INFECCION POST-PARTO EN LAS MUJERES

1. LA INFECCIÓN PUERPERAL
HOSPITAL “V. I. LENIN”
MAYO 2005
Dr. FELIPE S. GUILLÉN

2. DEFINICIONES
Infección: fenómeno microbiano caracterizado por una reacción
inflamatoria ante la presencia de microorganismos o ante la
invasión de un tejido normalmente estéril.
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre.
Síndrome de Reacción Inflamatoria Generalizada (SRIS):
reacción inflamatoria sistémica a una gran variedad de agravios
clínicos intensos. La respuesta se manifiesta por dos o más de
las situaciones siguientes:
Temperatura mayor de 38 0 C o menor de 36 0 C .
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria más de 20 resp/min o PaCo2 < 32 mm
Hg
Leucocitos > 12 x 109 o menor de 4 x 109

3. DEFINICIONES
Sepsis: respuesta sistémica a la infección, la respuesta
se manifiesta por dos o más de lso siguientes atributos
como resultado de infección
Temperatura mayor de 38 0 C o menor de 36 0 C .
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria más de 20 resp/min o PaCo2 < 32 mm Hg
Leucocitos > 12 x 109 o menor de 4 x 109
Sepsis Grave: sepsis acompañada de disfunción
orgánica, hipoperfusión o hipotensión, en ocasiones,
también incluye acidosis láctica, oliguria o alteraciones
mentales agudas

4. Shock Séptico: sepsis con hipotensión, pese a la
administración adecuada de líquidos, acompañada de
anormalidades de la perfusión como acidosis láctica,
oliguria o alteraciones mentales agudas.
Hipotensión: Presión arterial sistólica menor de 90 mm
Hg.
Insuficiencia de múltiples sistemas de órganos:
Alteración orgánica en un paciente grave que impide
mantener la homeostasis sin acciones específicas.
DEFINICIONES

5. Bacteriemia
Funge-
mia
Viremia
Otras
Parasi-
temia
SEPSIS
INFECCIÓN SIRS
Pancrea
titis
Quema
duras
Traumatis
mos
Otros
Infección portada en la sangre

6. INFECCIÓN PUERPERAL
Concepto:
Es la invasión de los órganos genitales
por microorganismos patógenos u
oportunistas que penetran a través de las
soluciones de continuidad que se
producen a lo largo de la luz del canal
genital, o que los gérmenes fueron
llevados al interior de los órganos
genitales por la manipulación, situación
que se ve favorecida por los cambios
locales y generales que ocurren en este
evento.

7. ¿ Por qué se infecta una puérpera?
Infección exógena: los gérmenes llegan a la
paciente desde el exterior, principalmente por
las manos del personal que la manipula, son
llamados nosocomiales. Para que se produzca
se precisa de dos requisitos:
1.Defensas inmunitarias de la paciente dañadas.
2.Volumen del inóculo, que si resulta mayor de
lo que las defensas pueden aniquilar se
producirá infección. Estos gérmenes son
generalmente virulentos y dañarán al paciente
sensiblemente, pueden evolucionar al SIRS,
sepsis o shock.

8. ¿ Por qué se infecta una puérpera?
Infección endógena: es producida por
gérmenes oportunistas de la flora
indígena, que son en su mayoría
indolentes, por lo que la evolución es
más favorable. Esta infección puede
evolucionar hacia la gravedad, en
pacientes con defensas inmunológicas
deprimidas, anémicas y malnutridas
severas

9. El Dr. Jorge Peláez, comenta que el embarazo representa un estado de
alteración de la función inmunitaria, la gestante es más susceptible a los
efectos dañinos de las endotoxinas, en todo esto pudiera desempeñar
un papel, entre otros, el hecho de que la inmunidad mediada por células
está deprimida en la embarazada, existe depresión de la actividad de
linfocitos T auxiliares e hiperactividad de los linfocitos Y supresores y
linfocitos B.
Este concepto procedente de décadas pasadas no se acepta hoy día,
se sabe que hay alteraciones inmunitarias relacionadas con el injerto
pero no con las defensas, la puérpera no es inmunodeprimida, no es
neutropénica, no está en desventaja con respecto a las infecciones . Lo
que sucede es que el evento del parto puede devenir un intenso trauma
con importantes lesiones, heridas y hematomas, mas el sangramiento
que a veces es grande y peor cuando ocurre en pacientes con Hb baja,
de esta forma una inoculación bacteriana exógena o penetración de
oportunista de la flora indígena puede producir una importante infección
puerperal.
En la práctica clínica la mayoría de las pacientes soportan bien estos
traumatismos y no requeriran más que una alimentación adecuada. En
estos tiempos el parto institucional ha ganado gran calidad, al elevar el
nivel científico y teçnico de los profesionales a cargo de la asistencia de
los mismos. La atención adecuada del embarazo, es otro de los factores
que han mejorado esta tolerancia.

10. FLORA NORMAL VAGINAL EDAD REPRODUCTIVA
GRUPO MICROORGANISMO Prevalencia típica
Aerobios
Bacilos gram positivos
Lactobacilos 45 - 88 %
Difteroides 14 – 72 %
Gardnerellas vaginales 2 – 58 %
Coccos gram positivos
Stafiloccocos epidermidis 34 – 92 %
S. Aureus 1 – 32 %
Streptoccocos del grupo B 6 – 22%
Streptoccocos del grupo D 32 – 36 %
Streptoccocos No hemolíticos no grupo D 14 – 33 %
Streptoccocos  hemolíticos no grupo D 17 – 36 %
Bacilos gram negativos E. Coli 20 – 28 %
Otros, incluyendo proteus, klebsiella, enterobacter 2 – 10 %
Molicutes Mycoplasma hominis 0 - 22 %
Uraeplasma urealiticum 0 – 58 %
Levaduras 15 – 30 %
Anaerobios
Bacilos gram positivos Lactobacilos 10 - 43 %
Eubacterias 0 - 7 %
Bifidobacterias 8 - 10 %
Propionebacterias 2 - 5 %
Clostridiums 4 - 17 %
Coccos gram positivos Peptococcos 76 %
Peptoestrectococcos 56 %
Gaffkya anaerobia 5 -31 %
Bacilos gram negativos Bacteriodes vivius 34 %
Bacteriodes melaninogénicus 18 %
Bacteroides frágiles 0 - 13 %
fusobacterias 7 -19 %
Coccos gram negativos 2 – 27 %

11. FACTORES DE RIESGO QUE FACILITAN EL
DESARROLLO DE INFECCIÓN POST PARTO
I. Nivel socioeconómica bajo:
 Nutrición insuficiente
 Anemia ferropénica
 Disminución d ela resistencia del huésped
II. Parto vaginal
 Parto traumático (Instrumentaciones difíciles)
 Hematona paravaginal
 Retención de tejido placentario
 Torundas u otros cuerpos extraños.
III. Cesárea
 Anmiorrexis durante más de 24 horas
 Parto prolongado
 Aumento de la manipulación intrauterina
 Excesivo número de exploraciones pélvicas
 Infección vaginal previa no tratada
IV. Otros
 Bacteriuria asintomática, otras infecciones extragenitales no tratadas.
 Violaciones de normas higiénicoo sanitarias
 Uso de procederes invasivos en el periparto

12. ACTITUDES EN LA PRÁCTICA MÉDICA QUE
AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN
PUERPERAL
1. No retirar a las pacientes con corioamnionitis, endometritis post parto o
abscesos post quirúrgico de las plantas abiertas.
2. Permitir que médicos y enfermera asistan a pacientes infectadas y no
infectadas de forma aleatoria.
3. Falta de lavado de manos por parte de médicos y enfermeras antes de
pasar de un pacientes a otro.
4. Manipulación de heridas o cambio de apósitos sin guantes o instrumental.
5. Circulación de médicos entre áreas sin y con pacientes infectados.
6. Empleo de bañeras tanto para infectadas como para no infectadas.
7. Exploraciones vaginales intraparto, sin lavado exhaustivo de manos, sin
desinfección de vulva y sin separar los labios antes del examen.
8. No aislar al piel con paños estériles en el transcurso de la cesárea.
9. No reservar un quirófano para la cirugía de pacientes infectados.
10. No cambio de guantes luego de la extracción fetal durante la cesárea (la
mano que levanta la cabeza de la pelvis queda intensamente infectada
por microorganismos del segmento inferior y de la región superior de la
vagina).
11. Exploraciones vaginales frecuentes e innecesarias durante la dilatación.
12. Estadía preoperatoria mayores de dos días

13. PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN PUERPERAL
I. RELACIONADO CON EL RIESGO GENERAL DE
INFECCIÓN
 Tratamiento adecuado de la anemia.
 Atender estado nutricional de la gestante
 Atención prenatal óptima.
 Proscribir el coito en el último mes.
 Diagnosticar y tratar las infecciones cervicovaginales.
 Eliminar focos sépticos extragenitales.
 Evitar y trata la constipación.
 Deambulación precoz en el puerperio.
 Charlas educativas.
 Dar a conocer alas puérperas al egreso los síntomas y
signos de la infección puerperal y recomendarle que
acuda los antes posible a su médico.
 Mantener la política de alta precoz de la puérpera.

14. PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN PUERPERAL
I. RELACIONADO CON EL PARTO
 Cumplimiento estricto de las normas de asepsia y
antisepsia.
 Cumplir las normas de asistencia al parto.
 Evitar la deshidratación.
 Disminuir las manipulaciones intravaginales a las
estrictamente necesarias sobretodo a las RPM (debiera
regularse el TV por el jefe de la guardia).
 Evitar las heridas del tracto genital y de ocurrir suturarlas
correctamente. Esta actividad debe hacerla el médico con
un ayudante.
 Reponer con hemoterapia cuando las pérdidas superen
los 1000 ml.
 Resolver el problema del desconocimiento de las
pérdidas.
 Amniorexis (Proceder que debiera ser regulado por el jefe
de la guardia).

15. RECOMENDACIONES ESPECIALES CON RESPECTO A LA OPERACIÓN CESÁREA
1. Experiencia del operador (debe haber por lo menos un experto).
2. Estadías preoperatoria mayores de 2 días.
3. Preparación de la piel de la paciente
1. No rasurar (tricotomía con tijera)
2. Lavado con agua y jabón.
3. Empleo de yodóforos o solución alcohólica de yodo.
4. Atención con el lavado del ombligo.
4. Preparación de las manos del cirujanos.
1. Uñas cortas y sin esmalte.
2. Lavado de las manos y antebrazos hasta el codo durante 5 minutos con particular atención y
cepillado de las uñas y punta de los dedos.
3. Empleo de yodóforos o alcohol yodado.
5. Mascarilla o nasobuco (gasa interpuesta de dos capas).
6. No conversación dentro del quirófano.
7. Evitar el tránsito innecesario dentro del quirófano.
8. Utilizar paños de borde.
9. Hemostasia exhaustiva.
10. Técnica quirúrgica meticulosa
1. Prohibir la histerotomía por divulsión.
2. Cambio de guantes después de la extracción fetal.
3. Evitar operaciones muy rápidas o muy lentas (menos de 30 min o más de 60 min).
11. En casos sucios debe realizarse la técnica más meticulosa posible y quién domine la
extraperitoneal está recomendada en la infección ovular.
12. Correcta hidratación en el postoperatorio.
13. Destapar la herida quirúrgica a las 24 horas.
14. Clasificar bien la cesárea y administrar la profilaxis correctamente.

16. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PUERPERAL
 LOCALIZADA
1. Lesiones del cuello , la vagina, la vulva y el periné.
2. Endometritis y endomiometritis.
3. Vía ascendente (como puerta de netrada a
infecciones altas de los genitales internos y el
peritoneo)
4. Infección de las heridas quirúrgicas (hematomas
infectados, abscesos, fascitis necrosante)
5. Infección de la rafia (hematomas infectados,
abscesos)
6. Infección de la mama (mastitis, abscesos)

17. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PUERPERAL
 GENERALIZADA
1. Hemáticas
a) Tromboflebitis.
b) Embolias (piohemia, septicemia)
c) Shock bacteriano
2. Linfáticas
a) Celulitis pélvica
b) Parametritis

18. CUADRO CLÍNICO
 Infección puerperal menor: el 90 % de las
pacientes que ingresaron en el cubículo de
infecciones en el 2004 corresponden a esta
categoría.
– Fiebre. <38.5 0 C, diaria, sin escalofríos.
– Taquicardia < 100 latidos por minuto.
– Estado general conservado.
– Frecuencia respiratoria % 16 y 20 por minuto.
– Datos relacionados con la infección atenuados.

19. CUADRO CLÍNICO
 Infección puerperal mayor: (SRIS)
– Fiebre. >38.5 0 C, con escalofríos.
– Taquicardia > 100 latidos por minuto.
– Toma del estado general aunque no tiene que estar
necesariamente muy tomado.
– Puede o no tener taquipnea.
– Signos de la infección muy evidentes
Nota: toda infección puerperal debe tener
examen ginecológico completo (espéculo y TV
para disponer de una impresión diagnostica
inicial lo más precisa posible)

20. ESTUDIOS DE LABORATORIO
1. El USG puerperal permitirá conocer de la presencia
de restaos intrauterinos, hematoma de la
histerorrafia, líquido libre en la cavidad abdominal,
gases o líquido dentro de las asas intestinales,
abscesos o hematomas de la herida quirúrgica.
EL USG NUNCA SUPEDITARÁ LA CLÍNICA
2. Rx. Útil en el abdomen para el diagnóstico de
cuerpos extraños, en el estudio de las obstrucciones
intestinales, íleos y en la peritonitis.
3. Química sanguínea.
4. Hematimetría completa.
5. Hemocultivo.
6. Cultivo de pus y secreciones con antibiograma.
7. Otros.

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 CAUSAS DE FIEBRE EN EL PUERPERIO
1. Enfermedad tromboembólica.
2. Enfermedades del tracto urinario.
3. Enfermedades virales y respiratorias.
4. Hipertermias fisiológica.
5. Fiebre facticia

22. LOCALIZACIONES DE LA INFECCIÓN
OBSTÉTRICA QUE CULMINAN CON
MAYOR FRECUENCIA EN SHOCK SÉPTICO
1. ENDOMETRITIS POST CESÁREA (15 – 87 %)
2. ENDOMETRITIS POST PARTO VAGINAL (1 – 4
%)
3. INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS (1 – 6%)
4. ABORTO SÉPTICO (1 – 2 %)
5. INFECCIÓN OVULAR (1%)
6. FASCITIS NECROSANTE (1%)

23. CONTINUARÁ