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Una mirada a las políticas de
Aseguramiento Universal de Salud
en el Perú
Midori de Habich
Lima, junio, 2018

I. Algunas consideraciones sobre las reformas de salud
II. La tendencia de la(s) reforma(s) de aseguramiento en el Perú
III. ¿Cuáles han sido las tensiones recurrentes?
IV. Algunas reflexiones
Contenido

I. Algunas consideraciones sobre las
reformas de salud

Reformas del sistema de salud
Mejora del
estado y la
equidad en
salud
Uso de servicios
según
necesidades
Calidad
Resultados
intermedios
Resultados
finales
Eficiencia
Transparencia y
rendición de
cuentas
Protección
financiera y
equidad en el
financiamiento
Capacidad de
responder a
necesidades y
proteger
derechos
Financiamiento
Aseguramiento
Organización
del sistema
Regulación y
fiscalización
Recursos
humanos
Prestación de
servicios de salud
colectivos e
individuales
Equipos
Infraestructura
Productos
farmacéuticos y
dispositivos
médicos
Gobernanza y rectoría
Información
Plan de
beneficios
Cobertura
poblacional
Determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud
Funciones del sistema

Reformas de primera generación:
Reformas macroeconómicas
Reformas de segunda generación:
Reformas institutionales
Prioridades: Reducir la inflación; reestablecer el
crecimiento.
Mejorar las condiciones sociales: Salud,
Educación; aumentar competividad.
Estrategia de
reforma:
Cambiar las reglas macroeconómicas. Reformar la provisión de servicios públicos.
Actores
principales:
Presidencia, Gabinete Económico, Banco
Central, instituciones financieras
multilaterales, grupos financieros.
Presidencia y gabinete, Congreso, medios de
comunicación, gobiernos subnacionales,
burocracia pública, sector privado, gremios,
sociedad civil, partidos políticos, etc., etc.,
etc.
Impacto de las
reformas:
Inmediato.
Alta visibilidad pública.
Mediano y largo plazo.
Baja visibilidad pública.
Complejidad
técnica y
administrativa:
Moderada a baja. Muy alta.
Principal desafío
institucional:
Administración macroeconómica por
élites tecnócratas.
Desarrollo institucional altamente
dependiente de la administración de nivel
medio del sector público.
¿Qué tipo de reforma?
Adaptado de Naim, M. (1994) Latin America: the second stage of reform, Journal of Democracy, vol. 5, No. 3,
Washington D.C., National Endowment for Democracy.

¿Qué tipo de reforma?
A B
REFORMAS DE PRIMERA
GENERACION
Se trata principalmente del
diseño de la política.
El mercado se ajusta.
La implementación importa.
No hay “mano invisible”.
First
generation
reforms
REFORMAS DE SEGUNDA
GENERACION

II. La tendencia de la reforma de aseguramiento
en el Perú
First
gener
ation
refor
ms
REFORMAS DE SEGUNDA
GENERACION

Hitos de las políticas públicas de aseguramiento de salud
Modernización
de la Seguridad
Social
Leyes de la
descentralización de
Estado
Acuerdos de
Partidos Políticos
en Salud en Salud
Ley Marco del
Aseguramiento
Universal en
Salud (AUS)
DL de Reforma
para la
implementación
del AUS
2002
2008
2005
2013

Evolución de la cobertura poblacional
del aseguramiento
Trabajadores
formales
Población
materno-
infantil y
escolar
Población
pobre
Población
pobre, de
prioridad
sanitaria y
vulnerable
Trabajadores
informales no
pobres ni
vulnerables
2002
2013
?

Cobertura de aseguramiento
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Asegurados No asegurados
%
de
población
total
Fuente: INEI. Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO)

El “motor” del aseguramiento ha sido el SIS
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Asegurados Únic. EsSalud Únic. SIS Otros seguros
%
de
población
total

Expansión pro-pobre del aseguramiento del SIS
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
Poor Vulnerable Non-vulnerable (all)
%
de
población
total
Pobre Vulnerable No vulnerable
Fuente: Banco Mundial .

Evolución de la cobertura prestacional
del aseguramiento (normativamente/mandato)
Plan materno-
infantil
LPIS - Listado
Priorizado de
Intervenciones.
Sanitarias
PEAS – Plan Esencial
de Aseguramiento en
Salud.
Planes
complementarios
Listado de
enfermedades
de Alto Costo
de Atención
(“LAC”) de
FISSAL
2002
2008
2012

0 5 10 15 20 25 30
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
Series3
- Incidencia de pobreza +
Población
p0r
médico
Cobertura de aseguramiento
<75 % ......... >75% <90%.........>90%
Inequidad de la oferta de servicios de salud
Fuente: Banco Mundial .

Baja calidad
Satisfacción sobre la atención en consultorio externo: Ensusalud e Índice de Satisfacción*,
2014-2016 (en %)
*El índice se basa en la metodología de Madueño (2002), que trabaja la familias de índices de Foster, Greer y
Thorbecke para evaluar la incidencia, intensidad y severidad de la insatisfacción.
2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016
Minsa-GR EsSalud Sanidades Clínicas Total
49.7 48.4 49.3
55.6
51.9 52.4 53.9
51.6 52.3
73.9 73.3 72.2
53.9
51.6 52.3
66.3
72.0
66.7 68.2
64.9
74.9
82.7
90.9
80.9
87.1
93.2
89.7
70.1
73.7 73.9
Fuente: SUSALUD y estimaciones IPE. Elaboración: IPE.

Fondo de la
Seguridad
Social (9%)
Fondos de las
Entidades
Prestadores
de Salud
(EPS) (2.25%)
“Fondos” del
Seguro
Materno-
infantil y del
Seguro Escolar
“Fondo” del
Seguro Integral
de Salud
“Fondo” del
FISSAL
Evolución de la expansión de fondos
para el aseguramiento
2002
2008
2012:
• Fondos intermediados:
• 37% del financiamiento.
• Incremento real 2002-12:
• 10% anual.

Avances importantes en protección financiera
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
"No insurance, no money"
% of people that do not access health care Catastrophic Impoverishing
Household health expenditure
(% of population)
Economic barriers to health care

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 /
e
2014 /
e
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Gasto total per cápita (US$ corrientes)
Crecimiento sostenido del gasto en salud,
pero aun insuficiente
Fuente: MINSA - Cuentas Nacionales de Salud

Incremento del gasto público
1995 2004 2005 2006 2007 2008 2010 2011 2012 2013 /e 2014 /e
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
Total expenditure on health, % of GDP
Public expenditure on health, % of GDP
Gasto total en salud / PBI
Gasto público en salud / PBI
Fuente: MINSA - Cuentas Nacionales de Salud

pero aun insuficiente…
Fuente: OMS.
Central African Republic Mali Papua New Guinea Ukraine Algeria Turkey Hungary Qatar Sweden
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000 Gasto en salud per capita (US$ al año)

pero aun insuficiente…
593
1,128
2,687
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
9,000
10,000
Fuente: OMS

PEAS (*) 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1,000
No asegurado SIS EsSalud
Sistema segmentado
Gasto per cápita según condición de aseguramiento (En Soles)
(*) Según estimaciones de ASEGURA .

III. ¿Cuáles han sido las tensiones recurrentes?
First
gener
ation
refor
ms
REFORMAS DE SEGUNDA
GENERACION

Una breve historia del aseguramiento público
Año Evento Efecto
1997+ Creación del SMI y el Seguro Escolar ++
2002 Creación del SIS +++
2004 Consenso: Acuerdo de Partidos Políticos en Salud ++
2005 Nuevo gobierno ---
2007 Choque reputacional ---
2008 Aprobación de la Ley AUS ++++
2009 Restricción fiscal ---
2011 Nuevo gobierno ---
2013 Aprobación DLs ++++
2016 Nuevo gobierno
Choque reputacional / Restricción fiscal
---
----/--

Tensiones recurrentes en torno al aseguramiento
Relativa a los ciclos macroeconómicos – Reducción de la tasa de
crecimiento:
• Política fiscal contractiva => “Botando al bebe con el agua”.
• Regreso a la “focalización” => Programa de alivio a la pobreza.
• Resurgimiento de los “programas verticales” y el control de presupuestal
de insumos.
Relativa al ciclo político – Inicio de nuevas administraciones:
• Nuevos funcionarios, proceso de aprendizaje.
• Desconfianza en las políticas previas. => “Complejo de Adán”
Relativa a la debilidad institucional
• Fragilidad frente a los ataques de corrupción.
• Alta resistencia a la idea de “eficiencia”.

Principal desafío institucional
33%
35%
19%
13%
1996-2006
Andrews, M., Pritchett, L., Woolcock, M. (2017) Building State Capability, Oxford University Press.

Reflexiones finales
•La universalización de la protección en salud necesita encarnarse
en el imaginario social (la manera en que las personas imaginan su
vida social colectiva): consenso social y político.
•La universalización de la protección en salud necesita reflejarse en
mejores políticas de salud pública y de servicios de salud. Énfasis
en la provisión (la ciencia del “delivery”).
•La universalización de la protección en salud es una dirección, con
baches, demoras y, en ocasiones, retrocesos.

Reflexiones finales
•Avance de propuestas técnicas y diseños para las “ventanas de
oportunidad” (momentos of viabilidad política). Rol de la
universidad, la academia.
•Aumentos incrementales de financiamiento (camino largo),
asegurando política fiscal contra-cíclica: proteger el progreso.
•Planeamiento de mediano y largo plazo, financiero e institucional.
• Desarrollo de capacidades.

Gracias
Midori de Habich
mdehabich@iages.com.pe
Lima, 8 de noviembre de 2017

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