Seguridad del paciente. Calidad de la atención de la salud. Error en medicina. Prevención del error

1. Seguridad del paciente
Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone
Decano Facultad de Ciencias Medicas
Universidad Católica Argentina

2. Salud Publica: Valores
• Equidad
• Eficiencia
• Accesibilidad
• Universalidad
• Sustentabilidad
• Calidad
Dr. Schiavone Miguel Angel

3. Calidad
¿Cómo definirla? ¿Cómo medirla?
• Múltiples “opiniones” y “opinadores”, todos hablan del
tema.-
• Termino primario desde el punto de vista lógico.-
Equiparable a bondad, belleza.-
• Deming trata de interpretarla a través de lo que llama
pedagogía problematizadora (mayéutica socrática) a
través de múltiples preguntas empobreciendo,
ridiculizando o minimizando el concepto. ¿Como sabemos
que es de calidad? ¿Cómo sabemos que el cliente lo
considera de calidad? ¿Qué evidencias o pruebas
tenemos para hacer estas afirmaciones? (calidad de un
automóvil o de un par de zapatos)

4. Calidad
• Utiliza terminología profusa, poco conocida.-
• Múltiples sinonimias o términos relacionados
(control de calidad, garantía de calidad, mejora
de calida, QA, TQM)
• Los consumidores desean cosas diferentes en
diferentes momentos. (Almuerzo puede ser
distinto a cena).-
• Es abstracta, incorpórea
• Parece difícil o imposible de traducir en
acciones y de medirse.-
• “Si nadie me lo pregunta, yo lo se para
entenderlo, pero si quiero explicarlo, no lo se
para explicarlo…..(San Agustin, Confesiones
Libro XI, Cap. XIV).-

5. Consideraciones en relación a la calidad
• Componentes: Temporal, espacial, individual.-
• Cada servicio posee una lista de atributos y cada
persona asigna un valor diferente cada uno de
ellos. Asi el paciente asocia calidad a médicos de
prestigio y tecnología de punta pero no visualiza a
los procesos como parte de la calidad.-
• Finalmente ¿Qué es calidad?....¡Depende!,
depende de quien lo pregunte, depende de quien
lo mida y depende de los parámetros o
estándares utilizados para la comparación.-

6. ¿Es un músico tocando saxo o la cara de una mujer?

7. ¿Ves al señor
de la barba o a
la mujer con
un objeto en la
mano?

8. Una cara… o la palabra “Liar”
What do
¿Que es lo que Ud. ve?

9. Definición clásica
• Propiedad o conjunto de propiedades inherentes
a un objeto, que permite considerarlo como
igual, mejor o peor que otro de su misma
especie.-
• En la esencia de su definición se desprenden la
necesidad de medición y comparación.-
• La medición parecería ser subjetiva.-
• La comparación con un metro patrón o estándar
es inevitable, por lo que no es un atributo
absoluto sino relativo.-

10. ¿Qué idea tenemos cuando hablamos de
calidad?
Ausencia de defectos (cero defectos de
Crosby)
Presencia de especificidades (conjunto de
propiedades físicas o características
mensurables)
Adecuación a las necesidades del usuario
(adecuación al uso de Juran)

11. COMIDA PARA PERROS

12. Erase una vez una empresa que quería producir la mejor
comida para perros del mundo. Su comida para perros
incorporaba lo último en nutrición animal. Se preparaba en
modernísimas cocinas, totalmente automatizadas,y se
envasaba de la misma forma. Se distribuía directamente,
mediante una extra-rápida red comercial para mantener la
comida fresca, a todos los supermercados del mundo.
Para dar a conocer mejor su producto y aumentar
sustancialmente las ventas, la empresa había preparado
unos “spots” publicitarios galardonados con un premio
internacional.
Por fin se lanzó el producto al mercado.........y fracasó.
Entonces la empresa contrató un “consultor” especializado
en estudios de mercado internacionales para tratar de
encontrar qué había fallado. Cuando él “consultor” terminó
su informe, este consistía en una simple frase:
“A los perros no les gusta”

13. Asclepios
Artesano
Profesional
Trabajador del
sector salud
Sufriente
Pecador
Enfermo
Paciente
Usuario
Cliente
Prof. Dr. Schiavone Miguel Ángel

14. Calidad en los servicios de salud
Provisión de servicios accesibles,
oportunos y seguros, con un optimo nivel
profesional, teniendo en cuenta los
recursos disponibles y logrando la
adhesión y satisfacción del usuario.

15. Evento adverso
Es el resultado de una atención en salud
que de manera no intencional produjo
daño.
Se deben dar tres condiciones:
1) Daño o lesión en el paciente
2) Atribuible a la atención en salud
3) No intencionalidad

16. Complicación
Es el daño o resultado clínico no
esperado, no atribuible a la atención en
salud sino a la enfermedad o a las
condiciones propias del paciente

17. Incidente
Evento o circunstancia que sucede en
la atención clínica de un paciente que
no le genera daño, pero que en su
ocurrencia se incorporan fallas en el
proceso de atención

19. Acción insegura
Conducta que ocurre durante el
proceso de atención en salud, por
acción u omisión de miembros del
equipo.
En un incidente pueden involucrarse
varias acciones inseguras.

20. ‘Habrá algunos pacientes que no
podremos ayudar, pero ninguno al que
no podamos dañar’
Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna,
Universidad de Stanford de 1926 a 1954

21. Acción insegura Incidente Evento Adverso

22. Seguridad del paciente
¿de que estamos hablando?
• Infección intrahospitalaria
• Ulceras por decúbito
• Caídas
• Errores y retrasos
diagnósticos
• Cirugía inadecuada
• Reingresos
• Fallecimiento
• Errores de medicación
• Proscripción errónea
• Confusión de HC u otra
documentación
• Complicaciones
anestésicas
• Sobreutilización de
tratamientos
• Cirugía de sitio
equivocado
• Fallas en la contención
física de los pacientes
• Litigios y reclamos

23. • Mitos:
• Los errores de los profesionales son la causa de los
eventos adversos.
• El castigo y el reproche son efectivos para reducir
los incidentes y los eventos adversos.
• Objetivos:
• Aprender de los errores.
• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus
consecuencias
Dos mitos a erradicar y dos objetivos a
conseguir

24. Dos maneras de mirar el error
• ACERCARSE AL SISTEMA: Se focaliza en
analizar las causas del sistema en su conjunto,
refuerza en los procesos y situaciones de la
organización.
• ACERCARSE A LA PERSONA: Se focaliza el
error en el individuo que lo comete, se sitúa en
reforzar directamente en la persona los efectos
del error.
James Reason University Manchester

25. Saturno Pedro. Buenas prácticas para la Seguridad del Paciente: propuestas de indicadores.
Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente, Madrid, Noviembre de 2006
5%
Los tres grupos de causas de riesgo y
efectos adversos

26. El modelo del queso suizo en la producción
de accidentes
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769
Organización
del sistemaEducación
Información
Coordinación de
los actores,
trabajo en equipo
Programas
orientados a
la calidad
Acreditación
Recertificación
Formación de
RRHH

27. Análisis sistemático de incidentes clínicos
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in
clinical medicine. BMJ 1998;316:1156
• Sobrecarga de
trabajo
• Indefinición de
tareas
• Formación
insuficiente
• Supervisión
insuficiente
• Fallos de
comunicación
• Recursos
obsoletos
• Escaso nivel de
automatización
• Incorrecto
mantenimiento de
instalaciones
• Insuficiente
estandarización de
procesos, .

28. Dos maneras de mirar el error
• ACERCARSE AL SISTEMA: Se focaliza en
analizar las causas del sistema en su conjunto,
refuerza en los procesos y situaciones de la
organización.
• ACERCARSE A LA PERSONA: Se focaliza el
error en el individuo que lo comete, se sitúa en
reforzar directamente en la persona los efectos
del error.
James Reason University Manchester

29. Cuando pueden pasar los errores
• Cuando se conoce lo que se tiene que hacer,
pero la acción no estaba planeada, o se
interpreta diferente.
• Se subvalora el riesgo y estado del paciente.
• No se realiza la acción por ser algo nuevo
James Reason University Manchester

30. • Mitos:
• Los errores de los profesionales son la causa de los
eventos adversos.
• El castigo y el reproche son efectivos para reducir
los incidentes y los eventos adversos.
• Objetivos:
• Aprender de los errores.
• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus
consecuencias
Dos mitos a erradicar y dos objetivos a
conseguir

32. Seguridad del paciente
Conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente
probadas que buscan minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso
de atención o mitigar sus consecuencias.

33. Mejorar la seguridad de los pacientes
incluye:
Prevención de efectos adversos
Hacerlos visibles
Mitigar sus efectos
Cambiar la cultura de la organización y también del
paciente

34. Nada nuevo desde Adán y Eva…
 En Babilonia, 1750 años A. C., con el reinado de Hamurabi,
en el código de leyes se regulaba el trabajo médico
 En el mundo antiguo se utilizó la frase Primun Non Nocere
 El juramento Hipocrático, estableció las bases para la ética y
conducta médica, cuyo fin era mejorar su práctica y sus
resultados
 En el siglo XIII de nuestra era, la primera escuela de
medicina del mundo en Salerno, Italia, establecía
regulaciones del trabajo médico y elementos de auditoría.
 F. Nightingale, durante la guerra de Crimea, planteó que las
leyes de la enfermedad podían modificarse si se
relacionaban los resultados con el tratamiento.

35. 44.000 a
98.000
muertes
Errores médicos
Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS. To err is human: building a safer health system.
Committe on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC).
National Academy Press; 1999.
1999

36. Publicaciones en Seguridad del Paciente

37. Reporte de errores y efectos adversos
Lucian Leape, Escuela de Salud Publica Universidad de Harvad Five years
after to err is human. What have we learned?. Jama 2005; 293: 2384-2390.

38. Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving
Ultra-safe Health Care. Annals of Internal Medicine, 2005;142:756-764.
Reporte de errores y efectos adversos

39. Encuestas a pacientes: experiencias de
eventos adversos con daño

40. Impacto evaluado en encuestas realizadas a
médicos

41. Fenómeno mundial

44. En los países en desarrollo, la probabilidad de que los
pacientes sufran algún daño en los hospitales es mayor
que en los países desarrollados. El riesgo de infección
asociada con la atención médica llega a ser hasta 20 veces
superior al registrado en los países desarrollados.
En los países en desarrollo, por lo menos el 50% de los
equipos médicos no está en condiciones de ser utilizado o
sólo se puede utilizar en parte. En esta situación, la
calidad de los diagnósticos o tratamientos es inferior a la
norma y los procedimientos pueden ser peligrosos, poner
en riesgo la seguridad del paciente y provocar lesiones
graves o muerte.

47. The Economic Measurement of Medical Error
Las razones económicas para mejorar la
seguridad de los pacientes son poderosas. Los
estudios muestran que en algunos países se han
perdido entre U$S 6.000 millones y U$S 29.000
millones por año a causa de la prolongación de la
estancia en el hospital, los litigios, las infecciones
intrahospitalarias, el lucro cesante, la discapacidad
y los gastos médicos.

48. •La estimacón del costo asociado a errores en Estados
Unidos es de 19.500 millones dólares por año .
• Alrededor del 87% es generado por los costos de la
prestación médica de hospitalización, consulta externa y
servicios de medicamentos recetados a personas que se
vieron afectados por errores médicos
• Los costos indirectos son aproximadamente 1.400 millones
dólares por demandas a causa de secuelas y muertes entre
las personas que sufren errores médicos. De estos $1100
millones por la pérdida de productividad relacionadas con la
discapacidad a corto plazo.
The Economic Measurement of Medical Error

49. Objetivos JCAHO
Seguridad del Paciente
1. Mejorar la identificación de pacientes
2. Mejorar la efectividad de comunicación
3. Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos
4. Asegurar sitio, procedimiento y paciente
quirúrgico correctos. Eliminar errores quirúrgicos
5. Reducir la caída de los pacientes
6. Mejorar la seguridad de bombas infusión
7. Mejorar la efectividad de sistemas alarma
8. Reducir el riesgo de infección nosocomial

50. 1. Mejorar la identificacion del paciente
Usar dos formas de identificar al paciente para:
- Administrar medicamentos
- Sangre y hemoderivados
- Tomar muestras de sangre u otras
determinaciones
- Realizar algun procedimiento
- Proveer algun tratamiento
- El numero de habitación no puede ser utilizado
como un identificador

53. 2. Mejorar la efectividad de la
comunicación
La persona que recibe ordenes verbales,
telefónicas o reporte de resultados, deberá
verificarla utilizando el sistema de “volver a
repetir” la orden o el resultado. Finalmente esta
orden deberá ser confirmado por la persona que
la indico

54. Lenguaje
verbal
Lenguaje
gestual

56. 3. Mejorar la identificacion de los
medicamentos de alto riesgo
 Elaborar normas y procedimientos que definan la
ubicación, etiquetado, almacenamiento de los
electrolitos concentrados
 Los electrolitos concentrados (cloruro de potasio,
cloruro de sodio) no deben estar presentes en las
unidades de atención a menos que sean
clínicamente necesarios, y se toman las
precauciones para evitar que se administren
indebidamente en aquellas áreas donde la
política lo permite.

57. Envases
similares
Clindamicina
y
Cloruro de
Potasio

58. Metoclopramida
Furosemida
Dipirona
Envases
similares

59. ¿Para vos dice
“aspirina”
o “arsénico”?

60. 4. Asegurar sitio, procedimiento y paciente
quirúrgico correcto. Reducir riesgo quirurgico
 Marcar el sitio correcto en forma clara e
involucrando al paciente
 Desarrollar un checklist para verificar que están
todos los documentos y el equipo funciona
correctamente
 Usar el Checklist incluyendo “Time-Out” antes de
comenzar con el procedimiento quirúrgico

62. 5. Reducir el riesgo de caídas de
pacientes
 Elaborar normas y procedimientos
 Evaluar y periódicamente reevaluar el riesgo
de caídas de los pacientes, incluyendo
riesgo potenciales asociados con el plan de
medicación del paciente
 Tomar acciones para disminuir o eliminar los
riesgos identificados.

63. Medwave 2008 Oct;8(10):e1788 doi: 10.5867/medwave.2008.10.1788
Comportamiento de caídas en el paciente neurológico crónico en un centro hospitalario de ciudad de La Habana
Fall patterns of chronic neurological patients in a hospital in Havana
María de los Angeles Peña Figueredo, Martha Rodríguez González, Lissette Miranda Lara, Tairi Marín Hernández

65. 6. Mejorar la seguridad de bombas infusión
Incidencias de eventos adversos con bombas de infusión en México
Itzel Ávila* con la colaboración de Carina Lucero Solís**
Error de concentración Fallas de programación
Configuración física de
parámetros secundarios

66. 7. Mejorar la efectividad de sistemas alarma
“99.4% de las alarmas resultaron falsas, y menos de un 1% de
permitieron cambiar el manejo del paciente.” American Journal
of Emergency Medicine, Alarmas falsas/Alarmas molestas
Altas tasas de falsos‐positivos, generan mas problemas que
beneficios con perdida de credibilidad: Des habilitación de las
alarmas por parte del personal medico
“Mejor seguro que lamentar” nuestra mentalidad incrementa
el numero de alarmas incluidas en los dispositivos y algunos
dispositivos no necesitan alarmas

67. Dificultad en aprender mas de 6 clases diferentes de alarmas
en el ambiente de Cirugía y UCI
Dificultad al discernir entre una alarma de alta y baja
prioridad
La percepción de la urgencia de las alarmas puede no ser
vinculante con la importancia de la situación.
7. Mejorar la efectividad de sistemas alarma

68. 8. Reducir los riesgos de infecciones
asociadas al cuidado
 Desarrollar normas y procedimientos
 Adoptar un programa efectivo de lavado de
manos
 Repensar el Hospital segun normas de
bioseguridad incluyendo su arquitectura

69. Infecciones asociadas al cuidado
de la salud
 La infecciones asociadas al Cuidado de la salud (IACS) es un
problema principal para la seguridad paciente y su prevencion
debe ser prioridad .
 En paises desarrollados las IACS varian entre 5 al 15%. En UTI
entre el 9 y 37%.
 1,4 millones de personas en el mundo sufren de infecciones
adquiridas en los Hospitales.
 El riesgo de infeccion nosocomial se incrementa 20 veces en
paises subdesarrollados.
 La higiene de las manos es la medida mas eficaz y efectiva

70. ¿porque son tan peligrosas?
 La susceptibilidad para contraer una infeccion
hospitalaria esta determinada mas por el uso de
objetos externos (manos, cateter, sonda vesical) que
por enfermedades de base.
 Los microrganismos resistentes a múltiples fármacos
(MDR) están relacionados con las infecciones
nosocomiales y aquellos que generan mayor
mortalidad y morbilidad
Burke JP. New Engl J Med 2003;348:651-656.
Safdar N et al. Current Infect Dis Reports 2001;3:487-495.

72. A eso de caer y volver a levantarte,
de fracasar y volver a comenzar,
de tomar un camino equivocado y
cambiarlo,
de encontrar el dolor y tener que
afrontarlo.
A eso..., no le llames ERROR, llámale
SABIDURIA
A ESO