seguridad del paciente: eventos adversos

1. C a r r e r a d e M e d i c i n a H u m a n a
CALIDAD
EN LA
Curso

2. SEGURI
DAD
DEL

5. • Cultura donde el personal posee un pensamiento
permanente y activo sobre los factores que inducen a
errores.
• Es una cultura abierta que anima a las personas a que
hablen sobre sus errores.
• En las organizaciones con cultura de seguridad, el
personal aprende de los errores y cómo corregirlos.
Cultura de Seguridad del paciente
Conceptos
Básicos

6. •Un evento, incidente, o condición que pudo haber resultado o resultó en un
daño al paciente.
Evento de Seguridad del Paciente
•Un evento de seguridad de paciente que resultó en daño al paciente.
Evento adverso
•Es un tipo de evento adverso (no relacionado directamente con el curso
natural de la enfermedad de la condición subyacente) que llega al paciente y
da lugar a las siguientes situaciones:
•Muerte
•Daño permanente
•Daño severo temporal
Evento centinela
CONCEPTO
S BÁSICOS

7. • Un evento de seguridad del paciente que no causa daño
Incidente (near miss, no harm or good catch)
• Una circunstancia (distinta a la patología del paciente o
condición propia) que incrementa la probabilidad de un
evento de seguridad del paciente.
Condición peligrosa o insegura
CONCEPTO
S BÁSICOS

8. Un evento centinela es un incidente imprevisto que
involucra la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves.
La lesión física grave específicamente incluye la pérdida de
un miembro o una función.
Dichos eventos de seguridad del paciente se llaman
centinela porque indican la necesidad de una investigación
y respuesta inmediata.
Evento
Centinela

9. Evento
centinela
Una muerte imprevista, que incluye
pero no se limita a:
muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afección subyacente
del paciente (por ejemplo, muerte por una infección posoperatoria o embolia
pulmonar adquirida en el hospital);
muerte de un bebé a término completo
suicidio;
pérdida permanente de una función principal, no relacionada con el curso natural o afección
subyacente del paciente
Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto, o al paciente equivocado
transmisión de una enfermedad o afección crónica o fatal como resultado de la transfusión de
sangre o hemoderivados
robo de un bebé o entrega de un bebé a los padres equivocados
violación, violencia en el lugar de trabajo como un asalto (que provoque la muerte o la pérdida
permanente de una función corporal) o el asesinato (homicidio intencional) de un paciente, un
miembro del personal, un profesional sanitario, un estudiante de medicina, un profesional en
prácticas, un visitante o un proveedor en las instalaciones del hospital

10. • Todos podemos equivocarnos.
• En cualquier actividad humana se producen errores.
• Los sistemas de calidad se diseñaron, precisamente, para evitar/reducir errores.
• En las «Organizaciones de Alta Fiabilidad» (High Reliability Organizations – HRO) los
errores tienen consecuencias fatales.
• Las HRO lideran actuaciones en materia de seguridad.
High Reliability
Organizations

11. High
Reliabitity
Organizations

12. El modelo del queso suizo en la producción de
eventos de seguridad del paciente
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema

16. Un evento de seguridad del paciente puede
ser, pero no necesariamente, el resultado de
un diseño del proceso, avería del sistema,
fallo del equipo o error humano.

17. Análisis y
Evaluación de
Riesgos
Análisis Reactivo
Y
Análisis Proactivo
Identificamos y prevenimos riesgos
antes de que se produzcan
Análisis de los Modos posibles de Fallo y
sus Efectos (AMFE)
• Buscar todos los posibles fallos/riesgos
• Asignar prioridad a cada uno
• Actuar preventivamente sobre los seleccionados
• Medir los resultados de nuestra acción
De Forma Proactiva
Matriz de riesgos
Alta 3 2 1
Media 4 3 2
Baja 5 4 3
Bajo Medio Alto
Impacto/Gravedad
Probabilidad

18. Análisis y
Evaluación de
Riesgos
Análisis Reactivo
Y
Análisis Proactivo
Análisis de Causa Raíz (ACR)
• ¿Qué y cómo ocurrió?
• ¿Qué factores contribuyeron al evento?
• ¿Cuál fue su Causa Raíz?
• ¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir?
De Forma Reactiva Los riesgos y efectos adversos ya se
han producido
Análisis de barrera
• ¿Por qué falló esta barrera?
• ¿cuán fuerte o débil es la barrera?
• ¿Qué medidas se pueden establecer?

19. 1. Identificar qué eventos deben ser
investigados
2. Seleccionar el equipo investigador
3. Recabar información
4. Presentar una secuencia cronológica de los
hechos
5. Realizar el análisis de la información
6. Proponer recomendaciones y Plan de Acción
Fases del análisis
causa raíz (ACR)
Fases del análisis causa raíz (ACR)
45 días

20. 1. Identificar qué eventos deben ser
investigados
2. Seleccionar el equipo investigador
3. Recabar información
4. Presentar una secuencia cronológica de los
hechos
5. Realizar el análisis de la información
6. Proponer recomendaciones y Plan de Acción
Fases del análisis
causa raíz (ACR)

21. Seleccionar al equipo investigador
• Personas adecuadas:
• Líder/responsables
• Individuos implicados y familiarizados con el
proceso
• Asignación de tareas
• Interdisciplinariedad
• Capacitadas para el trabajo en equipo
• Ilusión y visión de mejora
• Cronograma
El equipo investigador debe contar por lo menos con un especialista en el
tema motivo del evento de seguridad del paciente

22. 1. Identificar qué eventos deben ser
investigados
2. Seleccionar el equipo investigador
3. Recabar información
4. Presentar una secuencia cronológica de los
hechos
5. Realizar el análisis de la información
6. Proponer recomendaciones y Plan de Acción
Fases del análisis causa raíz (ACR)
Fases del análisis
causa raíz (ACR)

23. Las fuentes que puede utilizar son:
• la historia clínica
• los protocolos
• las guías de práctica clínica
• las guías de procedimiento
• las políticas institucionales
• Informes
• declaraciones
• registros de entrenamiento
• equipos biomédicos
Recabar información
Técnicas:
• Revisión documentaria
• Entrevistas a personal de salud
• Observación del lugar de los hechos
“¿Qué información maneja sobre la atención de la paciente Pérez?”
“¿Cuáles fueron sus responsabilidades durante la atención de la
paciente Pérez?”
¿Fue usted quien cerró la pared abdominal de la paciente Pérez?

24. Recabar información

25. Recabar información

26. 1. Identificar qué eventos deben ser
investigados
2. Seleccionar el equipo investigador
3. Recabar información
4. Presentar una secuencia cronológica de los
hechos
5. Realizar el análisis de la información
6. Proponer recomendaciones y Plan de Acción
Fases del análisis
causa raíz (ACR)

27. Cronología narrativa
Relata los hechos acontecidos en torno a la atención del
paciente describiendo que sucedió, ordenado por fecha y
hora.
Presentar una secuencia
cronológica de los hechos
ACR: Tabla persona-tiempo
ACR: Tabla de narración cronológica de los
hechos

28. Línea de tiempo
La línea de tiempo es una simple cronología de los hechos, donde se hace énfasis en los
“que”, es decir, las acciones que en concreto se realizaron en el paciente.
Cada paso relevante en la secuencia de hechos que desencadenan en un evento adverso, se
encierra en un recuadro, haciéndolo más visible.
Presentar una secuencia
cronológica de los hechos

29. Presentar una secuencia cronológica de los
hechos

30. 1. Identificar qué eventos deben ser
investigados
2. Seleccionar el equipo investigador
3. Recabar información
4. Presentar una secuencia cronológica de los
hechos
5. Realizar el análisis de la información
6. Proponer recomendaciones y Plan de Acción
Fases del análisis
causa raíz (ACR)

31. Para sistematizar el análisis se evalúan nueve factores en torno al evento
adverso.
Si en un paciente se produce más de un evento adverso, cada uno de
ellos requerirá el despliegue de una espina de pescado por separado,
pues los factores que contribuyen a un tipo de evento adverso, serán
diferentes a pesar de tratarse del mismo paciente.
Realizar el análisis de la información

32. La revisión de los nueve factores es indispensable, pero no significa que necesariamente
se debe colocar información en cada factor.
Paciente
Individual
Tarea Comunicación
Social y de
equipo
Formación y
entrenamiento
Equipamiento
y recursos
Condiciones de
trabajo
Organizativo y
estratégico
Realizar el análisis de la información

33. Diagrama de Ishikawa (fishbone análisis)
PROBLEMA
(efecto)
FACTORES INFLUYENTES
Puedo o no haber agravado la situación
Tareas
Factores
individuales
Factores
ambientales
Recursos
Comunicación Formación y
capacidad
Forma de
trabajo en
equipo
Factores del
paciente
Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores
Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8
Organización
FACTORES CAUSANTES
Provoca directamente el evento

34. 1. Identificar qué eventos deben ser
investigados
2. Seleccionar el equipo investigador
3. Recabar información
4. Presentar una secuencia cronológica de los
hechos
5. Realizar el análisis de la información
6. Proponer recomendaciones y Plan de
Acción
Fases del análisis
causa raíz (ACR)

35. Proponer recomendaciones y Plan de Acción
Priorizar factores influyentes:

36. Proponer recomendaciones y Plan de Acción

37. Plan de mejoramiento: Ciclo de PHVA
Proponer recomendaciones y Plan de Acción

38. Proponer recomendaciones y Plan de Acción

39. Análisis 5 ¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?