Protocolo_de_Londres_Unidad_III.ppt

Lineamiento Generales
1.- Se investigarán todos los casos sospechosos de Muerte
Materna notificados por DNVE.
2.- La metodología utilizada será el Protocolo de Londres.
3.- La Notificación del caso sospechoso de Muerte Materna
desencadena el proceso de investigación.
5.- Si el recorrido de la paciente fue por dos o más
Coordinaciones Zonales cada Coordinación será el
responsable de realizar la investigación inmediata de Muerte
Materna de los acontecimientos ocurridos desde el
momento de ingreso, hasta que es transferido a otra unida
en otra Coordinación.
6. El Acta de Comité estará a cargo del Comité de la Zona donde
ocurrió el deceso.
Dirección Nacional de
Calidad de los Servicios de Salud

Subcentro
Familia y
comunidad
Centro de Salud
Hospital Básico Hospital General
Hospital de Especialidad
Equipo de Investigación Inmediato de Muerte Materna Zonal/Distrital
Autoevaluación
estándares
Autoevaluación
estándares
A todo nivel aplicarán la metodología del Protocolo de Londres
CPN CPN
PARTO Y
COMPLICACION
ATENCION DE LA
COMPLICACIÓN
FALLECE
AUDITORIA INTERNA AUDITORIA INTERNA AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA EXTERNA
Comité Zonal de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención.
MORTALIDAD MATERNA

1.- Introducción
2.- Modelo de análisis e investigación de
eventos adversos
3.- Ejercicio práctico

Evento Adverso
Es el resultado de una atención en salud que de
manera no intencional produjo daño
Atención segura
Intervención asistencial que incorpora la mejor
evidencia disponible en el proceso de toma de
decisiones, con el propósito de eliminar lesiones
accidentales

Complicación
Es el daño o resultado clínico no esperado
no atribuible a la atención en salud sino a
la enfermedad o a las condiciones propias
del paciente
Evento centinela
Es un tipo de evento adverso en donde esta
presente una muerte o un daño físico o
psicológico SEVERO de carácter permanente
que no estaba presente anteriormente y que
requiere tratamiento o un cambio
permanente de estilo de vida

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE
ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
FALLAS
LATENTES
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
ACCIONES
INSEGURAS

FALLAS LATENTES
Decisiones gerenciales, cultura y
procesos organizacionales que
predisponen a ejecutar acciones
inseguras (conductas que se apartan
del deber ser).

FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
ACCIONES
INSEGURAS

FACTORES CONTRIBUTIVOS:
CONDICIONES QUE PREDISPONEN A
ERRORES,

FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
E
R
R
O
R
E
S
ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
ACCIONES
INSEGURAS

FALLAS ACTIVAS
Acciones inseguras, por actuaciones u
omisiones involuntarias o violaciones
conscientes de normas de seguridad,
de quienes tienen a su cargo ejecutar la
“tarea” (pilotos, controladores de tráfico,
cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, etc).

FALLAS ACTIVAS:
* DE EJECUCIÓN:
DESCUIDO
OLVIDO
* DE PLANEACIÓN:
EQUIVOCACIÓN (MISTAKE)
* VIOLACIÓN CONCIENTE de una norma
de seguridad.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y
EVENTOS ADVERSOS
BARRERAS Y
DEFENSAS
F
I
S
I
C
A
S
N
A
T
U
R
A
L
E
S
AD
MI
NIS
TRA
TI
VAS
H
U
M
A
N
A
S
EA
FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
E
R
R
O
R
E
S
ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
ACCIONES
INSEGURAS
CASI
EA

PAUTAS EN LA INVESTIGACION DEL EVENTO ADVERSO
La inculpación no debe ser el punto de partida, es necesario
que se realice en un ambiente abierto y justo.
La metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde
sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos
diseñados para enfrentar el mal desempeño individual
permanente

Objetivo es mejoramiento de la calidad

PROTOCOLO DE LONDRES
•Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones
.
•Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene
mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta
de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos.
No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las
reflexiones individuales de los clínicos además facilita realizar entrevistas y
revela una serie de acontecimientos que condujeron al resultado adverso, los
métodos utilizados han sido diseñados para promover un clima de mayor
apertura y para dejar de asignar culpas, brinda un enfoque estructurado y
sistemático significa que la investigación abarcar en gran medida lo sucedido.

IDENTIFICACION Y
DECISIÓN DE INVESTIGAR
Una vez identificado el incidente la institución debe decidir
si inicia o no el proceso. En términos generales, esta
determinación se toma teniendo en cuenta la gravedad del
incidente y el potencial aprendizaje organizacional.
Hacer explícitos los motivos y las circunstancias por las que
se inicia una investigación.

SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR
Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.
Autoridad administrativa
Autoridad clínica
Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no
involucrado directamente.
Para investigar un incidente menor una persona con
competencias múltiples

OBTENCION Y ORGANIZACIÓN
DE LA INFORMACION
Historia clínica completa.
Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
Declaraciones y observaciones inmediatas.
Entrevistas con los involucrados.
Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos
involucrados, etc).
Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y
disponibilidad de personal bien adiestrado.

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
Selección del equipo
investigador
Obtención y
organización de
información
• Historia clínica completa
• Documentos y formatos relacionados
(protocolos y procedimientos)
• Testimonios y observaciones inmediatas
• Entrevistas conducidas a los involucrados
• Condiciones relevantes (rotación y cambios
de turno, equipo (s) de seguridad
involucradosen el incidente)

OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
• Todos los hechos deben recolectarse tan pronto como sea posible:
Registros
• Para el análisis de las posibles fallas de atención, se deberá obtener todos
los registros clínicos de los establecimientos donde fue atendida la
paciente, además podrán requerirse otros registros como listado de
turnos, constancia de mantenimiento de equipos médicos, inventario de
medicamentos, registro de la llamada al ECU - 911, despacho de
ambulancias, camas resolutivas, etc.
• Se revisa los registros clínicos desde el punto de vista documental y de
contenido, informes de autoevaluación de cada Establecimiento de Salud
que brindo atención a la paciente obteniendo preguntas claves que se
requiere aclarar por medio de entrevistas.

• Entrevista a familiares, comunidad
Tiene como objetivo hacer una evaluación exhaustiva de aquellas
condiciones relacionadas con el entorno, aspectos sociales, económicos,
culturales, demográficos, la percepción frente a los servicios de salud con
base en experiencias previas, el conocimiento de signos y síntomas de
alarma que incidieron en la oportunidad de procurar la atención médica
por parte de la gestante, y que pudieron ser determinantes en la
ocurrencia del evento.
Se aplicará herramientas como el Formulario Relato Historia de Vida (DNVE) ,
añadiendo en el instrumento las inquietudes que se requieren ser
aclaradas después de la revisión documental.

• Entrevista al personal involucrado en la atención de la paciente.
Es necesario para identificar la secuencia de eventos que
antecedieron al deceso, de la interpretación acerca de cómo
esos eventos participaron en el incidente y de aquellas
circunstancias y dificultades que los involucrados
enfrentaron; por ejemplo, equipo defectuosos que no están
descritas en los registros clínicos.

PROTOCOLO DE ENTREVISTA
IDENTIFIQUE FACTORES CONTRIBUTIVOS.
Explique al entrevistado el concepto de “factor
contributivo”. Incentive, mediante ejemplos, la
exploración sistemática de los factores contributivos.
CIERRE LA ENTREVISTA.
Permita que el entrevistado haga todas las preguntas
que tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30
minutos.

PROTOCOLO DE ENTREVISTA
LUGAR. Privado y relajado, lejos del lugar donde
ocurrió el incidente. Permita que el entrevistado esté
acompañado de alguien si lo desea.
EXPLIQUE EL PROPÓSITO DE LA ENTREVISTA.
Averigüe qué pasó. Evite el estilo confrontacional.
ESTABLEZCA LA CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE.
Identifique el papel del entrevistado en el incidente.
Establezca la cronología del incidente.
IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS.
Explique al entrevistado el concepto de “acción
insegura”. Invite al entrevistado a identificar acciones
inseguras relevantes para el incidente.

• Visita a los establecimientos de salud. .
La visita a los establecimientos de salud donde fue atendida
la paciente en la cual se aplicara los instrumentos
correspondientes los cuales nos permite conocer la
estructura, insumos y medicamentos, talento humano,
equipamiento con que cuenta para brindar dicha atención y
que pueden haber incidido negativamente en el evento; por
ejemplo: falta de medicamentos básicos para la atención del
parto, falta de especialistas el fin de semana, etc

• Visita a los establecimientos de salud. .
Permite también verificar ciertos puntos clave que se
determinaron al revisar los registros clínicos o en las
entrevistas por ejemplo: porque no se realizó una
transfusión oportuna y nos indican que no hubo reactivos
para pruebas cruzadas, se acudirá al laboratorio para
verificar la existencia o no de reactivos de las gestiones
efectuadas para obtener por ejemplo: solicitudes de
pedidos de reactivos.

Instrumentos para la recopilación de la información
– Son los formatos que se pueden utilizar para recopilar la
información durante el trabajo de campo y que diligenciados
pasan a ser papeles de trabajo, deben estructurarse de tal manera
que reúnan información relevante de forma organizada, la cual
debe ser llevada posteriormente a la matriz de hallazgos, acciones
inseguras , factores contributivos y recomendaciones
• .

HALLAZGOS
Familiares
Edad de la paciente
Distancia desde domicilio al centro de Salud más cercano
Conocimiento de signos de alarma
Número de hijos
Espacio intergenésico último embarazo
Acceso a centro de salud: movilización
Atendido parto por no profesional quien:
Confianza en centro de salud
Costo de la atención
Controles prenatales cuantos
No pudo realizarse los controles porque
Conocimiento, acceso a planificación familiar
basadas en hechos comprobados

HALLAZGOS
• Atención de primer nivel
• Controles realizados, porque profesional
• Complimiento de los estándares
• Plan de parto
• Planificación familiar
• Educación sobre signos de alarma
• Atención de finalización del parto
• Quien realizo el aborto, fue expontaneo
• Quien lo atendió
• Referencia oportuna de ser necesario
• Incompleto llenado de registro

HALLAZGOS
Referencia
• Fue referida en ambulancia
• Cuanto distancia desde donde fue atendida a
establecimiento de salud
Establecimiento que atendió la emergencia
• Tiempo desde que comenzó la complicación hasta la
llegada a establecimiento de salud
• Profesional que atendió la emergencia: rural interno ,
medico general etc
• Conto con insumos y medicamentos necesarios
• Cumplimiento de protocolo
• Cumplimiento de estándares
• Oportunidad para la referencia
• Pertinencia de tratamiento
• Tratamiento acorde a diagnostico

HALLAZGOS
Establecimiento de referencia o donde se atendió la complicación
• Profesional que recibió a la paciente
• Conto con insumos medicamentos
• Cumplimiento de protocolo
• Cumplimiento de estándares según complicación
• Oportunidad de tratamiento,
• Cirugía quien la realizo
• Complicaciones de la cirugía
• Complicaciones de la anestesia
• Quien dio anestesia
• Oportunidad para las interconsultas
• Complicaciones del puerperio
• Tiempo del ingreso hasta que se produce el fallecimiento
• Debió ingresar a UCI , cuantos días
• Tiempo de hospitalización acorde a estado del paciente
• Pertinencia de tratamiento, de cirugía de tiempo de hospitalización
• Tratamiento acorde a diagnostico

HALLAZGOS
Ejemplos
•Historias clínicas superficiales y anecdóticas.
• Exploraciones físicas inadecuadas e incompletas
•Estudios de laboratorio no indicados.
•Falta de correlación entre los resultados de histopatología con el cuadro clínico y las
indicaciones quirúrgicas.
•Registros incompletos, tachados, alterados.
•Registros escritos escasos e insuficientes.
•Falta de correlación de anatomía patológica con el diagnóstico inicial.
•No-pertinencia en las indicaciones de los análisis de laboratorio
•Falta de correlación entre la operación necesaria con la enfermedad.
•Diagnósticos inexactos. •Operaciones quirúrgicas innecesarias.
•Falta de correlación entre la operación necesaria con la enfermedad.
•Sustracción y pérdida de documentos clínicos probatorios
•Pérdida de historias clínicas completas.
•Falta de correlación entre los diagnósticos preoperatorios y los hallazgos durante el
acto quirúrgico
•Falta de supervisión y control interno.
•Descuido y negligencia en las funciones administrativas.

IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
investigador
Obtención y
organización de
información
Establecer cronología
del incidente
• Narración cronológica
• Mapa tiempo-persona
•Diagramas de flujo:
a) secuencia de eventos como están
documentados en políticas y
procedimientos
b) secuencia de eventos tal como
sucedieron durante el incidente

IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
investigador
Obtención y
organización de
información
del incidente
IDENTIFICAR LAS
ACCIONES
INSEGURAS
• Las personas involucradas usualmente
saben qué y por qué ocurrió el incidente
• Son acciones u omisiones específicas
• Evite apreciaciones generales acerca de la
calidad de atención
• No explore acciones inseguras y factores
contributivos simultáneamente

ACCION INSEGURA
Conducta que ocurre durante el proceso de atención
en salud, usualmente por acción u omisión de
miembros del equipo. En un incidente pueden estar
involucradas una o varias acciones inseguras.
Las acciones inseguras tienen dos características
esenciales:
• 1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.
• 2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de
causar un evento adverso para el paciente.

IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
investigador
Obtención y
organización de
información
del incidente
IDENTIFICAR LAS
ACCIONES
INSEGURAS
IDENTIFICAR
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
RECOMENDACIONES
Y PLAN DE ACCIÓN
• Priorice los facotres contributivos
• Diseñe las acciones para corregir los
factores contributivos
• Nombre responsables de las acciones
• Defina tiempo de implementación de las
acciones
• Identifique los recursos que se requieren
• Cierre el plan cuando se haya terminado
• Defina plazo para verificar la eficacia del plan
de acción

FACTORES CONTRIBUTIVOS:
CONDICIONES QUE PREDISPONEN A
ERRORES, POR ACCIONES U OMISIONES
INVOLUNTARIAS O POR VIOLACIONES
CONCIENTES DE NORMAS DE
SEGURIDAD.

Gestión y Calidad de Servicios

• La tabla inicia con el paciente, dado que en
cualquier situación clínica, las condiciones
clínicas del paciente influencian la práctica y
los resultados de la atención en salud. Otros
factores del paciente como personalidad, el
idioma o los problemas psicológicos pueden
también influir en la comunicación con el
personal.
Paciente

• La segunda clasificación es la actividad (tarea):
pues el diseño de la tarea, la disponibilidad y
la utilidad de los protocolos y los resultados
de la prueba puede influir en el proceso de
atención y afectan la calidad de la misma.
Tarea y tecnología

• Tercera, los factores individuales del prestador
del servicio (profesional de salud, técnico,
auxiliar o personas que intervienen en la
prestación). Estos factores incluyen los
conocimientos, habilidades y experiencia de
cada miembro del personal, que obviamente
afectan su práctica clínica.
Individuo

• Cuarto trabajo en equipo, cada miembro del
personal es parte de un equipo dentro de la
unidad de hospitalización o de la organización.
Por lo tanto la forma en que una persona realiza
su práctica, y sus efectos en el paciente, se ve
limitada o influenciada por otros miembros del
equipo. De igual manera la forma en que se
comunican, se apoyan y la supervisión realizada
dentro de los equipos de salud afecta al individuo
y este a su vez al grupo.
Equipo

• Quinto ambiente, todos los miembros del
equipo se ven influenciados por el ambiente
de trabajo, tanto el entorno físico (luz,
espacio, ruido) y como por otros factores que
afectan la moral del personal y la capacidad de
trabajar de manera eficaz.
Ambiente

• Séptimo contexto organizacional, la propia
organización se ve afectada por el contexto
donde se encuentra, por restricciones
financieras, los órganos de regulación externa
y por el clima económico y político.
Contexto institucional

• Sexto organización y gerencia, el equipo
también está influenciado por las medidas de
gestión y de las decisiones adoptadas en un
nivel superior de la organización. Estas
incluyen políticas para el uso de personal, la
capacitación, la supervisión y la disponibilidad
de equipo y suministros.
Organización y gerencia

• el hecho de que el paciente estaba muy
angustiado o incapaz de entender las
instrucciones.
• la falta de protocolos
• la falta de conocimientos o experiencia
particular de los funcionarios
• la falta de comunicación entre el personal
• alto volumen de trabajo o la falta de personal.
Muchos factores pueden contribuir a una sola falla. Por
ejemplo:

PLENARIA
• Se organizará una reunión con todo el personal involucrado
en el incidente para que entre todos intenten identificar las
principales acciones inseguras.
• La gente que de alguna manera participó en el incidente
usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual
ocurrió.

Seguimiento de
cumplimiento
Equipo de
investigación
Recomendaciones
Plan de Acción
Involucrados
Autoridad
Nacional o
Zonal

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