ajenos
Provisión
ESPT
FR
UKIT
AT
DE
BE
NL
DK
N
SE FI SE FI
Ca
MX CR
BR
CL
CU
JP
NZ
PA
Puerta
entrada
No-Puerta
entrada

58. .
PC
structure
Accessibility
of PC
Continuity
of PC
Coordination
of PC
Comprehensi
veness of PC
Austria 2,22 2,27 2,19 1,38 2,33
Belgium 2,21 2,13 2,38 1,7 2,53
Czech Rep. 2,14 2,35 2,41 1,64 2,33
Denmark 2,38 2,46 2,43 1,96 2,4
Finland 2,31 2,2 2,32 1,74 2,51
France 2,16 2,06 2,33 1,63 2,47
Germany 2,2 2,25 2,38 1,38 2,34
Italy 2,33 2,27 2,31 1,73 2,13
Netherlands 2,5 2,38 2,26 2,2 2,32
Norway 2,27 2,25 2,36 1,56 2,55
Poland 2,12 2,35 2,33 1,92 2,29
Portugal 2,41 2,34 2,35 1,62 2,47
Spain 2,43 2,44 2,43 1,84 2,51
Sweden 2,23 2,17 2,25 2,32 2,49
Switzerland 2,04 2,17 2,37 1,63 2,42
United K. 2,52 2,4 2,37 1,88 2,52
Promedio 2,28 2,28 2,34 1,76 2,41
Fortaleza comparada de la At.Primaria en países europeos, 2009/10. (1=
debil, 3=fuerte; escala de Kringos
Source: Kringos DS et al. Health Affairs, 32, no.4 (2013):686-694
doi:10.2399/tahd.13.00165

60. Ingresos de generalistas y especialistas
Relación al ingreso medio, 2011
FUENTE: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013_health_glance-2013-en
ESPECIALISTAS GENERALISTAS (GPs)

61. Crecimiento de ingresos 2005-11
Generalistas / Especialistas
FUENTE: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013_health_glance-2013-en

62. Los países con mejor At. Primaria
• Tienen financiación
pública por impuestos
• Cobertura universal
• Acceso directo y sin coste
a los servicios de At.
Primaria
• Alta satisfacción
Fuente: Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to
health systems and health. Milbank Q 2005; 83(3):457-502

63. 1. Recordando lo fundamental: salud
y sistemas de salud
2. Sistemas de salud: objetivos e
instrumentos de gobierno
a) Financiación-aseguramiento
b) Asignación de recursos
c) Provisión de servicios
3. At. Primaria piedra angular de los
Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de
Salud en el Sistema Nacional de
Salud de España
5. A modo de conclusión.

64. Los Sistemas de Salud en Europa

65. El Sistema Nacional de Salud (SNS) español 1/2
1. Cobertura poblacional universal de facto, aunque
dualizada y no derecho cívico
-En 2012 el gobierno excluyó a los inmigrantes sin papeles;
2. Financiación 100% por impuestos, aunque
formalmente parte de la Seguridad Social;
 Copagos solo en farmacia: 10% pensionistas (tope
mensual), 40%-60% activos sin topes;
3. Provisión publica integrada mayoritaria pública (100%
At. Primaria; y aprox. 70% hospitales);
4. Paquete amplio de prestaciones(beneficios), excepto
en servicios comunitarios y odontología;
5. Organización y gestión propias, aunque con reglas
similares a la Administración pública.

66. SNS: Características Básicas 2/2
6. Responsabilidad total de todas las CCAA
(Regiones) desde 2002:
 Empieza a haber diferencias entre CCAA en la
organización y gestión de los servicios.
7. Atención sanitaria organizada en dos niveles:
 Atención Primaria, basada en el Médico General-
Familia, puerta de entrada, con lista de población a
cargo;
 Atención Especializada-Hospitales
8. Planificación-organización territorial y
poblacional:
 Áreas de Salud, o equivalente (Hospital General)
 Zonas de Salud (Centro de Salud)
El Sistema Nacional de Salud (SNS) español 2/2

67. Sistema Nacional de Salud Post 2002

68. Mortality Amenable to Health Care
Deaths per 100,000 population*
* Countries’ age-standardized death rates before age 75; includes ischemic heart disease, diabetes, stroke, and bacterial infections.
Source: Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2008. Data: E. Nolte and C. M. McKee,
Health Affairs, Jan./Feb. 2008 27(1):58–71.
76
81
88 84
89 89
99 97
88
97
109 106
116 115 113
130
134
128
115
65 71 71 74 77 80 82 82 84 84 90 93 96
104103103101
110
74
0
50
100
150
France
Japan
Australia
Spain
Italy
Canada
Norway
Netherlands
Sweden
Greece
Austria
Germany
Finland
NewZealand
Denmark
UnitedKingdom
Ireland
Portugal
UnitedStates
1997–98 2002–03

69. El milagro español: mucha salud con poco gasto social
Mortalidadportodas
causas/100000hab.
(estandarizadaporedad)
Gasto social por cápita (poder paritario compra)
Fuente: Stuckler et al. En: WHO-Eur. Review of social determinants… 2013. http://bit.ly/1aJdyYc

70. SNS: Etapas de su evolución
1. (1931-35) II Repubblica: Proposta di Legge di Sicuro
Obligatorio di Malattia
2. (1942-1963): Sicuro Obligatorio Di Malattia (SOE): la tappa
degli Ambulatorios
3. (1963-1975): Espansione della Sicurezza Sociale e della
sua Assistenza Sanitaria (ASSS): tappa degli ospedali
4. (1978-2002) Sviluppo del Sistema Nazionale di Salute,
partire della Costituzione di 1978
5. (2002-2009): SNS descentralizado In TUTTE le Comunità
Autónomas – governo e gestione.
6. (2010…) Crisi Economica: Tappa di recortes e
contrarreforma.

71. ‘40 ‘80 ‘90‘50 ‘60 ‘70
EVOLUCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD DE LA
SEGURIDAD SOCIAL ESPAÑOLA
BENEFICENCIA PUBLICA
COBERTURA PRIVADA

72. ‘40 ‘90‘50 ‘60 ‘70 ‘80
BENEFICIENCIA PUBLICA
COBERTURA PRIVADA
EVOLUCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD DE LA
SEGURIDAD SOCIAL ESPAÑOLA

73. Freire Campo, JM . Cobertura sanitaria y equidad en España. I Simposio sobre Igualdad y Distribución de la Riqueza. Vol VIII
Fundación Argentaria. Madrid, 1993 . FUENTE: Memorias del INP e INSALUD.
Evolución Cobertura Seguridad Social 1945-91
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990 Años
Porcentaje
1967 Ley de Bases SS
Constitución
1942 Ley SOE
RD1088/89
1986,
Ley
General
Sanidad
1974, Ley Gral SS
Texto Refundido
1972, Inclusión
Lic e Ingenieros
D26/88 Gob. Vasco

74. LA ECONOMÍA
ESPAÑOLA
2014.
Evolución y
previsiones

75. OECD: Combination between spending reductions and tax increases in consolidation
plans in the EU
Crisis en España: Gran reduccion del gasto publico

76. Impacto de la crisis en el SNS español
• Perdida del derecho a la cobertura sanitaria
de los emigrantes sin papeles
– Unas 800.000 personas
• Gran recorte (-7.000 Mill€) del gasto público
en salud
– -10.000 medicos, -14.000 enfermeras
• Copagos en medicamentos (otros
previstos):
– Los pensionistas 10% copago en medicinas
– Activos 40%, 50%, 60% según renta
• Privatizaciones en algunas CCAA

77. SNS español:
Organización Territorial-poblacional
Esquema general común:
• TERRITORIAL-POBLACIONAL:
– Áreas de Salud (unos 250.000 habitantes),
• Hospital General para la atención especializada
– Zonas Básicas de Salud, de Atención Primaria
• Centros de Salud locales
• ASISTENCIAL-SERVICIOS
– Atención Primaria (Médico General/de Familia
puerta de entrada)
– Atención Especializada (Hospital)

78. United K. 2,52 Denmark 2,46 Denmark 2,43 Sweden 2,32 Norway 2,55
Netherlands 2,5 Spain 2,44 Spain 2,43 Netherlands 2,2 Belgium 2,53
Spain 2,43 United K. 2,4 Germany 2,38 Denmark 1,96 United K. 2,52
Portugal 2,41 Netherlands 2,38 Belgium 2,38 United K. 1,88 Finland 2,51
Denmark 2,38 Portugal 2,34 United K. 2,37 Spain 1,84 Spain 2,51
Italy 2,33 Italy 2,27 Norway 2,36 Finland 1,74 Sweden 2,49
Finland 2,31 Austria 2,27 Portugal 2,35 Italy 1,73 Portugal 2,47
Promedio 2,41 Norway 2,25 Promedio 2,39 Belgium 1,7 France 2,47
Norway 2,27 Germany 2,25 France 2,33 France 1,63 Promedio 2,51
Sweden 2,23 Promedio 2,34 Finland 2,32 Portugal 1,62 Denmark 2,4
Austria 2,22 Finland 2,2 Italy 2,31 Norway 1,56 Germany 2,34
Belgium 2,21 Sweden 2,17 Netherlands 2,26 Promedio 1,71 Austria 2,33
Germany 2,2 Belgium 2,13 Sweden 2,25 Germany 1,38 Netherlands 2,32
France 2,16 France 2,06 Austria 2,19 Austria 1,38 Italy 2,13
Fortaleza comparada de la At.Primaria en España y países europeos, 2009/10
(1= debil, 3=fuerte; escala de Kringos)
Accessibility of PCPC structure
Source: Kringos DS et al. Health Affairs, 32, no.4 (2013):686-694
doi:10.2399/tahd.13.00165
Continuity of PC Coordination of PC
Comprehensi-
veness of PC

79. At. Primaria en el SNS español
DATOS
• 10.116 Consultorios;
• 3.006 Centros de Salud
• 85.757 profesionales
– 28.771 Med. Familia
– 6.411 Pediatras
• Aprox. 1.400 hab./medico
Características
• Puerta de entrada y base del
SNS
• Lista de población a cargo de
medico/enfermera
• Toda la población tiene asignado
médico personal de cabecera;
• Personal sanitario empleado
público
– Excepciones en algunos centros
de Cataluña
• Retribución: sueldo +
complemento capitativo

80. 1984
Real Decreto
137/1984 Estructuras
Básicas de Salud
Crea la actual
Atención Primaria
del SNS español
Inicio de la Reforma
1986
Ley
General de
Sanidad
Da fuerza de
ley a la reforma
de 1984
1904
Cuerpo de Medicos Titulares (rurales) -APD
1816
Real
Hospitalidad
Domiciliaria
Médicos APD
(Asist. Pública
Domiciliaria)
1942
Seguro Obligatorio de
Enfermedad
1963
Asistencia Sanitaria de
la Seguridad Social
AsistenciaMédicaAmbulatoria
Seguridad Social SNS
Raíces históricas y evolución de la Atención
Primaria en España

81. Organización de la Asistencia Sanitaria de
la Seguridad Social (ASSS): 1944-90
3 niveles:
• Nivel 1-Consultorio:
Médico General,
Pediatra, Obstetra
• Nivel 2-Ambulatorio:
Médicos especialistas
(pago por cartilla)
• Nivel 3-Hospitales
(médicos empleados):
• Hospital General:
Residencias Sanitarias
• Hospital terciarios:
Ciudades Sanitarias
(esquemahistórico)
HOSPITAL
AMBULATORIO
Med. General | Pediatra |M Obstetra

82. Organización de la Asistencia
Sanitaria (ASSS): 1944-90
• Nivel 1. Consultorio
de “AP”: Médico
General, Pediatra,
Obstetra (tiempo
parcial, pago por
cartilla)
• Nivel 2.
Ambulatorio:
Médicos
especialistas
(tiempo parcial,
pago por cartilla)
HOSPITAL
Médico
General
Médico
General
Médico
General
Medico
General
Médico
General
Médico
General
PEDIATRA (700x3) PEDIATRA (700x3)
Médico Obstetra 700 x 6 cartillas
Titulares (familias)
(CARTILLAS)
700/MG
Piramide de especialistas
ambulatorios
50.000 cartillas
Endocrinólogo

83. Atención Primaria, reforma de 1984
• Una de las dos grandes reformas del
SNSE en las últimas décadas (junto con
las Transferencias a las CCAA)
• Representó gran mejora de la calidad
de la atención ambulatoria de la
Seguridad Social:
– Médicos con una buena formación
– Buena practica clínica
– Médicos a tiempo completo
– Trabajo en equipo
– Esfuerzo inversor en nuevos Centros de
Salud

84. AP: Reforma de 1984, características.
• Médicos, nuevo contrato:
– Dedicación a tiempo completo: 40 horas/semana (antes 2,5h/dia)
– Incompatible con practica privada u otro trabajo
– Retribución por sueldo (antes por “cartilla”)
• Atención médica, mantenimiento de lo bueno existente:
– Médico General como puerta de entrada a la atención especializada
– Lista de población;
• Organización en el “Equipo de Atención Primaria” (EAP)
– Médicos, enfermería, trabajadores sociales y personal auxiliar
– Un Coordinador al frente del EAP
• Organización territorial: la Zona Básica de Salud como unidad de
atención en AP
• Centros de Salud:
– Base del EAP
– Grandes inversiones en mejora de instalaciones y construcción de
cientos de Centros nuevos en toda la geografía española.

85. La nueva Atención Primaria
Reforma 1984
HOSPITAL
AMBULATORIO
MG PED OBST
HOSPITAL
Consultas
Externas
MG/de Familia
M Pediatra
Equipo de
Atención
Primaria
Modelo Tradicional SS
Nuevo Modelo, Reforma 1984

86. Antes Despues
Lista poblacion a cargo Si Si
Puerta entrada (gatekeeping) Si Si
Atención gratuita sin copagos Si Si
Personal propio (empleado) Si Si
Dedicación tiempo completo No Si
Retribución por sueldo No Si
Pago según lista 100% 15%
Especialistas de referencia derivacion Si (médico) Si (hospital)
Modelo unico Si Si
Centros Docentes Especialidad No Si
Constitucion de Equipos de AP No Si
Exigencia de Hist.Clinica No Si
Reforma 1984 de la At. Primaria española:
continuidad y cambios

87. Importancia de la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS) para la
personalización de la Atención

88. Evolución del % de población satisfecha con los servicios
Satisfacción general con la AP
133
134
149
168
186183
100
158
172
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1985 1990 1995
%SATISFECHOS
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
%INCREMENTOSATISF.
(Base100)
AND CAT PV INSALUD AND
CAT PV INSALUD
Source: HiT SPAIN The Observatory (Rico and Pérez-Nievas, 2000).

89. Organización Actual
MG/de Familia
M Pediatra
Equipo de
Atención
Primaria
HOSPITAL
Consultas
Externas
Reforma de 1984, recogida en la LGS de 1986
Atención
Primaria
Atención
Especializada

90. At. Primaria en el SNS español
Áreas de Salud:
“Estructuras responsables de
organizar y proveer a su población
todos los servicios sanitarios”
(200.000 – 250.000 habitantes). Se
organiza en dos grandes niveles
de atención:
 Atención Primaria
 Atención Especializada
Regulación
• 1984 Real Decreto de reforma AP
• 1986 LEY GENERAL DE SANIDAD
 Centros de Salud y Consultorios
 Equipos de At. Primaria (Médicos de
Familia/Pediatras/Enfermeras/ Aux.
Administrativos/Celadores)
 Unidades de Apoyo
 U. de Salud Mental
 U. de Salud B.Dental
 Trabajadores Sociales
 Puntos At. Continuada
 Fisioterapia
 SUAP, ESAD, etc.
At. Primaria
ESTRUCTURA-ORGANIZACIÓN

91. • ATENCIÓN LOS PACIENTES/POBLACION:
• Atención a demanda en centro y domicilio
• Atención concertada en centro y domicilio
• Atención a urgencias
• Actividades comunitarias
• ACTIVIDADES DE FORMACIÓN E
INVESTIGACIÓN
• EVALUACIÓN, CONTROL Y GESTIÓN DE
RECURSOS
At. Primaria del SNS español:
Actividades Equipos AP

92. At. Primaria del SNS español:
Estructura organizativa tipo
Gerencia Area de Salud
Dir.
Gerente
Dir.
Medica
Dir.
Enferm.
Dir
Gestión
Equipo de At. Primaria
Coordinador
EAP
Enfermería
Docencia
Programas

93. At. Primaria del SNS español:
Contrato tipo de Gestión
“Compromisos de
actividad y calidad
asistencial, dentro de
una adecuada
organización de los
servicios mediante la
oportuna financiación”
ENTRE:
• Gerencia y
• Equipos de AP
• Unidades de
Apoyo
CONTENIDO:
• Actividad Asistencial:
• Consultas
• Cartera de Servicios
• Calidad:
• At. Clínica
• Prescripción
• Accesibilidad
• Continuidad Asistencial
• Formación
• Financiación
INCENTIVO ECONÓMICO
• Cumplimiento Cartera: 40%
• Cumplimiento Presupuestario: 30%
• Cumplimiento Genéricos: 20%
• Cumplimiento Índice Satisfacción: 10%

94. Atención Primaria en España:
Innovaciones en la gestión
Modelo Tradicional
UGC – Autonomía de
Gestión
Área Única - OSI –
Gestión Pública
OSI – Gestión Privada
EBA (Empresa Prof.)
Área Única AP
Empresa pública,
Consorcio, …
Empresa privada
Fuente: Marta Aguilera, presentación en AMAS 2014

95. La Medicina de Familia factor decisivo
del éxito de la At. Primaria en España
La especialidad médica MFyC ha sido sin duda
el factor que mas ha contribuido a la reforma y al
éxito de la Atención Primaria española:
– Decisión en 1978 de crear esta nueva Especialidad
Médica, en igualdad de condiciones con las demás en
todo;
– Formación vía “residencia” de 4 años con contrato
laboral y a tiempo completo con los Servicios de
Salud;
– Numero relevante: 30% de las plazas;
– Creación de una fuerte cultura de profesionalismo via
la SEMFyC (sociedad científica)

96. http://www.semfyc.es/es/informativo/la_especialidad/

97. Plazas MIR totales y de MFyC de 1979 a 2005.
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005

98. Fuente: Ministerio de Sanidad.

99. España, plazas de formación en medica especializada:
Evolución de las plazas cubiertas 1990-2011
FUENTE: González López-Valcárcel B, Barber Pérez P. Gac Sanit. 2012:(26);46-51

100. http://www.semfyc2014.com/modules.php?name=webstructure&lang=ES&idwebstructure=88

101. Logros del Sistema Nacional de
Salud español
1. Cobertura de facto de toda la población.
2. Acceso razonablemente equitativo.
3. Servicios médicos de buena calidad, basados en la
Atención Primaria.
4. Coste global razonable (6.5% PIB).
5. Ofrecer una gran seguridad ante la enfermedad y
accidentes en todo el territorio, a toda la población, a
todas horas, todos los días del año.
6. Gran apoyo popular por su contribución al bienestar y
salud de toda la población y a la cohesión social del país.
7. Ser el servicio público mejor valorado de España

102. bis
1. Recordando lo fundamental: salud
y sistemas de salud
2. Sistemas de salud: objetivos e
instrumentos de gobierno
a) Financiación-aseguramiento
b) Asignación de recursos
c) Provisión de servicios
3. At. Primaria piedra angular de
los Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de Salud
en el Sistema Nacional de Salud
de España
5. A modo de conclusión.

103. Conclusiones
1. Los sistemas de salud universales están basados en valores de
justicia social, equidad y solidaridad y necesariamente han de ser de
financiación pública (impuestos/seguros sociales);
2. Solo cumplirán sus objetivos y serán sostenibles si:
– Existen políticas publicas para los determinantes no médicos de la
salud (desarrollo económico, social y humano; de protección y de su
promoción activa de la salud);
– Si tienen una alto nivel de eficiencia (efectividad y calidad)
3. La eficiencia global de un sistema público de salud depende
críticamente de :
1. Buen desempeño de las funciones clave: regulación, financiación,
disponibilidad de recursos, provisión de servicios;
2. Buen Gobierno corporativo de sus organizaciones: diseño
organizativo adecuado, órganos colegiados de gobierno, gestión
profesional; transparencia, rendición de cuentas, participación y control
público democrático, etc.
3. Servicios basados en una Atención Primaria de calidad: accesible,
puerta de entrada, continua, resolutiva, comprehensiva con médico
general/de familia y su equipo trabajando con la mejor la evidencia
científica y los valores del profesionalismo.