Este documento discute cuándo acudir al psicólogo o psiquiatra y ofrece recomendaciones sobre el abordaje de los trastornos mentales. Sugiere una evaluación multifactorial para establecer un diagnóstico preciso y global antes de proponer un tratamiento. Recomienda un enfoque multimodal antes que los tratamientos de combinación y un seguimiento atento para ajustar el tratamiento. En general, no hay evidencia de que un método de intervención sea preferible, por lo que la decisión debe tomarse caso por caso considerando la evidencia dispon

1. ¿Cuándo acudir al psicólogo
o al psiquiatra?
Prof. Jesús Villena
Facultad de Psicología
Facultad de Medicina

2. Ciencia poco desarrollada
 Intereses corporativos y académicos:
 Sesgo de gremio: psiquiatras vs psicólogos
 Bibliografía médica vs psicológica
 Investigación más compleja y costosa
 Presión intereses económicos
 Literatura farmacológica comercial

3. Perspectiva mental abierta
 No rechazar nada
 Fármacos y/o terapia
 Diferentes encuadres
 Atención a las necesidades del P
 Es distinto cada patología, cada paciente, cada
momento

4. Abordaje multidisciplinar

5. Medicina Basada en Evidencia (MBE)
 “Uso consciente, explícito y sensato de la
mejor evidencia actual para tomar decisiones
acerca del cuidado de cada paciente
individual” (Sackett et al, 1996)
 “Implica la integración de la mejor evidencia
procedente de la investigación con la
experiencia clínica y los valores del paciente”
(Sackett et al, 2001)

6. Nivel o grado de evidencia clínica
 Basado en estudios de investigación
 Ayuda a valorar la solidez de la evidencia
asociada a los resultados de un tratamiento
 Propuesto por la US Agency for Health
Research and Quality

7. Niveles de evidencia
Nivel La evidencia procede de
Ia Metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados
Ib Al menos, un ensayo controlado aleatorizado
IIa Al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar
IIb Al menos, un estudio no completamente experimental, bien
diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación
en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de
los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse
III Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los
estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos
y controles
IV documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias
clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de
casos

8. Grado de recomendación
Grado Basado en la categoría de Nivel de evidencia
la evidencia en que se basa
Extremadamente
A I
recomendable
B Recomendación favorable II
Recomendación favorable
C III
pero no concluyente
Consenso de expertos, sin
D evidencia adecuada de IV
investigación

9. Sesgos del pensamiento reduccionista
 Pensamiento dicotómico: ó FT ó PT
 Tratar = “CURAR” (remisión total)
 Enfermo concreto = Diagnósticos DSM
 Diagnóstico = Análisis funcional
 Diagnóstico DSM = tto uniforme
 Mejoría = mejoría duradera
 Tto específico = éxito
 Tto combinado = mejor

10. Criterio general de elección FT-PT-TC
 En general no hay evidencia de que haya un
método de intervención preferente (FT ó PT ó TC)
 No es ético recomendar sistemáticamente un TC,
que es más complejo y más caro, cuando se ha
comprobado que existen tratamientos (FT ó PT)
más simples y más baratos.
 No hay suficiente investigación, por lo que se debe
hacer un diseño cuidadoso del tto para cada P. La
conclusión de un macroestudio o un meta-análisis
no predice buen resultado en mi P.

11. Recomendaciones:
1. Fase de evaluación
 Establecer un diagnóstico exacto, objetivo y global
 Comorbilidad
 Psiquiátrica: eje I y II
 No psiquiátrica
 Análisis funcional
 Establecer una línea base multifactorial: variables bio-
psico-sociales
 Análisis y exploración médica (Hipotiroidismo, anemia…)
 Consumo de medicamentos o sustancias de abuso
 Redes sociales
 Apoyarse en pruebas psicométricas objetivas

12. Recomendaciones:
2. Fase de inicio
 Implicar al P
 Mejora resultados FT y/o PT (Richards, 1998)
 Consentimiento informado: efectividad, efectos
adversos, coste, alternativas, limitaciones
 Respetar elección del P
 Observar efectos inespecíficos que sugieren
que no precisa FT
 Mejoría durante la fase de evaluación o antes del
tiempo de latencia de los AD  plantearse retirar
precozmente o no utilizar en futuros episodios

13. Recomendaciones:
3. Fase de propuesta terapéutica
 No prescindir de FT cuando esté indicada
 Ej: niveles de angustia que dificultan relación
terapéutica
 Nunca debería ofrecerse FT como terapia
única
 Ej: esquizofrenia: intervención psicosocial,
Terapia familiar (muy efectiva a largo plazo
combinada con FT)

14. Recomendaciones:
4. Fase de propuesta terapéutica
 En general se ofrecerá tto multimodal antes
que los TC (en la literatura hay pocos
protocolos basados en la evidencia)
 Si el clínico estima que su P se beneficiará
más de un tto unimodal o TC debe emplearlo
de entrada
 Ej: TOC, trast. por angustia y fobia específica:
 T1L: TCC o conductual
 T2L: Añadir FT
 Evitar BZD en terapia de exposición (inhibe respuestas
de aprendizaje y tiene riesgo de dependencia)

15. Recomedaciones:
5. Fase de seguimiento
 Seguimiento atento a FT: adherencia y ES
 Aparición de nuevos síntomas
 Reevaluación constante del tto
 En fases agudas posteriores puede ser
necesario incrementar FT y PT (sesiones
más frecuentes)

16. Recomendaciones:
6. Fase de mantenimiento
 En fases de mantenimiento ajustar dosis y planificar
sesiones preventivas
 Los resultados a largo plazo no son concluyentes
 Recaídas con independencia del tto empleado
 Ej: Fava et al (1996, 1998) trataron depresivos con FT y PT y controlaron recaídas:
 A los 4 años resultados de PT>FT significativos
 A los 6 años resultados de PT>FT no significativos
 Las terapias de mantenimiento son mejor que nada
 FT: Emplear la dosis mínima eficaz: recaen más los que
llevan dosis insuficientes
 Muchos autores sostienen que las dosis de mantenimiento deben ser iguales a las
terapéuticas
 PT: también hay efecto dosis-respuesta: el seguimiento
disminuye recaídas
 TCC ó TCC+FT protege mejor frente a las recaídas (Rush y Hollon, 1991:
estudio no concluyente)