CONSENTIMIENTO

1. Membrete Clínica
Consentimiento Para Examen De
Drogas Y/O Alcohol Y Excusa De Responsabilidad
Por medio del presente certifico que Yo, ___________________________________,
(Nombre en Letra de Molde)
He venido voluntariamente a esta Clínica o Centro Médico para proveer una o mas de las siguentes
muestras: Orina, aliento, para propositos unicamente pata determinar si estoy actualmente bajo la influencia
del alcohol y/o una sustancia contolada o ilegal.
Yo libero a la Clínica o Centro Médico, sus predecesores, sucesores, afiliados, oficiales presentes y
pasados, directores, agentes, empleados de cualquier y todo reclamo, responsabilidades y asuntos
relacionados a que yo voluntariamente me someta a los exámenes de drogas y/o alcohol. Específicamente,
acuerdo y comprendo que la Clínica o Centro Médico no es responsable en cualquier forma por ninguna
consecuencia que resulte de la prueba de drogas y/o alcohol y libero totalmente a la Clínica o Centro Médico
de todo reclamo y demandas que puedan provenir, surgir, o incidir a dicha prueba de drogas y/o alcohol.
Y ADICIONALMENTE,
Doy mi consentimiento a dejar que: _________________________________
(El Nombre de la Empresa)
sus agentes designados vean el resultado de cualquier examen administrado por la Clínica o el Centro
Médico, sus laboratorios clínicos designados o los laboratorios clínicos designados de la empresa
mencionada arriba. Y adicionalmente, acuerdo que la Clínica o Centro Médico, sus médicos, empleados y
los agentes quienes desempeñan el trabajo o desempeñan servicios para la Clínica o Centro Médico, no son
responsables por cualquier acción que pueda provenir de tales resultados de prueba que sean divulgados a
dicha empresa.
Por la presente certifico que he leído el Consentimiento de Exámenes para la Droga y/o Alcohol
y Excusa de Responsabilidad y estoy totalmente de acuerdo y comprendo los contenidos del mismo.
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Firma Fecha
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Nombre en Letra de Molda Numero de Seguro Social