CLASE DESNUTRICION PROTEICO CALORICA, SU CLASIFICACIÓN, FACTORES DE RIESGO

Dra. Estela Gómez
R1 pediatría.

Estandarizar y mejorar el tratamiento de la desnutrición y así reducir la
morbimortalidad.
Conocer la diferentes causas y manifestaciones clínicas de la desnutrición
en niños.
Identificar las bases fisiológicas de manejo del niño desnutrido en sus
diferentes etapas.

• Se dispone de abundantes datos que nos permiten seguir el rastro del hambre aguda a lo
largo de la historia de la humanidad , podemos afirmar que el hambre y la desnutrición
se descubren en el siglo XX, tanto en su dimensión social como fisiológica. Fue en aquel
momento cuando se empezaron a perfilar conceptos como los de hipoalimentación o
alimentación hipocalórica, alimentación carencial o malnutrición. Al mismo tiempo, que
se acuñaban expresiones como "las huellas del hambre" para recordar que una
alimentación insuficiente puede limitar el desarrollo físico y el rendimiento en el trabajo,
además de incidir en un incremento de la morbilidad y la mortalidad
Nutr. Hosp. vol.25 supl.3 Madrid oct. 2010

• 2/3 de las personas que sufren desnutrición
se concentran en 7 países: Bangladesh,
China, República Democrática del
Congo, Etiopía, India, Indonesia y Pakistán.
• La región donde hay más personas que
padecen hambre sigue siendo la de Asia y el
Pacífico, con 578 millones.
• En Guatemala afecta a uno de cada 2 niños
menores de 5 años.
UNICEF

La nutrición es la ingesta de
alimentos en relación con
las necesidades dietéticas
del organismo. Una buena
nutrición (una dieta
suficiente y equilibrada
combinada con el ejercicio
físico regular) es un
elemento fundamental de la
buena salud. (OMS)

La organización mundial de la salud (OMS) define la desnutrición como:
“El desequilibrio celular entre el suministro de nutrientes y la energía, y la demanda del
cuerpo para que puedan garantizar el crecimiento, mantenimiento y funciones
especificas.
DESNUTRICIÓN MALNUTRICIÓN
Estado patológico originado por la
ausencia de nutrientes, o bien debido
a una capacidad disminuida para el
aprovechamiento de los alimentos
por parte del organismo.
Puede ser reversible.
Cambios fisiopatológicos que se
presentan en el organismo a
consecuencia de las alteraciones
en la carga proteico calórico.
Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Marquez Gonzalez y col. 2012. Mexico
Tratado de Desnutrición Energético- Protínica, Georgina Toussaint Martinez De Castro, José Alberto Garcia-aranda.

• Mala nutrición materna e infecciones recurrentes durante el embarazo
(prematuridad, desnutrición en utero, bajo peso al nacer).
• Dieta inadecuada.
• Infecciones gastrointestinales, parasitosis.
FACTORES BIOLÓGICOS Y DIETETICOS
• Abandono de la Lactancia materna.
• Alimentación Complementaria temprana o muy tardía.
• Uso inadecuados de los sucedaneos de la leche.
• Ignorancia, pobreza, hacinamiento.
FACTORES SOCIALES Y ECONÓMICOS
• Mala utilización de los recursos naturales.
• Desastres naturales.
• Baja productividad, balance económico desfavorable.
FACTORES AMBIENTALES
. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Marquez Gonzalez y col. 2012. Mexico

FISIOPATOLOGÍA
Desbalance
entre los
aportes y
requerimientos
de uno o varios
nutrientes.
Un déficit de
nutrientes de
corta duración
sólo compromete
las reservas del
organismo, sin
alteraciones
funcionales
importantes.
Se asocia en el
niño a un freno
de la curva
ponderal
inicialmente, y
luego del
crecimiento en
talla.
Produce el
consumo de las
reservas
musculares y
grasas, la
detención del
crecimiento.
Compromete la
inmunidad del
individuo.
MECANISMOS:
1. Falta de aporte energético (falla en la ingesta).
2. Alteraciones en la absorción.
3. Catabolismo exagerado.
4. Exceso en la excreción.

Se produce por subalimentación, ya sea debido a la deficiencia en la cantidad o
deficiencia en la calidad de los alimentos consumidos.
CLASIFICACIÓN
PRIMARIA
Se determina si la ingesta de alimentos es insuficiente.
Por ejemplo, en zonas marginadas los niños presentarán carencias físicas de alimentos
que afectarán directamente el estado nutricional.
SECUNDARIA
Cuando el organismo no utiliza el alimento consumido y se interrumpe el proceso
digestivo o absortivo de los nutrimentos.
El ejemplo más claro son las infecciones del tracto digestivo que lesionan las
vellosidades del íleon y limitan la absorción.
TERCIARIA O MIXTA:
Cuando la coalescencia de ambas condiciona la desnutrición.
Tratado de Desnutrición Energético- Protínica, Georgina Toussaint Martinez De Castro, José Alberto Garcia-aranda


CLASIFICACIÓN
• Cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran
dentro de valores para la edad.
normal
• Peso para la talla bajo y talla para la edad normal
Desnutrición aguda
• Talla para la estatura alterada y peso para la talla baja.
Desnutricion crónica agudizada

CLASIFICACIÓN
 :
DESNUTRICIÓN LEVE O DE PRIMER GRADO:
El organismo consume las reservas energéticas, pero el funcionamiento celular se mantiene
en un adecuado estado.
DESNUTRICIÓN MODERADA O DE SEGUNDO GRADO:
Los niños tienen agotadas las reservas de nutrientes, por lo que, en un intento de
obtener los nutrientes y la energía necesaria, se produce daño orgánico.
DESNUTRICIÓN SEVERA:
Las funciones celulares y orgánicas de los niños se encuentran extremadamente
deterioradas, por lo que, presentan un alto riesgo de morir.

CLASIFICACIÓN
 (CLASIFICACIÓN DE GOMEZ)

CLASIFICACIÓN

OPS. Manual de Crecimiento y desarrollo del niño. Serie Paltex. 2ª Ed. OMS.
KWASHIORKOR
MARASMO
MIXTA

CLASIFICACIÓN
KWASHIORKOR O ENERGÉTICO PROTEICA:
• Es un síndrome de desnutrición aguda grave, que se caracteriza
por una ingesta excesiva de carbohidratos y deficiencia o
ausencia de proteína de alto valor biológico.
• Sobre todo en pacientes que son alimentados con leche
materna prolongadamente, o en zonas endémicas donde los
alimentos sean pobres en proteínas animales o vegetales.
• Usualmente se presenta en PACIENTES DE MÁS DE UN AÑO DE
EDAD.
En particular aquellos que han sido destetados de la leche materna
tardíamente.
• Evolución es aguda.
 Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Marquez Gonzalez y col. 2012. Mexico
 Tratado de Desnutrición Energético- Protínica, Georgina Toussaint Martinez De Castro, José Alberto Garcia-aranda.
 ‘salud de la niñez MODULO II

CLASIFICACIÓN

 Apariencia edematosa (suave, depresible, sin dolor, en pies, tobillos y piernas).
 Comportamiento usualmente asténico.
 Cabello seco, despigmentado “Signo de la Bandera”.
 Piel eritematosa y brillante en regiones de edema y zonas de resequedad.
 Lesiones cutáneas pelagroides en sitios de edema y áreas de presión.
 Taquicardia, hipotermia, hipoglucemia.
 Nauseas, vómitos.
 Pueden acompañarse de esteatosis hepática y hepatomegalia.
 Cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia marcada.
 Tono y fuerza muscular disminuido.
 Extremidades frías y cianóticas.
 Deficiencia de peso no tan severa como en el marasmo. Talla baja o normal.
 Complicaciones : diarrea, infecciones del aparato respiratorio, digestivo y
cutáneas.
• Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Marquez Gonzalez y col. 2012. Mexico
• OPS. Manual de Crecimiento y desarrollo del niño. Serie Paltex. 2ª Ed. OMS.
• ‘ salud de la niñez MODULO II

CLASIFICACIÓN

 El abdomen protruye debido a asas intestinales y estómago distendidos.
 La peristalsis es irregular y lenta.
 Pueden tener hipotermia e hipoglicemia después de periodos cortos de ayuno.
Las diarreas y la infecciones respiraciones y cutáneas son más frecuentes y
severas.
Las causas de muerte más frecuentes son edema pulmonar con bronconeumonía,
septicemia, gastroenteritis y disturbios hidroelectrolíticos.

CLASIFICACIÓN

MARASMÁTICA O ENERGÉTICO-CALÓRICA:
 La causa principal es el APORTE INADECUADO DE ENERGÍA.
 Este fenómeno se debe a que cuentan con niveles incrementados de
cortisol, una reducción en la producción de insulina y una síntesis de
proteínas “eficiente” por el hígado a partir de las reservas musculares.
 Frecuentemente tienen 60% o menos del peso esperado para su
estatura y muestra una talla baja.
 Se asocia a destete temprano.
 La evolución es crónica.

CLASIFICACIÓN
 Apariencia clínica de emaciación.
 Disminución del tejido muscular y tejido adiposo.
 Muy bajo peso y talla.
 Cabello seco, delgado, sin brillo normal y escaso.
 Piel seca, delgada, poco elástica. Se arruga fácilmente
 Apaticos , mirada triste.
 Hundimientos de las mejillas., pómulos resaltados.
 Poco apetito, hambre.
 No toleran grandes cantidades de alimentos.
 Vomitan con facilidad.
 Debilidad marcada.
 Presión arterial baja, temperatura corporal baja, pulso normal o elevado.
 El comportamiento de estos pacientes es con irritación y llanto persistente.
 Presentar retraso marcado en el desarrollo.
 Complicaciones: diarrea, deshidratación, infecciones respiratorias, lesiones oculares por
hipovitaminosis A.
 La recuperación, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada.

CLASIFICACIÓN
 Hipoglicemia, después de ayunar 6 o mas hrs.
 Hipotermia de 35.5 o menos.
 Visceras pequeñas.
 Distensión abdominal.
 Ganglios palpables.
 Complicaciones:
 Gastroenteritis aguda.
 Deshidrtación,
 Infecciones respiratorias
 Lesiones oculares x hipovitaminosis A
 Infecciones sistémicas, llevan a shock septico.

CLASIFICACIÓN
 :
KWASHIORKOR-MARASMÁTICO O MIXTA:
Esta forma de desnutrición edematosa, combina las características
clínicas del kwashiorkor y el marasmo. Las principales
manifestaciones son el edema del kwashiorkor con o sin lesiones
cutáneas, y la emaciación muscular y reducción de la grasa
subcutánea del marasmo.
Los pacientes muestran características bioquímicas del kwashiorkor
y marasmo pero
predominan las alteraciones debidas a una deficiencia severa de
proteínas.
• Unicef . Protocolo de tratamiento 2013

SIGNOS CLINICOS MARASMO KWASHIORKOR
Edad < 1 año > 1 año
Fascie Senil Luna llena
Perdida de tejido graso Intensa Moderada
Edema Ausente Frecuente
Hepatomegalia Rara Muy frecuente
Ascitis Ausente Frecuente
Dermatitis Rara Muy frecuente
Cambios de coloración de la piel Rara Muy frecuente
Alteraciones del cabello Moderada Muy frecuente
Cambios psicomotores Alerta Miseria, letargia
Palidez de mucosas por anemia Rara Frecuente
CLASIFICACIÓN
MARASMO vs. KWASHIORKOR

 Historia Clínica: Anamnesis,
Examen Físico, Antropometría.
 Laboratorio: Hematología+ v/s
 QQSS con : glucosa, BUN,
creatinina, albumina, globulina,
relación A/G, proteínas totales.
Na, K, Mg, Ca, Cl, PCR, LDH,
TGO, TGP, FA
DIAGNÓSTICO PRECOZ
MEDIANTE LA CLÍNICA.
Urologia
coprologia
VIH
Frote periférico
cultivos: hemocultivos,
coprocultivo, urocultivo.
Rayos X de tórax.

DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico en la DPC es primordialmente clínico.
• Los signos clínicos se clasifican en:
• Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico Vol. 7 Número 2. Mayo-Agosto 2012
UNIVERSALES
CIRCUNSTANCIALES
AGREGADOS

UNIVERSALES
• Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico Vol. 7 Número 2. Mayo-Agosto
2012
Son aquellos que siempre están presentes en los
niños desnutridos; su intensidad dependerá de la
magnitud del déficit de nutrimentos, de la etapa de
crecimiento y del tiempo de evolución.
• Dilución Bioquímica, desnutricón energético proteica por la
hipoproteinemia
• Hipofunción , déficit en las funciones.
• hipotrofia, afectación directa en la masa muscular
• Y ocasionan detención de crecimiento y desarrollo.

CIRCUNSTANCIALES
2012
No se presentan en todos los pacientes; al ser
encontrados durante la exploración esto puede
manifestar que la intensidad de la desnutrición es de
moderada a severa.
• Hipotrofia muscular
• hipotonía
• Edema y rigidez muscular
• lesiones dermatológicas y mucosas, la pelagra por defit de niacina en piel
y faneras uñas frágiles y quebradizas.
• signo de la bandera, por defit de zinc.
• Raquitismo por déficit de vit D.

AGREGADOS
2012
No son ocasionados directamente por la
desnutrición, sino por las enfermedades que
acompañan al paciente que se agravan por la
patología de base.
• Sindrome de intestino corto presentara deficiencias vitamínicas
importantes debido a la limitación de su absorción.
• Anemia
• Fiebre
• Deshidratación.

PARAMETROS ANTROPOMÉTRICOS
DIAGNÓSTICO
La antropometría, es la técnica que se ocupa de medir las variaciones en las
dimensiones físicas y en la composición global del cuerpo.
 Identificar niños que pudieran tener anormalidades en el crecimiento.
 Identificar precozmente a estos niños.
 Brindarle seguimiento, atención y tratamiento precoz.

INDICADORES DE DIMENSIÓN CORPORAL
Peso para la edad (PE) estado nutricional global.
monitoreo de crecimiento.
Peso para la talla (PT) estado nutricional actual.
Talla para la edad (TE) historia del estado nutric
talla baja en relación edad
insuficiencia alimentaria.
Circunferencia del brazo para la edad (CBE)
Circunferencia cefálica para la edad (CCE)
Índice de masa corporal (IMC)
Índice Kanawati – McLaren.
P/T= <3 D.E.
T/E= ≤3 D.E.
• Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutrición aguda severa
• Ministerio de Salud Pública edici[on 2013

• El grado de desnutrición, puede
expresarse como puntaje “Z”.
• El puntaje “Z” indica el número
de desviaciones estándar que el
individuo está por arriba o por
debajo de la mediana de la
población de referencia.
• La clasificación del estado
nutricional según la puntuación
“Z” se muestra en el cuadro

INTERPRETACIÓN DE PUNTAJE Z
DE + 2 a -2 DE Estado nutricional normal
Debajo de -2 a -3 DE Desnutricion aguda moderada
debajo de -3 DE Desnutricion aguda severa

CRITERIOS CLÍNICOS
Puntaje de McLaren
DIAGNÓSTICO
SIGNOS CLINICOS:
 Edema: 3 puntos
 Dermatosis: 2 puntos
 Edema + Dermatosis: 6 puntos
 Hepatomegalia: 1 punto
 Cambios en cabello: 1 punto
0-3 puntos:
Marasmo
4-8 puntos:
Normal
9-15 puntos:
Kwashiorkor.

El abordaje habitual de la desnutrición proteico calórica
comprende 3 fases.
La primera relativamente breve (28-48horas) es una fase de
estabilización.
Durante esta fase, se corrige la deshidratación, si existe, y se
instaura un tratamiento antibiótico para controlar las infecciones.
Debido a la dificultad para calcular la hidratación, se prefiere la
rehidratación oral.

Esta fase suele durar 1 semana o 10 días mas. Si el niño es capaz de
comer una taza o biberón, es preferible alimentarlo mediante una
sonda nasogástrica antes que por vía parenteral.
Y la introducción de una dieta que aporte los requerimientos
calóricos y proteicos (75 cal/kg y 1gr/kg/24hrs de proteínas); así
como cantidades suficientes de electrolitos, minerales y vitaminas.
La segunda fase consta del mantenimiento de la antibioticoterapia,
con las sustituciones oportunas cuando la combinación inicial no ha
sido eficaz

Al final de la segunda fase, en
general, cualquier edema existente
ya ha movilizado, las infecciones
están bajo control, el niño muestra
mas interés por su entorno y su
apetito ha comenzado a volver a la
normalidad.
Es entonces cuando el niño
puede pasar a la ultima
fase del tratamiento, que
consiste principalmente en
alimentación.
• Unicef . Protocolo de tratamiento 2013

Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con desnutricion. Ashworth, Khanum, Jackson, Schofield. Organización Mundial de la Salud. 2004.
Actualizaciones sobre la atención de la desnutrición aguda severa en lactantes y niños. Organización Mundial de la Salud. 2016.

TRATAMIENTO SISTEMÁTICO
 Tratar/prevenir la hipoglucemia
 Tratar/prevenir la hipotermia
 Tratar/prevenir la deshidratación
 Corregir los desequilibrios electrolíticos
 Tratar/prevenir las infecciones
 Corregir las carencias de micronutrientes
 Empezar a alimentar prudentemente
 Lograr la recuperación del crecimiento
 Proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional
 Preparar el seguimiento tras la recuperación

TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA
Menor de 35°C axilar
Menor de 35.5°C rectal
1. La hipoglicemia y
la hipotermia suelen
aparecer juntas y son
signos de infección.
2. En caso de
Hipotermia debe
buscarse la
existencia de
hipoglucemia
3. Importante
dar alimentos
frecuentemente
para evitar ambos
trastornos.

Tratamiento
 Temperatura axilar menor de 35°C  medir temperatura rectal
 temperatura rectal es menor de 35,5°C, procedemos a:
 Alimentar inmediatamente o rehidratar si es necesario.
 Calentar al niño.
 Antibióticos.

IMPORTANTE
Puede haber hipovolemia y edema al mismo
tiempo.
Para la rehidratación
NO se debe usar la vía IV, excepto en caso de
shock,
y siempre con precaución, en infusión lenta
para no sobrecargar
la circulación y el corazón.
ReSoMal
Rehidratación Solución para
Malnutrición
TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN

Plan A
Resomal VO
Plan B
Resomal VO
100 ml x Kg en 10 horas
2 primeras horas Horas restantes
5ml x Kg c/ 30 min 10 ml x Kg/ hora
Plan C
Sl
sin. Polielectrolítica EV
15ml x Kg/hora
durante 2 horas
Si mejora:
Plan B
En caso de contraindicación de VO:
Polielectrolítica EV
15 mg x Kg/ hora durante 3 horas
Si no
mejora:
Bajar los líquidos a 4mg/Kg/h hasta que llegue
la infusión
Sangre entera Plasma fresco Concentrado
Globular
10 cc/kg en
3h
15 cc/Kg en
3h
10cc/kg

Control de progreso de la rehidratación
Observar signos cada 30
minutos durante 2
horas
Observar signos cada 1
horas durante 6 a 12 horas
posteriores
Frecuencia pulso Frecuencia
respiratoria
Frecuencia
miccional
Frecuencia defecación/
vómitos

Disolver un sobre de solución estándar de rehidratación oral en
2 litros de agua (en lugar de 1 litro).
Añadir una cucharada rasa de una mezcla comercial de
minerales y vitaminas ó 40 ml de una solución de mezcla de
minerales más 50g de azúcar.
¿¿¿EN CASO DE NO CONTAR CON RESOMAL???

Todos los niños con malnutrición presentan carencias de vitaminas y minerales,
muchos padecen anemia.
ADMINISTRE:
Suplementos multivitaminicos
Vit A: VO el primer día 200.000 UI a niños mayores de 12 meses, 100.000 a niños entre 6 y 12 meses, y 50.000 UI
a niños de 0 a 5 meses. X 3 dosis c/dia
Acido fólico: 5mg/kg cada dia,
Zinc: 10mg menres de 10 kg; menores a 6 meses
20 mg > 10 kg o > 6meses c/24 hrs.
Hierro: 3mg/kg/día (solo cuando empiece a aumentar de peso).
Vit K 0.5 mg/kg IV stat y c/24 hrs. X 3 dosis.
Sulfato de mg
CORREGIR LAS CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES

ANTIBIOTICO
SI ADMINISTRE
NO HAY
COMPLICACIONES
Clotrimoxazol oral 25
mg + 5 mg de
trimetoprin/kg c/12
hrs durante 5 días.
Hay complicaciones
(choque,
hipoglucemmia,
hipotermia, dermatosis
con
excoriaciones/fisuras,
infección respiratoria o
urinaria, aspecto
letárgico o enfermizo.
Gentamcina 5 mg/kg
stat y c/8 hrs. Por 7
días.
Ampicilina iv 200
mg/kg IV stat y c/6 hrs

Precoz pero
con precaución
Aporte de
Calorías y
Proteínas
necesarias
Tomas
frecuentes
pero pequeñas
de alimento
Alimentación
debe ser vía
enteral
NO USAR VIA
PARENTERAL
Continuar con
la Lactancia
Materna
100kcal/kg/día.
1-1,5gr de proteínas/kg/día.
130ml/kg/día de líquidos
(100ml/kg/día si hay edema
grave).
EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE
RECOMENDACIONES

Entorno alegre y estimulante
Actividad física Participación de la madre cuando sea posible
Recibir y dar
afecto

Se considera que un niño se ha recuperado si su peso
es del 90% del que le correspondería según su talla,
no obstante, puede seguir teniendo bajo peso para
su edad, debido al retraso del crecimiento.
La alimentación adecuada y la estimulación sensorial
deberán continuar en casa. Enseñe a los padres o
cuidadores a:
 A alimentar frecuentemente al niño con comidas
ricas en calorías y nutrientes,
 A realizar una ludoterapia estructurada.
PREPARAR EL SEGUIMIENTO TRAS LA RECUPERACIÓN

. PREPARAR EL SEGUIMIENTO TRAS LA RECUPERACIÓN
OMS

OMS
• La desnutrición es un problema global que afecta principalmente a los
grupos más vulnerables, como los niños y los ancianos.
• A pesar de que existen recursos y conocimientos suficientes para
acabar con el hambre y la pobreza, la desnutrición sigue siendo una
amenaza para la supervivencia y el desarrollo de cientos de millones
de personas.

Bibliografía
OMS
• Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico.
Márquez González y col. 2012. México
• Tratado de Desnutrición Energético- Protínica, Georgina Toussaint Martinez
De Castro, José Alberto Garcia-Aranda OPS.
• Manual de Crecimiento y desarrollo del niño. Serie Paltex. 2ª Ed. OMS.
•‘ salud de la niñez MODULO II
•Márquez-González H y cols
•Nelson Tratado de Pediatria, 18 edicion

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