DESNUTRICION PROTEICO-CALORICA EN MEXICO IMSS 2014

1. DESNUTRICION INFANTIL
JUAN MANUEL MORALES
OBREGON MIP

2. Definición
Condición patológica, sistémica inespecífica y reversible en
potencia,que resulta de la deficiente utilización de los nutrimentos
por las células del organismo, que se acompaña de variadas
manifestaciones clínicas relacionadas con diversos factores
etiológicos y que reviste diferentes grados de intensidad.
CENETEC GPC Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores de cinco años en el primer nivel de atención

4. Desnutrición
A nivel mundial, casi uno de cada cuatro niños menores de 5 años (165 millones, o el 26% en
2011) sufre desnutrición crónica.
52 millones desnutrición aguda
Los cinco países con el mayor número de niños menores de 5 años con desnutrición crónica
fueron: India (61,7 millones), Nigeria (11 millones), Pakistán (9,6 millones), China (8 millones)
e Indonesia (7,5 millones).
La desnutrición crónica, o baja estatura para la edad, se asocia con un anormal desarrollo del
cerebro, lo que es probable que tenga consecuencias negativas en la vida de un niño a largo
plazo
Una menor asistencia escolar y un empeoramiento en los resultados educativos se traducen
en que estos niños ganarán menos cuando sean adultos.
UNICEF, 2012

5. Serie Maternal and Child Undernutrition. Lancet 2010.

6. EN MÉXICO:
La prevalencia actual de desnutrición crónica es de 12.5%, la ubica por arriba de los esperado <
2.5%.
El 60% de las muertes anuales en menores de 5 años son atribuibles a la desnutrición
Por entidad federativa, los estados del sur del país como Chiapas, Guerrero, Oaxaca y Yucatán,
presentan las prevalencias más altas de desnutrición crónica en el país, las cuales se encuentran por
arriba del 20% (27%, 22.1%, 21.6%, y 20.3%, respectivamente).
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT 2012

7. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.

8. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006

9. Factores de riesgo
Embarazos no reconocidos hasta después de los 3 meses.
Edad de la embarazada
Multiparidad
Trabajo fisico excesivo
Variaciones estacionales en la disponibilidad y composición
química de los alimentos.

11. CLASIFICACION DE ACUERDO
A DIFERENTES PARAMETROS
A. ETIOLOGIA
B. INTENSIDAD
C. TIEMPO DE EVOLUCION
D. PRESENTACION CLINICA.

12. DESNUTRICION
INFANTIL
Clasificación cronológica
Primaria
Secundaria
Aguda
Crónica

13. CLASIFICACIÓN DE LA
DESNUTRICION
ETIOLOGIA Primaria o exógena
Secundaria o endógena
TIPO Déficit global calórico MARASMO
FORMAS CLÍNICAS Déficit proteico
KWASHIORKOR
Carencias específicas
GRADO Leve - Moderado - Grave
ETIOLOGIA Primaria o exógena
Secundaria o endógena
TIPO Déficit global calórico MARASMO
FORMAS CLÍNICAS Déficit proteico
KWASHIORKOR
Carencias específicas
GRADO Leve - Moderado - Grave

14. •SECUNDARIA O ENDÓGENA
MECANISMOS CAUSAS
Anorexia nerviosa/otras
Ingreso inadecuado Pretérmino
Encefalopatías, PCI
Trastornos en la digestión-absorción Celiaquía /diarreas
Fibrosis quística
Inadecuada utilización Enf.inflamatoria intestinal
Sdr. de intestino corto
Aumento de las pérdidas Cardiopatías, neumopatías
Neoplasias, trasplante
Incremento de los requerimientos Infecciones: SIDA

15. DESNUTRICION
INFANTIL
Clasificación por evolución y
deficiencia:
– Severidad Evolución
Deficiencia
– Leve Aguda Energía
– Moderada Crónica Proteina
– Severa Ambas Ambas

16. DIAGNÓSTICO DE LA DESNUTRICION
NIVELES DE VALORACIÓN NUTRICIONAL
1. ANAMNESIS
• EXPLORACIÓN CLÍNICA
• EXPLORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

17. Del
interrogatorio:
• Cambio de peso (cantidad y velocidad de la
pérdida de peso durante 6 meses previos).
• Anamnesis alimentaria.
• Síntomas gastrointenstinales.
• Capacidad funcional general y demandas
metabólicas por el estado patológico subyacente.

18. • Características establecidas como normal,
depleción leve, moderada o grave.
• Pérdida de grasa subcutánea medida de
forma subjetiva mediante la palpación de
pliegue cutáneo tricipital y la línea medioaxilar
a nivel de las costillas inferiores.
• Pérdida de masa muscular mediante la
observación de la consunción muscular del
cuádriceps, deltoides, y de la masa temporal.
Disminución del tono detectado por la
palpación.
• Edema sacro, maleolar o ascitis.
Del examen físico

19. DESNUTRICION
INFANTIL
Criterios clinicos
Signos universales
Signos circunstanciales
Signos agregados

20. Signos Universales:
Atrofia y Dilución

21. Signos universales
Disfunción

22. SIGNOS CIRCUNSTANCIALES

23. DESNUTRICION
INFANTIL
Criterios clinicos

24. SIGNOS AGREGADOS

25. INDICADORES

27. DESNUTRICION
INFANTIL
Clasificación de GOMEZ
Desnutrición en % del peso/edad
Grado
I 76-90%
II 61-75%
III - 60%
Percentil 50 de Ramos Galván IMSS 1975

28. DESNUTRICION
INFANTIL
INDICADOR SOMATOMETRICO
Peso/talla= Peso real x 100
Peso ideal para talla

29. DESNUTRICION
INFANTIL
Clasificación de Waterlow
Desnutrición en % del peso/talla
Grado
leve 80-89%
moderada 70-79%
grave - 70%
Basado en percentil 50 somatométrico

30. DESNUTRICION
INFANTIL
Clasificación de Wellcome
PESO EDEMA
presente ausente
60-80% Kwashiorkor Peso bajo
-60% Marasmo-kwasiorkor
Marasmo
Referencia peso-talla

31. Clasificación de desnutrición utilizando las tablas de la NCHS,
con el indicador peso para la edad.
1.Desnutrición Leve: Cuando el peso del niño se encuentre
de -1 a -1.99 desviaciones estándar, con relación a su edad.
2.Desnutrición Moderada: Cuando el peso del niño se
encuentre de -2 a -2.99 desviaciones estándar, con relación
a su edad.
3.Desnutrición Grave: Cuando el peso del niño sea igual o
menor a -3 desviaciones estándar, con relación a su edad.

32. Desnutrición Dr. Federico Gómez
Desnutrición en % del peso/edad
Grado
I 76-90%
II 61-75%
III - 60%
• 90% de los estados de desnutrición en nuestro medio, son
ocasionados por una sola y principal causa: la sub-alimentación.
• El 10% restante causado por las infecciones enterales, en los defectos
congénitos de los niños y en el nacimiento prematuro.

33. el niño alimentado al pecho, aun viviendo con una madre en
situación precaria de higiene y de abandono, progresa
satisfactoriamente hasta los seis o siete meses de edad; pasado
este tiempo se inicia la tragedia lenta pero segura del
estacionamiento o de la pérdida de peso que lleva al niño hacia la
desnutrición.
“La criatura medio se sostiene con los restos de leche materna que
le da una mujer mal alimentada y ya en el periodo de hipogalactia
fisiológica; primeramente hay estancamiento en el peso, después
se inicia la desproporción entre el peso y la edad y posteriormente
la desproporción entre los tres factores, peso, edad y talla”.

34. Desnutrición de primer grado
El niño se vuelve crónicamente llorón y descontento,
contrastando con la felicidad, el buen humor y el buen sueño que
antes tenía; este paso es insensible y frecuentemente no lo
notan las madres, a menos que sean buenas observadoras;
tampoco se aprecia que adelgace, pero si se tiene báscula y si
se compara su peso con los anteriores, se nota que éstas se han
estacionado en las últimas cuatro o seis semanas.
El dato principal es el estacionamiento en el peso o un ligero
descenso de él.

35. Desnutrición de segundo grado
Insensiblemente la pérdida de peso del 10 ó 15%, a pérdidas
mayores
FA hundida
Hundimiento de ojos
Perdida de turgencia y elasticidad
Es pasto fácil de catarros, resfriados y otitis, diarrea
Edema por hipoproteinemia.

36. Desnutrición de tercer grado
Los ojos se hunden, aspecto de “cara de viejo”;
Se ven prominentes los huesos de la cara y la bola grasosa de Bichat hace su grotesca aparición
Los músculos de los miembros cuelgan como pesadas cortinas forrados de piel seca y arrugada;
los huesos de los miembros superiores, del dorso y del tórax se observan forrados de una piel
escamosa, arrugada, sin vitalidad y sin la menor elasticidad.
Los ojos de la criatura quedan vivos, brillantes y siguen con una gran avidez.
Intolerancia absoluta a la alimentación, vómitos fáciles.
Las células solamente tienen capacidad para transformar en alimentos de consumo, los
aminoácidos que extraen de las miserables reservas proteicas que van quedando en los
músculos.
Los cambios frecuentes de leche en los niños, traen desadaptación digestiva y alteración de la
función del sistema que puede conducir a la desnutrición

37. FISIOPATOLOGÍA DE LA MCP
Balance energético -
1.Movilización reservas fusión panículo adiposo
ADELGAZAMIENTO ( PESO)
Peso/talla (MCP AGUDA)
2.Estrés metabólico (cortisol) catabolísmo muscular:
AA, Kcal
secreción insulina: lipolisis,
proteinolisis,
glicogenolisis
reactantes fase aguda: Infección
GH, Sm C:Inh. crecimiento

38. FISIOPATOLOGÍA (CONT.)
3.Disminución síntesis hepática de proteinas
Albúmina: presión oncótica EDEMA, HIPOVOLEMIA
Hiperaldosteronismo 2º
Inmunoglobulinas, C: INFECCIÓN Inmunodeficiencia 2ª
Enzimas digestivas: MALDIGESTIÓN, DIARREA
4.Tr. Funciones celulares (ATP)
Fallo bomba celular: salida K y Mg/entrada Na y H2O EDEMA CELULAR
Atrofia tisular: organos linfoides Inmunodeficiencia celular
mucosa intestinal Atrofia MALABSORCIÓN
cartílago de crecimiento

40. DESNUTRICION
INFANTIL
Consecuencias en el tracto
gastrointestinal
– Hipoclorhidria
– Disminuye secreción enzimas gastricas
– Intolerancia a la lactosa
– Sobrecrecimiento bacteriano, parasitosis
– Mala absorción de grasas
– Alteraciones de la motilidad intestinal

41. Alteraciones bioquímicas
<K sérico.
<Na plasmáticos pero >Na intracelular.
<Mg muscular.
<Fósforo:<de la ingesta,por def. de vitD y por la
pérdida GI en diarrea crónica.

42. Alteraciones bioquímicas
<Calcio: déficit de vitD,<Mg y por >de la
desmineralización de los huesos.
<Zinc: edema,ulceraciones cutáneas detención del
crecimiento,trastornos inmunológicos y < del crecimiento
cerebral.
<Hierro: séricos pero paradógicamente hay > del hierro de
depósito (ferritina).
Niveles de B12 y Ac Fólico estan normales
generalemente.

43. Patología:Alteración inmunitaria
Alteración de mucosas <IgAsecretora.
Alteración del sistema fagocítico.
Atrofia tímica.
Linfopenia
Concentraciones utiles de anticuerpos post
-vacunación.

44. Criterio BioquímiCo.
Albúmina
• Leve 3,5 a 3gr.
• Moderada 3 a 2,5 gr
• Severa < 2,5 gr
Transferrina
• Leve 200 a 180 mg %
• Moderada 180 a 160 mg %
• Severa < 160 mg %
Recuento de linfocitos totales
• Leve 1800 a 1200 por mm³
• Moderada 1200 a 800 por mm³
• Severa < 800 por mm³
Nitrógeno Ureico Urinario de 24 hs
• Normal < 5 gr
• Leve 5 a 10 gr
• Moderado 10 a 15 gr
• Severo > 15 gr
Los valores bioquímicos alcanzan un valor mayor en los pacientes con algún tipo de comorbilidad

45. Otras alteraciones funcionales
Corazón: <tamaño por infiltración Grasa.
<vol.eyección y de cavidades ventriculares.
Riñón:< Fx renal: pérdidas de K y Na.
GI: atrofia de mucosa gástrica e intestinal.
malabsorción.
Páncreas: alteración exócrina ezimática

46. Alteraciones funcionales
Hígado Graso: incapacidad para movilizar los
lípidos,trastorno en síntesis de
lipoproteínas;>insulina con < utilización de
lípidos para combustible.
SNC: atrofia cerebral pobre
mielinización,cambios en el tamaño cerebral.
Alt. funcionales tanto cognoscitivas como
motoras que pueden ser transitorias.

48. DESNUTRICION
INFANTIL
MarasmoDesnutrición energética por defecto, acompañada
de emaciación (flaqueza exagerada), resultado de un déficit
calórico total, se presenta en menores de 18 meses de vida.
Características:
– De posible inicio intrauterino, y los primeros meses de vida
– Destete temprano, uso inadecuado de fórmulas infantiles
– Evolución crónica
– Morbilidad gastrointestinal y respiratoria
– Apariencia emaciada

49. DESNUTRICION
INFANTIL
Criterios clínicos

51. DESNUTRICION
INFANTIL
Marasmo
Características:
– Irritabilidad, llanto inconsolable
– Tejido muscular muy disminuido, mínimo
tejido graso
– Hígado normal
– No hay edema, piel seca, plegadiza
– Hb baja, proteinas poco afectadas
– Recuperación Lenta, incidiosa

52. DESNUTRICION
INFANTIL
Kwashiorkor
• Kwa (Ghana)
• Características:
– Destete tardío, ablactación inadecuada
– Evolución aguda
– Menos mórbida
– Apariencia edematosa,
– Apatía, tristeza, indiferencia
– Flacidez del tejido subcutáneo
– Hepatomegalia.

53. Signos claves

54. DESNUTRICION
INFANTIL
Criterios clínicos

55. DESNUTRICION
INFANTIL
Kwashiorkor
Características:
– Tejido muscular muy disminuido
– Tejido graso escaso
– Hígado aumentado (esteatosis)
– Edema Presente
– Piel con lesiones húmedas, dermatosis
– Hb baja, Proteinas bajas
– Recuperacion BREVE

59. Manifestaciones Clínicas

61. DESNUTRICION
INFANTIL
Criterios clínicos

62. DESNUTRICION
INFANTIL
Factores que indican mal pronóstico
– menores de 6meses
– Déficit peso/talla + 30%
– Déficit peso/edad + 40%
– Colapso circulatorio
– Alteraciones del estado de conciencia
– Infecciones graves o exantemáticas
– Trastornos hemorrágicos

63. DESNUTRICION
INFANTIL
Criterios clínicos

64. DESNUTRICION
INFANTIL
Factores que indican mal pronóstico
– Desequilibrio hidroelectrolítico severo
– Alteraciones graves ácido-base
– Taquicardia persistente
– Proteinas séricas -3g/dL
– Ictericia
– Hipotermia
– Hipoglucemia persistente

66. Complicaciones graves de la Desnutrición
• Hipoglucemia
• Anemia
• Infección local o sistémica
• Deshidratación
• Desequilibrio electrolítico
El niño desnutrido grave debe ser tratado en medio hospitalario

67. Tx Dietario de la DNT
El manejo Nutricional es la base del Tx y la recuperación del
niño desnutrido.
Las metas fundamentales son:
Promover una acumulación rápida de los depósitos
corporales de nutrientes.
Favorecer un crecimiento adecuado.
Se inicia una vez que se han superado las situaciones de
urgencia.

68. MANEJO NUTRICIONAL
Deben tenerse en cuenta:
A. Las necesidades nutricionales.
B. Vía de alimentación.
C. Las características de la dieta en cuanto a tipo o
composición.

69. MANEJO NUTRICIONAL
Inicialmente estan disminuidas las necesidades calóricas hasta el momento
de la recuperación.
kcal/kg/d= calkdia P/edad entre peso actual x peso ideal/edad.
Peso ideal (P50)para la edad.
Equilibrada CHO P Y L.
AGUA Y GRASAS SON IGUALES.
Proteínas: Al inicio son bajas , después se van
> de acuerdo al >crecimiento).

70. CARACTERISTICAS DE LA
ALIMENTACION
En lo posible Dieta Normal, Variada y de alimentos naturales.
La consistencia al inicio es líquida o blanda (por la acentuada
debilidad muscular).
Además por el Sx de deprivación (anorexia,regresión y
depresión) obliga al uso del biberón o SNG.
Conforme se recupera se dan papillas,etc.

71. DIETA
De fácil : ingestión, digestión y libre de fibra indigerible vegetal
inicialmente ya que permitirá un vaciamiento rápido lo que mejora
el apetito.
El exceso de fibra cruda puede interferir en la absorción ,por la
formación excesiva de gases y digestión bacteriana y por la
aceleración del tránsito intestinal.

73. Signos de Recuperación
Hepatomegalia inicial (por acúmulo
de glucógeno).
Abdomen globoso
Esplenomegalia transitoria
Piel húmeda y elástica,pero delgada
y transparente.
Cara de luna llena.
Hipertricosis tardía;sudoración
acentuada.
Recuperación entre 30 y 60 días

76. Tratamiento
Inicio de la alimentación
• Aporte hídrico
o 100 ml/kg/d en niños con presencia de Inicio de la alimentación
• Aporte hídrico
o 100 ml/kg/d en niños con presencia de edema.
o 130 ml/kg/d en niños sin edema.
• La alimentación se iniciará por vía oral y en caso de rechazo o en
caso de no poder emplear esta vía (rechazo, anorexia/hiporexia) se
usará una sonda de nasogástrica para la nutrición.
• Tomas frecuentes y pequeñas.

77. De acuerdo a la NOM, el número de consultas que deben realizarse para el
control de la nutrición, crecimiento y desarrollo de los niños es:
•El menor de 28 días debe recibir dos consultas, la primera a los siete días de
nacido y la segunda a los 28 días de edad.
•El menor de un año debe recibir cinco consultas al año como mínimo, a los
dos, cuatro, seis, nueve y doce meses de edad.
•El de uno a cuatro años, debe recibir una consulta cada seis meses.

78. Omisiones más frecuentes en la consulta médica a un
niño desnutrido.
•Identificación de las manifestaciones clínicas.
•Toma, registro e interpretación de peso y talla.
•Identificación de los factores de mal pronóstico y de los signos de alarma.
•Identificación de los factores causales o predisponentes de la desnutrición.
•Orientación adecuada a la madre sobre cómo mejorar la alimentación de su
niño.
•Conocimiento del contexto cultural en las indicaciones para prevenir o tratar la
desnutrición.