TRAYMA DE TORAX

1. Trauma de
tórax
Causa importante de mortalidad en pacientes politraumatizados, Más frecuente en
accidentes de tránsito. Diagnóstico y tratamiento oportuno influyen en la sobrevida.
Mayoría puede ser tratado con procedimientos no quirúrgicos
Las consecuencias fisiopatológicas del trauma torácico
comienzan con la hipoxia, que puede ser secundaria a
alteraciones en la relación ventilación perfusión (por
ejemplo, contusión pulmonar, colapso alveolar) o por
hipoventilación (por ejemplo neumotórax a tensión,
neumotórax abierto o hemotórax). Hipoxia lleva a
acidosis metabólica. Hipercapnia 2° hipoventilación
→ acidosis respiratoria. Acidosis ph < 6.9
incompatible con la vida. La mayoría de las lesiones
potencialmente mortales pueden ser tratadas con
control de vía aérea o descompresión torácica.
Cuando sospechar un trauma de tórax:
− Enfisema subcutáneo, hematomas en pared torácica,
luxación articulación esternoclavicular, ausencia
movimientos respiratorios en hemotórax, ingurgitación
yugular. Pletora torso facial con petequias →
Aplastamiento tórax o asfixia traumática.
− Fractura costal, escapular o esternón → Sospechar contusión pulmonar, neumotórax y
hemotórax.
Evaluación primaria
A. Vía aérea
i. Obstrucción de vía aérea: 2° a edema, hemorragia, vómito, lesión laríngea la que puede
acompañar al trauma torácico o ser 2° a un golpe directo en el cuello. Luxación
posterior de la cabeza de la clavícula puede comprimir de forma extrínseca la tráquea.
Ex físico cuello y orofaringe buscando crépitos en cara anterior de cuello, articulación

2. esternoclavicular, aumentos de volumen, cuerpo extraño, estridor, etc. Un trauma
penetrante cervical puede producir obstrucción por un hematoma.
ii. Lesión árbol traqueobronquial: Mayoría 2.5 cm de carina, alta mortalidad. Se
manifiesta con hemoptisis, enfisema subcutáneo, cianosis, neumotórax a tensión.
Manejo es con tubos pleurales, intubación e intervención quirúrgica.
B. Respiración (breathing)
i. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• Flujo de aire unidireccional’ desde pulmón o caja torácica hacia la cavidad pleural.
• Desplazamiento del mediastino, lo que provoca compresión venas cavas y pulmón
contralateral, disminuyendo el retorno venoso, disminuye el gasto cardiaco y
finalmente cae en un shock obstructivo.
• Causa más común: Ventilación mecánica a presión positiva, procedimientos catéter
subclavio o yugular, parches oclusivos en pared torácica.
• Clínica: Dolor torácico, disnea, taquipnea, taquicardia, hipotensión, hemitórax
elevado sin mov respiratorios, ingurgitación yugular, cianosis.
• Manejo:
− Urgencia: Inserción catéter sobre aguja de 5 cm en adultos pequeños y de 8
cm en adultos mas grandes (existe evidencia reciente que sugiere que una
aguja de 5 cm de longitud puede alcanzar el espacio pleural en más del 50%
de las veces, mientras que una aguja de 8 cm lo hará́ en más del 90%. En
ocasiones, incluso con una aguja de tamaño apropiado, esta maniobra puede
no ser efectiva), en el 2do espacio intercostal línea medio clavicular o en el
4to-5to espacio intercostal línea axilar anterior, por sobre la costilla. Poner
dedo de guante con suero.
− Tratamiento definitivo: Tubo pleural en 5to espacio intercostal línea media
axilar con trampa de agua.
ii. NEUMOTÓRAX ABIERTO
• Se produce cuando hay heridas grandes, mayores a 2/3 diámetro de la tráquea en la
pared torácica, al inspirar y generar presión negativa en el espacio pleural, el aire
ambiental pasa porel defecto de la pared con cada inspiración (ofrece menor
resistencia que tráquea).
• Manejo: Cubrir con parche impermeable, sellar 3 bordes + drenaje pleural
iii. HEMOTÓRAX MASIVO
• > 1500 ml ó 1/3 volemia del paciente ó > 200 ml/hr por 2-4 hrs.
• La hemorragia en espacio pleural comprime el pulmón y dificulta la ventilación y
oxigenación. Además de la perdida importante de volemia.
• Clínica: Similar al neumotórax, pero con matidez a la percusión y SIN
ingurgitación yugular (no me queda sangre)
• Manejo: Tubo pleural + soporte hemodinámico.
C. Circulación
i. HEMOTÓRAX MASIVO
• Herida penetrante que lesiona grandes vasos. Caja mediastínica (medial a pezones,
medial a

3. escápula).
• Hipovolemia severa → yugulares planas
• Sospechar: Shock + ausencia murmullo pulmonar ó matidez a la percusión.
• Manejo: Restitución volemia + Tubo pleural en 5° EI línea media axilar
• Toracotomía de urgencia si: Débito inmediato > 1.500 cc, > 200 ml/hr por 2-4 hrs
o necesidad continua de transfusión.
ii. TAPONAMIENTO CARDÍACO
• Compresión cardíaca por acumulación de fluido en saco pericárdico → Menor
retorno venoso → Menor relajación de diástole → Menor gasto cardiaco → Shock
• 2° tanto a heridas penetrantes como a contusión. Desarrollo lento/rápido.
• Triada de Beck: Ingurgitación yugular, ruidos cardíacos apagados, hipotensión.
• Signo de Kussmaul: Aumento presión venosa con inspiración.
• Dg diferencial: Neumotórax a tensión
• Gran ayuda Eco FAST para diagnóstico.
• Manejo: Volemización para aumentar retorno venoso + Toracotomía de urgencia.
Pericardiocentesis: Medida de salvataje, ojalá bajo ecografía.
iii. PARO CIRCULATORIO TRAUMÁTICO
• Paciente inconsciente sin pulso, incluye: Actividad eléctrica sin pulso, fibrilación
ventricular y asistolia.
• Causas: Hipoxia severa, neumotórax a tensión, hipovolemia severa, taponamiento
cardiaco, contusión miocárdica severa.
• Manejo: Iniciar rápidamente RCP, después monitorizar. Intubar, O2 100%, colocar
dos drenajes pleurales, si asistolia o AESP 1 mg adrenalina, si FV desfibrilar. Si
hay cirujano disponible realizar toracotomía.
• En general, cuando el paro es con trauma cerrado el pronóstico es malo.
Evaluación secundaria: Lesiones potencialmente
letales
Realizar examen físico exhaustivo, monitorización ECG, PA, oximetría de pulso, solicitar
exámenes de laboratorio (ppal GSA), solicitar imágenes (Rx o TAC de tórax). Alto índice de
sospecha.
1. Neumotórax simple
a. 2° a herida penetrante o contusión pulmonar. Laceración pulmonar por escape de aire a la
cavidad pleural es la ppal causa de neumotórax por contusión pulmonar.
b. Ex físico: Equimosis torácica, movimiento pared disminuido, asimetría MP, timpanismo.
c. Rx tórax PA – inspiración/espiración. De pie.

4. d. Tubo pleural, control rx.
2. Hemotórax simple
a. Acumulación de sangre (< 1500cc) en cavidad pleural.
b. 2° a laceración pulmonar, lesiones de grandes vasos, vasos intercostales, a. mamaria
interna, fx columna torácica.
c. Buscar heridas penetrantes, movimientos respiratorios disminuidos, asimetría MP, matidez
de la percusión.
d. Rx de tórax lateral en decúbito supino
e. Manejo: Tubo pleural.
3. Tórax inestable y contusión pulmonar
a. Tórax inestable: Segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la
caja torácica. Fractura de dos o más costillas adyacentes en dos o más lugares de la misma
costilla. Movimiento anormal pared torácica, crépitos costales.
b. Contusión pulmonar: Puede presentarse sin fractura costal. Causa más común de lesiones
potencialmente letales. Insuficiencia respiratoria se desarrolla de forma paulatina, afecta
más a adultos mayores.
c. En ambos se altera la ventilación: Por dolor, hematoma pulmonar altera la relación
ventilación perfusión (áreas mal ventiladas bien perfundidas) → Hipoxia.
d. Manejo: Oxígeno humidificado, ventilación adecuada, Volemización cautelosa y analgesia
(ev o bloqueo intercostal). Lo importante es evitar la hipoxia. i. Sat < 90% ambiental,
comorbilidades → Intubación y VMI.

5. 4. Contusión cardiaca
a. Puede resultar en contusión miocárdica, rotura de cámara, disección/trombosis arterias
coronarias y rotura valvular. Eco FAST principal apoyo en el dg.
b. Clínicamente puede presentarse con hipotensión, arritmias, mov anormal de paredes en
ecocardiografía.
c. ECG: Isquemia, contracciones ventriculares prematuras, taquicardia sinusal, fibrilación
auricular, bloqueo de rama, cambios segmento ST.
d. Si hay arritmias, deben ser monitorizados por 24 hrs.
5. Disección aórtica
a. Causa común de muerte súbita post trauma. Sobrevida depende del diagnóstico y
tratamiento precoz, si la rotura es incompleta, continuidad de la adventicia o hematoma
contenido en mediastino.
b. Rx de tórax: Mediastino ensanchado, desviación traqueal-esofágica, depresión bronquio
ppal izquierdo, obliteración en ventana aortopulmonar, hemotórax derecho, fractura 1°-2°
costilla o escápula.
c. Sospecha → TAC de tórax con contraste (protocolo Aorta)
d. Manejo: FC < 80 lpm, PAM 60-70 mmHg → Resolución qx
6. Rotura diafragmática
a. Izquierda más frecuente. Más frecuente que sea por
contusión que por heridas penetrantes. Las contusiones
provocan laceraciones radiales largas en el diafragma.
Clínica: Auscultación de RHA en hemitórax.
b. Sospecha: Colocar SNG y controlar con rx. Elección TAC
c. Puede confundirse con hemo-neumotórax, OJO por el
manejo (si insertamos tubo pleural podemos perforar
vísceras)
d. Tto quirúrgico
7. Rotura esofágica
a. 2° a herida penetrante o a expulsión forzada de contenido
gástrico por contusión abdominal.
b. Se genera una mediastinitis → Enfisema.
c. Sospechar: Neumo o hemotórax izquierdo sin fx costal que
ha recibido contusión severa en epigastrio, con dolor
desproporcionado a lesiones aparentes.
d. Manejo: Tubo pleural, drenaje mediastínico y reparación de defectos.