Este documento es un cuestionario de salud que recopila información personal como nombre, edad, estado de salud actual, hábitos como fumar o beber, deporte, visitas al médico, cirugías, hospitalizaciones, enfermedades actuales o pasadas, medicación, entre otros. El propósito es que la persona provea esta información de manera veraz para que la compañía de seguros pueda evaluar el riesgo y cubrir enfermedades.