Cómo tratar la infección, Biofilm, toma de muestras

2. La infección de heridas es un tema de actualidad por diferentes
motivos:
 el aumento de la prevalencia
 las consecuencias clínicas
 la amenaza creciente de los microorganismos resistentes
 la importancia del uso racional (irracional) de los antibióticos
 la necesidad de mejorar el diagnóstico
 el uso correcto de las nuevas opciones terapéuticas
La infección es el resultado de las interacciones dinámicas que
ocurren entre un huésped, un patógeno potencial y el entorno.
Se produce cuando los microorganismos consiguen superar con
éxito las estrategias de defensa del huésped y sus resultados son
un conjunto de cambios nocivos para el huésped.

3. “LA HERIDA DEBE SER PREPARADA DESDE EL TEJIDO BASE Y EN UN
AMBIENTE ADECUADO PARA ASEGURAR QUE EL PROCESO DE
CICATRIZACIÓN SE LLEVE A CABO EN UN TIEMPO ADECUADO”
DR . VICENT FALANGA
FASES DE LA CICATRIZACION
I. Fase de Hemostasia
II. Fase inflamatoria
III. Fase proliferativa
IV. Fase de maduración/remodelado
FASE INFLAMATORIA
Se produce la respuesta inmune del organismo.
• Si se cronifica puede durar años
• Inflamación temprana: neutrófilos
• Dura de 0 a 3 días en heridas agudas
• Inflamación tardía: monocitos, macrófagos y
linfocitos
• Se prepara o sanea el lecho de la herida.

8. Evidencia es aquello que es claro y
cierto, de lo cual nadie, de modo
racional, puede dudar... sin embargo, el
tiempo y la evolución científica, generan
el cambio en el cuidado ante las nuevas
evidencias.

9. YIHA EVIDENCIALISTA
MOPONGO

10. La preparación del lecho de la herida no es un concepto estático. Al contrario, se trata de
un concepto dinámico que debe adaptarse a las necesidades de la herida y el proceso de
cicatrización.
•Falanga, es el primero en introducir el concepto de
preparación del lecho de la herida crónica, describe
cómo puede utilizarse el esquema TIME para poner
en práctica el principio de preparación del lecho de la
herida.
Según Falanga, los componentes individuales de
TIME ofrecen unas pautas para ayudar a los
profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque
integral, mediante el cual pueda aplicarse el
conocimiento científico básico para desarrollar
estrategias que optimicen las condiciones de
cicatrización de las heridas

11. Ampliando el concepto TIME:
¿qué hemos aprendido en los últimos 10 años?
David J Leaper, Gregory Schultz, Keryln Carville, Jacqueline Fletcher, Theresa
Swanson, Rebecca Drake International Wound Journal Diciembre 2012 volumen 9
suplemento 2
Conclusiones
• TIME continua proporcionando un
esquema útil para la valoración y
abordaje de las heridas cronificadas
• Usar TIME dentro de un abordaje
holístico
• Considerar toda la evidencia
• Mantenerse al día con nuevas
tecnologías

12. Acrónimo TIME Términos propuestos por la
junta consultiva de la EWMA
T = Tejido, no viable o deficiente Control de tejido no viable
I = Infección o inflamación Control de la inflamación y la infección
M = Desequilibrio de la humedad
(la M se refiere a moisture, Control del exudado
humedad en inglés)
E = Borde de la herida, que no mejora
o está debilitado (la E hace referencia Estimulación de los bordes epiteliales
a edge, borde en inglés)
Falanga, 2001
Justificación: Documento de posicionamiento GNAUPP nº 3 EWMA 2004Preparacion del lecho de la herida

13. Desbridamiento
La limpieza y el desbridamiento minimizan la
contaminación y mejoran la curación ya que eliminan
los niveles altos de bacterias en heridas que
contienen tejidos necróticos
Use el desbridamiento cortante total en la retirada
del biofilm bacteriano de la superficie de la herida.
EVIDENCIA
ALTA
EVIDENCIA
ALTA
Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del Concepto TIME.
Recomendaciones basadas en la evidencia.
Autores: Tizón-Bouza, E., Pazos-Platas, S., Álvarez-Díaz, M., Marcos Espino M.P., Quintela-Varela, M.E.

14. Tejido esfacelar
Fibrina

15. Acrónimo TIME Términos propuestos por la
junta consultiva de la EWMA
T = Tejido, no viable o deficiente Control de tejido no viable
I = Infección o inflamación Control de la inflamación y la
infección
M = Desequilibrio de la humedad
(la M se refiere a moisture, Control del exudado
humedad en inglés)
E = Borde de la herida, que no mejora
o está debilitado (la E hace referencia Estimulación de los bordes
a edge, borde en inglés) epiteliales
Falanga, 2001
Justificación: Documento de posicionamiento GNAUPP nº 3 EWMA 2004Preparacion del lecho de la herida

16. • Celulitis
• Cambios en la naturaleza del dolor
• Crepitación
• Aumento del volumen del exudado
• Exudado purulento
• Exudado seroso con inflamación
• Eritema progresivamente mayor
• Tejido viable que se vuelve esfacelado
• Dolor
• Fiebre
• Tumefacción de bordes
• Calor en los tejidos circundantes
• Retraso en cicatrización
• Aumento de tamaño de la herida pese al alivio de la presión
• Tejido de granulación que sangra con facilidad
Justificación:
Documento de posicionamiento GNAUPP nº 4 de 09/2005. Proceso Delphi para identificación de los
signos clínicos de infección
Consideraciones:
•No hay evidencias que avalen el
uso sistemático de antisépticos.
•No hay evidencias que justifiquen
la aplicación de antibióticos
tópicos en heridas crónicas.
•Su utilización entraña diferentes
riesgos: resistencias,
sensibilización, alergias,
reacciones cruzadas, etc.

17. Infección
La limpieza y el desbridamiento minimizan la contaminación y mejoran la
curación ya que eliminan los niveles altos de bacterias en heridas que contienen
tejidos necróticos
La limpieza y desbridamiento, son efectivos para el manejo de la carga
bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas. La asociación con apósitos
de plata la hace aún más eficaz
La prevención de la infección mediante el uso de antibióticos sistémicos con
carácter profiláctico no tiene una utilidad manifiesta, al menos usados de
manera sistemática
Las lesiones sin signos aparentes de infección, pero que presenten otros signos como
retraso del crecimiento, aumento del exudado, del dolor, decoloración, etc. son
sugerentes de colonización crítica y deberían ser tratadas como infectadas
EVIDENCIA
ALTA
EVIDENCIA
ALTA
EVIDENCIA
ALTA

18. La evidencia demuestra que una carga bacteriana de 106
organismos o más por gramo de tejido perjudica gravemente
la cicatrización

19. Infección
No Infectadas
Infectadas
Continuum de la Infección
Infección
Colonización
Crítica
ColonizaciónContaminación

20. ¿Y quien es el desencadenante de todo este
proceso?
Carga Biológica
Bio-burden

21. • Contaminación: Todas las heridas pueden adquirir microorganismos. Si la especie
bacteriana no dispone de las condiciones físicas y de nutrición adecuadas, o si no es capaz de
superar con éxito las defensas del huésped, no se multiplicará ni sobrevivirá; por tanto, su
presencia será sólo transitoria y no habrá retraso de la cicatrización
• Colonización: Las especies microbianas logran crecer y multiplicarse, pero no producen
daños al huésped ni desencadenan una infección.
• Colonización crítica: Fase de transición o de infección
encubierta que algunos autores también definen
como infección local. Se manifiesta como el retraso
de la cicatrización y es consecuencia del desequilibrio
bacteriano. Aparecen algunos signos clínicos.
• Infección: El crecimiento, la multiplicación y la invasión microbianos de los tejidos del
huésped provocan lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el huésped. La
cicatrización de la herida se interrumpe. Los factores locales pueden incrementar el riesgo de
infección.
Justificación:
Documento de posicionamiento GNAUPP nº 4 Septiembre 2005. Identificación criterios infección en heridas.

23. Nuevo paradigma: biofilms
 Las bacterias existen en la
naturaleza bajo dos formas o
estados:
a) Bacterias planctónicas, de libre
flotación, (1%)
b) Bacterias biofilm, en colonias de
microorganismos sésiles. (99%)

24. ¿Cómo se forma el biofilm?
24

25.  El CDC (Centro para el Control y Prevención de
Enfermedades) estima que del 65% al 80% de todas las
infecciones de heridas crónicas son atribuibles a los biofilms.
Nuevo paradigma: biofilms
 El Southwest Regional Wound Care y el Center for Biofilm
Engineering llevaron a cabo un estudio donde el 70% de las
heridas crónicas demostraron presencia de biofilms y sólo el
10% de las heridas agudas.
Verdú J, Martinez F. Infección y heridas crónicas. Estado actual del conocimiento. Rol Enf 2007 30(1):49-52

26. Nuevo paradigma: biofilms
 Los biofilms se definen como comunidades de
microorganismos que crecen embebidos en una
matriz de exopolisacáridos y adheridos a una
superficie inerte o un tejido vivo.
Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE, Korber DR, Lappin-Scott HM.Microbial biofilms. Annu
Rev Microbiol 1995; 49: 711-745

27. ¿Y que Sabemos de los biofilms
 Se dan en heridas crónicas (Serralta VW et al, 2001)
 Se protegen de fagocitos, marcrófagos, metaloproteasas, …
(Khoury AE at al, 1992; Leid et al, 2002)
 Son 500-1000 veces más resistentes a antibióticos que las
bacterias libres (Serralta VW et al, 2001; Walters MC at al, 2003; Ceri H et al, 1999)
 Cooperan en: distribución de nutrientes, eliminación de
desechos, … (Serralta VW et al, 2001)
 Aceleran los procesos de senescencia celular (Saarialho-Kere UK, 1998;
Mast BA y Shultz GS, 1996)
 Perpetúan la fase inflamatoria (Verdú J,Martinez F. Infección y heridas
crónicas. Estado actual del conocimiento. Rol Enf 2007 30(1):49-52).

28. Escobillón
El sistema de frotis con hisopo para la obtención de muestra para cultivo está muy
cuestionado, ya que, todas las heridas están colonizadas por bacterias que se alimentan
del detritus y exudados de la lesión, y tener claro que solo vamos a obtener gérmenes
aerobios. Se debe ser muy escrupuloso en la realización de éste procedimiento
Punción aspiración
Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos y
heridas superficiales, especialmente anaerobias, estas últimas van a ser muy difícil de
encontrar en nuestra situación de trabajo cotidiano
Biopsia tisular
Es el procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente su uso está
restringido a la atención especializada.
Se toman muestras de tejidos por escisión quirúrgica de zonas que manifiesten signos de
infección
Documento IV del GNEAUPP, basado en el documento de Procedimientos de Microbiología Clínica de la Sociedad Española de Infecciones
y Microbiología Clínica (1.993) y con la coordinación del Departamento de Microbiología de nuestro Hospital de referencia, Hospital
Comarcal de la Axarquía

31. Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la
atención especializada. Aunque lo podemos realizar en AP.
Es muy adecuada para el aislamiento de bacterias anaerobias
Se tomarán muestras de tejidos por escisión quirúrgica o raspado de zonas que manifiesten signos de infección.
Es muy importante no introducir las muestras en formol ni en otras sustancias que puedan inhibir el
crecimiento de microorganismos, ni utilizar recipientes de dudosa esterilidad.
A parte de las biopsias hay que incluir los raspados, el cepillado
El raspado se emplea para recoger muestras de heridas o abscesos superficiales y úlceras.
Se recomienda hacer una limpieza los días previos a la toma con apósitos de cura húmeda.
Al realizar esta se limpia con Clorhexidina al 0.05%, que se elimina posteriormente con suero fisiológico estéril.
El tejido se toma de la base.
En las úlceras de piel y mucosas, la toma se realiza raspando con bisturí los bordes y fondo de la misma,
poniendo especial interés en los bordes, para obtener escamas dérmicas, así como las costras o porciones
vegetantes si las hubiera, ayudándose con las pinzas.

33. Iodo
• El cadexómero iodado ha demostrado ser efectivo frente a biofilms.
PHMB (polyhexanide/polyhexamethylene biguanide)
• Ha demostrado su eficacia frente a los biofilms.
Apósito Hidrofóbico de Captación Bacteriana
• Reducción de la carga bacteriana. Prevención para la aparición de biofilms.
Plata
• Ha demostrado su eficacia frente a los biofilms

34. Plata ¿PLATA PARA TODO?

35. ¿PLATA PARA TODO?

36. TODO ESTA EN MARCHA

37. Plata
APÓSITOS DE HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE con Ag+
Proporcionan un arma muy eficaz contra los tres
principales obstáculos para la cicatrización de heridas: el
exceso de exudado, infección y biofilm
INDICACIONES:
En heridas de moderada-alta exudación.
 En heridas infectadas o con alta carga bacteriana o
Biofilm.
 Como hemostático tras desbridamiento cortante.
 Capacidad desbridante.

38. Plata
APÓSITOS DE HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE con Ag+
TIPOS DE HERIDAS
Úlceras vasculares, úlceras por presión (estadio II-IV) y
úlceras diabéticas.
Heridas quirúrgicas (por ej., heridas post-operatorias
que cicatrizan por segunda intención y zonas donantes).
Quemaduras de espesor parcial.
Heridas traumáticas (por ej., abrasiones y
laceraciones).

39. AQUACEL Ag+
Cosido exterior
Capa de 77 g/m2 de
Hydrofiber®
Cosido interior
Capa de 77 g/m2 de
Hydrofiber®
Cosido exterior

40. Cloruro de benzetonio
• El BeCl es un surfactante
• Reduce la tensión superficial del limo del
biofilm y de la pared bacteriana haciendo a
la bacteria más receptiva a la plata.
• Al reducir la tensión superficial también
permite que el EDTA con la plata se
puedan mover más fácilmente.

41. EDTA: ácido etilendiaminotetraacético
•El EDTA es un agente quelante
•Un agente quelante es una sustancia que
forma complejos con iones de metales
pesados.

42. Acción del EDTA
• EDTA se une a la plata, evitando que la
plata se una a materia orgánica como
proteínas y polisacáridos del exudado, o el
limo del biofilm.
• En otros apósitos cuando la plata queda
atrapada se reduce la cantidad de plata
disponible para eliminar bacterias.

43. Acción del EDTA
Plata EDTA
Quelato
(Ag + EDTA)
+
. Quelato evita que la plata
se una a polisacáridos y
proteínas
. EDTA desestabiliza los
iones Ca y Mg del biofilm

44. Acción del Surfactante (Cl Be)
. Cl Be disminuye la tensión
superficial del biofilm
. Bacteria “tira” de la plata
(Ag +)
2
Surfactante
(Cl Be)
+
Biofilm
Bacteria
Quelato
(Ag + EDTA)

45. Caso Clínico Quemadura Pie
Hombre de 69 años, polimedicado. Hemiplejia
izquierda. Vida cama/sillón. Barthel 10. Emina
modificada GHA: 6, Braden modificada GHA 14.
Quemadura dérmica profunda (2º grado),
por agua caliente en planta pie izquierdo y
dedos. Exudado moderado seroso y
eritema en bordes.
Extensión: 2% de superficie corporal
quemada,15X5 cm.

46. Aplicación de apósito de hidrofibra de
hidrocoloide con tecnología Ag+, por ser
el pie zona de riesgo de infección y
complicaciones.
Primera revisión en 48 horas: saturación
de parte del apósito, se cubre encima con
otro nuevo sin retirar el anterior, para no
manipular la herida.
Valoración cada 72 horas (2 semanas),
posteriormente semanal. En ninguna de
las revisiones se retiran los apósitos.
Caso Clínico Quemadura Pie

47. A los 25 días, comienza desprendimiento
del apósito, se recorta desde la parte
exterior, se aprecia tejido cicatricial.
No dolor al manipular la herida.
El día 30 desprendimiento completo,
epitelizado al 95%.
Se aplica crema hidratante dos veces al
día.
A los 35 días, epitelización completa.
Caso Clínico Quemadura Pie

48. Caso Clínico Úlceras Vasculares
Mujer 72 años, HTA, Diabetes Mellitus II.
Úlceras vasculares en MMII recidivantes.
Ingreso por ACV. Tratamiento: Insulina,
Furosemida, Enalapril, Morfina.

49. Caso Clínico Úlceras Vasculares
Úlcera vascular de 7 meses de antigüedad,
rodea el miembro izquierdo.
Exudado abundante.
Esfacelos en el 60% del lecho, tejido
friable.
Pulsos distales débiles.
Dolor continuo según escala
numérica/visual 10
Signos clínicos de infección confirmado
con cultivo (Hisopo) positivo a Klebsiella
pneumoniae, Serratia y Pseudomonas.

50. Caso Clínico Úlceras Vasculares

51. Caso Clínico UPP
Mujer de 95 años de edad.
Demencia senil.
UPP de 3 meses de evolución, localizada
en escápula derecha con una extensión de
4,5 x 3 cm.
Bordes irregulares, engrosados, exudado
seropurulento moderado, con película de
aspecto brillante (Biofilm) y dermatitis
perilesional.

52. Caso Clínico UPP
Toma de muestra para cultivo mediante
hisopo.
Se aplica polihexanida/biguanida.
Aplicación de apósito de AQUACEL® Ag+ sobre
el lecho lesional.
Empleo del apósito AQUACEL® Foam como
apósito secundario.
Administración de AGHO en piel perilesional.
Tras la recepción del cultivo se constata
infección por Staphylococcus aureus.

53. Caso Clínico UPP
•Tras 3 semanas de tratamiento se observa una
importante reducción en el tamaño de la
herida 2,5 x 1,5 cm.
•Disminución de los signos clásicos de
infección así como del nivel de exudado
asociado.
•La UPP se encuentra en fase de epitelización.

54. Correo electrónico:
grupoheridasaxarquia@gmail.com