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![2._AFECCIONES_DE_TORAX_Y_TRAUMA_DE_TORAX[1].pdf](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/2-240805143235-fae6b281-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
chest trauma.pptx
- 1. Trauma torácico, lesiones bronquialesy pulmonares Bocanegra Eugenio Hugo Neftali
- 2. ANATOMÍA QUIRÚRGICA • Tráquea longitud10-12cms; 2-2.5cms ancho; • Extiende C6 a T5. • Tráquea compone 16-20 anillos incompletos; pared posterior plana – músculo y tejido fibroso; • Bordes anatómicos tráquea – istmo de tiroides y músculos correa anteriormente. • Arterias carótidas comúnes, lóbulos tiroideos; nervios laríngeos recurrentes – bordes laterales.
- 3. ANATOMÍA QUIRÚRGICA • Cartílago tiroides– suspendido hueso hioides por membrana tiroihioidea. • Ligamento cricotiroideo conecta porción inferior cartílago tiroideo a cartílago cricoides. • Inferiormente – primer anillo traqueal.
- 4. • Tráquea divide– bronquio principal izquierdo y derecho a nivel ángulo esternal T4. • Bronquio derecho más ancho, corto y vertical. • Bronquio derecho divide – 3 bronquios lobares; se divide lóbulo superior, medio e inferior; • Bronquio izquierdo – 2 bronquios lobares.
- 5. • Arterias bronquialesoriginan directamente aorta torácica; • Pequeños en diámetro – irrigan tráquea, árbol bronquial y pleura visceral • Drenaje venoso – venas pulmonares – origen nivel de alveolos. • 2 VENAS pulmonares izquierdas y derechas;; unión atrio izquierdo – pericardio.
- 9. • Lesión paredtorácica ~ 10% hospitalización- trauma. • Marcador mortalidad, gravedad – lesion; • Predictor –deterioro pulmonar y complicaciones. Bradley M. Dennis. Thoracic Trauma. Surg Clin N Am 97 (2017) 1047–1064 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2017.06.009 GENERALIDADES
- 10. Contusión pulmonar Frecuente ~fracturas pared costal. Parénquima incapaz – intercambio ventilatorio; Volumen extenso Distress respiratorio. Escasos signos clínicos; lesiones concomitantes ~sugestivo Rx y TC Bradley M. Dennis. Thoracic Trauma. Surg Clin N Am 97 (2017) 1047–1064 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2017.06.009
- 11. • Efecto “astillamiento” transmisión onda choque. Disrupción alvéolo punto contacto inicial. • Efecto inercial tejido baja densidad alveolar “denudado” tejidos hiliares mayor peso; desaceleración a diferentes tasas. • Efecto implosión rebote o expansión burbujas gas ~ transmisión ondas de presión. Bradley M. Dennis. Thoracic Trauma. Surg Clin N Am 97 (2017) 1047–1064 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2017.06.009
- 12. Lesión parénquima pulmonar– cambios fisiopatológicos; desacoplamiento ventilación/ perfusión. • Sangrado – segmentos sanos ~ broncoespasmo ~ compromiso • Incremento producción moco; disminución aclaramiento • Disminución surfactante. • Aumento cortocircuito intrapulmonar; pérdida complianza. • Hipoxemia, hipercarbia; roncus, sibilancias o hemoptisis. Bradley M. Dennis. Thoracic Trauma. Surg Clin N Am 97 (2017) 1047–1064 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2017.06.009
- 13. • 1.- Hemorragiaintersticial ~ 1-2 hrs tras edema. • Infiltrado monocitos / neutrófilos; • 2.- 24 hrs. Acúmulo eritrocitos; proteína; células inflamatorias, fibrina; pérdida arquitectura y edema masivo. • 3.- 48 hrs consolidación fibrina, detritus celular; granulocitos derivados células alveolares tipo 2, neutrófilos y macrófagos. * • 4. Días 7-10 reparación. Bradley M. Dennis. Thoracic Trauma. Surg Clin N Am 97 (2017) 1047–1064 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2017.06.009
- 14. Diagnóstico de imagen •Infradiagnóstico Rx • ~ 1000 pacientes; TAC – 100% contusiones pulmonares vs 38% Rx.* • Diagnóstico temprano volumen total contusion.
- 15. Manejo • Soporte ventilatorioy observación; prehospitalario: O2 y abordaje vía respiratoria. • Restricción juiciosa líquidos. • O2 suplementario y monitorización continua; ~ ventilación no invasive con presión positiva – pacientes hypoxemia. • Intubación solo si dificultad respiratoria; ~ optarse intubación selectiva
- 16. Control analgésico ~ anestesiaregional; bloqueo intercostal • Fijación costal temprana ~ Uso antibiótico no lugar Corticosteroides no juegan rol.
- 18.
- 19. Lesión árbol traqueobronquial,rara; potencialmente mortal.* Heridas penetrantes más común > cerrado**; Mecanismos propuestos: desaceleración rápida; vía área lacerada –adyacente punto fijo; Frecuentemente lesion carina o cartílago cricoides Ruptura por presiones altas vía aérea alta; fuerzas compresivas generadas trauma cerrado; Disrupción – lesiones tracción – creadas por desplazamiento lateral órganos torácicos durante compresión torácica.
- 20. • Heridas penetrantes– laceraciones – tráquea; heridas puntiformes/ linear. • Armas fuego – pérdida tejido traqueal; asociado efecto- cavitación • Términos localización anatómica ~ 75% heridas penetrantes – tráquea cervical • Trauma cerrado – tráquea torácica y ramas bronquiales proximales • 75% trauma cerrado ~ 2 cms lejano carina
- 21. Síntomas clínicos ~variar – region anatómica y mecanismo lesion; Enfisema subcutáneo, disnea; distress respiratorio común Fuga aérea peristente tras colocación SEP levanter sospecha Patognomónico – pacientes con lesion penetrante cervical aire a través de herida.
- 22. Diagnóstico por imagen Estudios deimagen ~enfisema subcutáneo, neumotórax y neumomediastino más communes; TAC – disrupción. hew M, Boyd C, Kraft S (May 16, 2020) Delayed Multifocal Tracheal Injury Following Thyroidectomy: A Case Report and Review of the Literature. Cureus 12(5): e8164. doi:10.7759/cureus.8164
- 23. Laceración traqueal • Suele tenertrayecto vertical (perpendicular a los anillos traqueales). •Neumomediastino. • Enfisema en partes blandas, cervical y torácico. • ~Neumotórax. • Malposición tubo endotraqueal se extiende a través defecto traqueal. • ~Defecto en anillos cartilaginosos - tráquea, tracto - aire entre luz de tráquea y aire paratraqueal o deformidad traqueal.
- 24. Laceración bronquial • Disposición paralela- respecto anillos cartilaginosos. • Neumomediastino. • Neumotórax, particularmente si lesión distal - bronquio principal. • Angulación bronquial. • Signo bayoneta: aire rodeando paredes bronquiales. • Signo pulmón caído: caída pulmón a región más declive tórax*
- 25.
- 27. Diagnóstico definitivo • Broncoscopía • Disrupciónárbol traqueobronquial fácilemente identificable • ~ Sangrado vía aérea • Imposibilidad acceder vía aérea distal
- 28. Tratamiento • 1.- Asegurarvía aérea • 2.- Manejo de lesión • Intubación endotraqueal – todo paciente sospecha lesión traqueobronquial • ~ intubación fibróptica. • Cuello permanece posición neutral; previene estiramiento / tracción vía aérea lesionada. • Sin sedación~
- 29. Para lesiones tráquea distal,carina, bronquio principal Ventilación pulmonar única recomendada; preferentemente por broncoscopía Lesiones vía aérea distal ~ requerir bloqueadores bronquiales evitar ventilar segmentos lesionados empeorar neumotórax.
- 30. • Reparación quirúrgica– asociado 10 veces mejoría – posibilidades supervivencia; considerada opción manejo – preferencia. • Manejo qx definitivo depende localización – extensión lesión • Lesiones 2/3 proximales tráquea – abordaje cuello.* • Lesiones desgarro/ apuñalamiento ~ involucro tráquea cervical – exposición segment lesionado vía de abordaje. • Lesiones a tráquea distal, carina, bronquio principal derecho/ izquierdo abordaje por toracotomía
- 31. • Reparación sutura realizada más pronto posible;* • Algunas heridas~ grandes para reparación primaria; área dañada resección circunferencial y anastomosis termino terminal. • Disección cuidadosa necesaria – prevenir desvascularización anastomosis. ~ • Si resección – pequeña porción tráquea requerida; cuello debe flexionarse durante reparación y mantenido**
- 32. A) TAC muestrabronquio izquierdo principal deformado; discontínuo con aire alrededor de bronquios; además NT derecho y enfisema subcutáneo al ingreso; C tras día 50 TAC atelectasia izquierda e interrupción total bronquio principal izquierdo.
- 33. • D yE imágenes transquirúrgicas – bronquio resecado posteriormente anastomosis • F TAC posqx muestra expansion pulmón izquierdo y desbloqueo bronquio principal y bronquios lobares
- 34. • A –C TAC prequirúrgica 15 días tras lesión interrupción bronquio izquierdo principal; • D broncoscopía fibróptica – estenosis por granulación. • E RX posquirúrgica con expansión pulmón izquierdo.
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- 42. Incidencia no conociday difícil estimación – literatura. Mecanismos penetrantes HPAF ~ 33-80% o HPAC 17 – 67<% Trauma cerrado ~ 12 % - accidentes de tránsito. Empalamiento ~ 1%.
- 44. Diagnóstico • ~Heridas penetranteshemoneumotórax; neumotórax abierto o pérdida parcial de pared torácica. • ~Neumomediastino signo Hamman • Neumopericardio ruido Brichiteau (molino) • Hemoptisis franca • Signos asociados – lesiones cardíacas.
- 45. • FAST ~neumotórax •RX neumotórax; hemotórax, neumatocéles traumáticos, contusión pulmonar; • TAC: laceraciones parénquima; atelectasia, enfisema subcutáneo~ hemopericardio. • Heridas concomitantes mediastinales o vasculares ~ heridas cervicales
- 46. • Toracostomía diagnóstica / terapéutica. • Toracoscopía videoasistida; • Evaluación parénquima, mediastino, diafragma ~ tratamiento.
- 47. Principios generales cirugía •Pulmones – alto flujo sanguíneo; mas forman parte sistema baja presión; • Parénquima pulmonar rico – tromboplastina. • Hemostasis espontánea en mayoría casos X heridas hiliares o céntricas – parénquima causas más frecuentes hemorragia masiva – QX • SEP 80-85% trauma penetrante; casos resuelve ~ 90% en trauma cerrado • Resecciones no anatómicas preservadoras parénquima – preferibles a resecciones extensas.
- 48. • Instrumental vascularestándar; retractor Finochietto; clamps Duval; retractor pulmonar Alison; sierra esternal. • Cánulas – intubación doble lumen intubación selectiva. • Mantener volúmenes tidales bajos – reducir riesgo embolismo aéreo. Posicionamiento según incisión.
- 49. Incisiones • Esternotomía media elección lesiones penetrantes tórax anterior – sospecha lesión vascular o mediastinal; • Menor dolor posquirúrgico; • NO permite exposición estructuras mediastinales posteriores. • Anterolateral – preferida mayoría lesiones parénquima pulmonar. • Clamshell – extensión toracotomía anterolateral estándar; para sospecha lesiones parénquima pulmonar – bilateral; lesiones vasculares mediastinales; clamp aórtico.
- 50. Técnicas quirúrgicas. • Neumorrafia reparar lesiones pequeñas, superficiales parénquima pulmonar. • Tras ligadura – vasos sangrado mayor o fugas aéreas laceración reparada puntos en 8.* • Casos hemorragia o fuga aérea – lesiones penetrantes profundas; evitar sutura heridas entrada y salida riesgo embolismo aéreo; hematoma intrapulmonar o hemorragia árbol bronquial Manejo tractoctomía o resección segmentaria.
- 51. Tractoctomía pulmonar • Deelección casos – hemorragia o fuga aérea mayor heridas penetrantes profundas; • No indicada en sospecha heridas hiliares¨* • 1.- Trayecto herida abierto con engrapadora GIA • Ligadura – visión directa sangrado significativo o fugas; ~ pegamento tisular.
- 53. Resección en cuña •Heridas periféricas mayores ~ resección no anatómica. • Engrapadora GIA o puede colocarse tejido lesionado entre clamps y seccionar tejido; los bordes- surgete. • Clamps De Bakey
- 54. Resección lobar no anatómica. •~ Lesiones extensas; • Se aplica compresión digital/ clamp vascular – estructuras hiliares; • Disecan vasos; En resecciones lóbulo inferior incide ligamento pulmonar. • Utilización engrapadora; antes de activación – dos suturas p/ fijación o fórceps Allis aplicadas en muñón prevenir retracción; • Posteriormente línea de sutura – control sangrado o fuga aérea. • Cuidado desvascularización parénquima remanente.
- 56. Neumonectomía • Neumonectomía total~ necesaria – lesiones hiliares graves no aptas – reparación o lobectomía; • Lesión hiliar inestabilidad hemodinámica –hemorragia activa grave • Compresión digital . Clamp vascular. • Control vascular, prevención embolismo aéreo – estancamiento hemorrágico árbol bronquial normal. • Twist hiliar.
- 57. • Pacientes inestables– aislamiento individual división y ligadura estructuras hiliares poco provechoso~ consumir tiempo – empeorar condición paciente. • Neumonectomía en mass- engrapadora TA. • Bronquio principal dividido lo más proximal a carina – reducir riesgo desestructuramiento – muñón. • Suturas fijas en 8 en dos bordes – muñón – prevenir retracción; • Colgajos musculares, adosar muñón a tejidos circundantes, pleura parietal, grasa pericárdica ~ usarte
- 59. Morbilidad Complicación intraoperatoria máscomún falla cardíaca Complicaciones fisiológicas posquirúrgicas --> falla ventricular derecha; hipertensión pulmonar arterial; hipertensión arterial pulmonar. Complicaciones técnicas herniación pulmonar; torsión pulmonar; Fístulas bronquiopleurales; arteriovenosas; fugas muñón bronquial; estenosis bronquial, enfisema; absceso…
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Notas del editor
- #3 The paired strap muscles are in front of the trachea and larynx. These include the sternohyoid muscles and the underlying sternothyroid and thyrohyoid muscles
- #4 The paired strap muscles are in front of the trachea and larynx. These include the sternohyoid muscles and the underlying sternothyroid and thyrohyoid muscles The larynx is composed of three paired (arytenoid, corniculate, and cuneiform), and three unpaired (cricoid, thyroid, and epiglottic) cartilages.
- #5 The lung has a unique dual blood supply. The pulmonary artery trunk originates from the right ventricle and gives the right and left pulmonary arteries. The right pulmonary artery passes posterior to the aorta and superior vena cava. The left pulmonary artery courses anterior to the left mainstem bronchus. The pulmonary arteries supply deoxygenated blood from the systemic circulation directly to alveoli where gas exchange occurs. These vessels are large in diameter, but supply blood in a low pressure system.
- #11 If large enough in volume, this condition can result in significant respiratory distress. In flail chest, pulmonary contusions are frequently present and contribute to respiratory compromise Among civilian trauma populations, falls and rapid deceleration after vehicular crashes are the predominant mechanisms of lung injury. Recent reports from the Crash Injury Research and Engineering Network (CIREN) [3] demonstrated that two significant predictors of pulmonary contusion are an instantaneous change in velocity (delta V) of more than 45 mph (odds ratio [OR] = 1.9) and a frontal crash into a fixed object (OR = 1.8) [3]. Near-side lateral impact during a vehicular crash has also been implicated as an important mechanism leading to this lesion [3, 4]. In the combat setting, the shock wave produced by explosions and high-velocity projectiles may cause serious trauma to the pulmonary parenchyma.
- #12 Distensión excesiva ~ desgarro parénquima pulmonar. spalling effect, the shearing or bursting effect that can occur at the interface between a gas and a liquid (or between other media with large differences in density). This phenomenon is visible when a shock wave from a depth charge reaches the surface of the ocean, resulting in a “spray dome.
- #14 Linfáticos dilatados y llenos de proteína.
- #15 Miller and associates56 found that patients with severe pulmonary contusions (contused lung 20% of total lung volume) developed acute respiratory distress syndrome at much higher rates (82% vs 22%; P
- #20 Bronquiales más frecuentes > traqueales. ~darse maniobras intubación Accidentes vehiculares Tracheobronchial injury is a rare but morbid injury. In a large trauma autopsy series, 2% were found to have a tracheobronchial injury. Of those 81% died at the scene, mostly from associated injuries [1]. Motor vehicle accidents were the most frequent mechanism.
- #21 Trauma penetrante afecta normalmente tráquea extratorácica anterior – nivel cervical bajo En trauma cerrado las lesiones se localizan más frecuentemente en los bronquios, preferentemente en el bronquio principal derecho a menos de 2,5cm de la carina. Fig. 19: Varón de 19 años con una herida penetrante por barra de hierro tras caída en una obra. Reconstrucción volumétrica (A) y coronal (B) de TCMD. Se observa la barra metálica a nivel de la tráquea (flecha larga) con neumomediastino (flecha corta) y enfisema subcutáneo (punta de flecha). Aumentos de densidad bibasales por probable broncoaspiración (*)
- #23 . We report the case of a spontaneous posterior tracheal wall rupture following a cough. A 67-year-old woman with a history of longstanding treatment with corticosteroids (8 years) for Giant Cell Arteritis had general anesthesia for cataract removal. Surgery and anesthesia were uneventful. In the recovery room, the patient coughed and soon after developed subcutaneous emphysema of the neck. Chest radiography confirmed the clinical diagnosis of marked subcutaneous emphysema and showed huge pneumomediastinum and minor right pneumothorax. A thoracic CT scan revealed a large laceration of the posterior tracheal wall (a 4 cm longitudinal tear), extending from the middle of the trachea to the level of the carina. Surgical repair consisted in closure of the dilaceration using an autologous pericardial patch
- #25 Se queda anclado al mediastino únicamente por las estructuras vasculares. Es poco frecuente, pero patognomónico de rotura del bronquio principal. • en ocasiones, la laceración bronquial también puede ser visualizada directamente como un defecto y/o deformidad focal en pared tracheobronchial lesion may be also seen as a “bayonet sign” when a sharp angulation of the normal tracheal column or of the bronchial lumen occurs (Scaglione et al. 2002).
- #28 75% lesiones cerradas desgarros transversos; 18% longitudinales
- #29 This is useful in spontaneously breathing patients who are at risk of airway loss with rapid sequence induction.98 Additionally, bronchoscopic intubation potentially allows for direct visualization of the injury. This can allow for both diagnostic and therapeutic interventions. Guiding the endotracheal tube beyond the injury can be safely accomplished with the aid of the bronchoscope. In patients with other significant injuries, this may potentially serve as a temporary, or occasionally a definitive, treatment until more concerning issues can be addressed.
- #31 For injuries without a large open wound, a collar incision is often the best approach for injuries in this area.* Sternotomy offers no advantages in exposure owing to overlying cardiac and vascular structures**
- #32 *For penetrating wounds or large tears, the wound edges may require debridement before suture closure. ~ In particular, excessive circumferential dissection beyond area of injury can result in damage to the blood supply to the tracheobronchial tree, which can threaten the healing and lead to stenosis or leak. **If resection of a small portion of the trachea is required, the neck should be flexed during repair and maintained postoperatively by using a chin-tochest stitch. I*** Tracheostomy is seldom required for these injuries if successful endotracheal intubation is performed. For patients unable to be intubated orally, a tracheostomy may be necessary for airway control. Tracheostomy is also indicated for proximal airway injuries near the vocal cords, where airway obstruction owing to edema can occur. For relatively small anterior penetrating cervical tracheal injuries, tracheostomy via the tracheal injury defect may be an alternative to primary repair
- #36 The choice of incision depends on the mechanism of injury (blunt or penetrating), the location of the injury, and the suspected presence of associated injuries (i.e. esophagus or major vessel). • Collar Incision • For tracheal injuries, a collar incision is made approximately 2 fingerbreadths above the sternal notch, extending to the medial borders of the sternocleidomastoid muscles.
- #37 After the collar skin incision is made, the platysma is divided, and subplatysmal flaps are created superiorly and inferiorly to expose the strap muscles. • The strap muscles are divided in the avascular plane along the midline to expose the trachea, larynx, and thyroid gland. Strap infrahiodeos o suprahioideos
- #38 The thyroid isthmus will often need to be divided in order to fully expose the underlying trachea and larynx. This can be accomplished using electrocautery or suture ligation. The larynx may also be accessed from the collar incision provided a generous superior extension of the subplatysmal flap is performed. • Sternocleidomastoid Incision • In patients with suspected associated injuries to the esophagus or major vessels, an incision over the anterior border of the sternocleidomastoid is preferable (reference Chapter 13, Cervical Esophagus for images). • A neck incision is made through the skin and the platysma is divided. • The sternocleidomastoid muscle is retracted laterally to expose the carotid sheath. • Division of the omohyoid muscle allows exposure of the deep structures of the neck. • The carotid sheath is then retracted laterally with the sternocleidomastoid muscle to expose the trachea and esophagus. • Bilateral sternocleidomastoid incisions may be necessary for penetrating transcervical wounds
- #39 Sternotomy • For lower tracheal injuries, a median sternotomy or partial upper sternotomy may be necessary. This will usually be an inferior extension of the sternocleidomastoid or collar incision
- #40 Repair • Most penetrating laryngotracheal injuries without significant tissue loss can safely be managed by primary repair and without a tracheostomy. • All devitalized tissue must be debrided prior to repair or reconstruction. • Most injuries to the trachea can be primarily repaired using simple, interrupted, absorbable suture.
- #43 In the military arena, Zakharia et al [24] reported 1992 casualties during the Lebanon's conflict, with an incidence of 11%. Petricevic and associates [25] reported on 2547 casualties from the Balkan war experience, 16% of those sustained both blunt and penetrating chest wounds
- #45 The clinical presentation of patients sustaining penetrating pulmonary injuries ranges from hemodynamic stability to cardiopulmonary arrest. Hamman’s sign (a.k.a. Hamman’s crunch) is a “mediastinal crunch” heard upon auscultation in the setting of mediastinal emphysema (air in the mediastinum). With each heartbeat, the air is displaced creating this auscultatory finding. This sound is similar to “crackles” that can be heard in the lungs in patients with pulmonary fibrosis. Mediastinal emphysema can occur after esophageal rupture or after cardiac surgery.
- #46 A standard supine posteroanterior CXR is the most frequently used diagnostic modality in patients who sustain traumatic lung injury. Radiological diagnosis of traumatic pulmonary injuries is based on the presence of pneumothorax, pleural fluid collections, intrapulmonary hematomas, traumatic pneumatoceles, and pulmonary parenchymal contusion
- #47 About 80% to 85% of penetrating and more than 90% of blunt trauma to the lungs can safely be managed with thoracostomy tube drainage and supportive measures alone
- #48 Neumonectomía tras trauma asociado alta tasa mortalidad
- #51 The type of lung operation is determined by the site and severity of lung injury, the shape and direction of apenetrating lung wound, the hemodynamic condition of the patient, and the experience of the surgeon. The operative techniques may include suturing of the bleeding lung, lung tractotomy, wedge resection, lobectomy, and total pneumonectomy Aplicación pegamento tisular ~ útil hemostasia y fuga aérea menor.
- #52 Éstas requieren lobectomía o neumonectomía. A GIA 55 or 75 stapler with 3.8 mm staples is placed through the orifices of entrance and exit and fire This will open the tract traversed by the missile or other wounding agent effectively exposing the injured vessels and bronchi which are then selectively ligated utilizing absorbable suture (Figure 6). The lung parenchyma can then be approximated with a single running locked suture. The integrity of the suture line is tested by having the anesthesiologist inflate the lung, and the air leaks are then detected and repaired [11,46]
- #53 On rare occasions, tractotomy may devascularize segments of the lung, resulting in subsequent ischemic necrosis and lung abscess. The tractotomy should be performed parallel to the vascular supply whenever possible. The lung adjacent to the tractotomy should be always assessed for viability and any questionable tissue should be resected.
- #55 After resection of the lower lobe, avoid torsion of the remaining upper lobe. Failure to recognize this problem results in ischemic necrosis of the normal lobe. The remaining lung parenchyma can be tacked into place using superficially placed 3-0 sutures on a tapered needle.
- #57 e. Acute occlusion may aggravate the hemodynamic condition of the patient because of acute right sided cardiac strain. An alternative to clamping the hilum is to perform a “hilar twist” after release of the inferior pulmonary ligament. The whole lung is twisted 180° around the hilum.
- #60 * Requerirán manejo quirúrgico pero por suerte son infrecuentes.