Estudios descriptivos longitudinales en dermatología

INICIACIÓN A LA
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Tipos de Estudios:
◦ Clasificación,
◦ Finalidad,
◦ Secuenciación Temporal
◦ Asignación a los Factores de riesgo
Clasificación de los Estudios más habituales:
◦ Descriptivos Transversales y Longitudinales
◦ Analíticos-observacionales
◦ Casos y controles
◦ Cohortes
Otros tipos de Estudio
PARTE I
Xavier Barber
Estadística en investigación
experimental y clínica

TIPOS DE ESTUDIOS: Clasificación
Diseño:
◦ Procedimientos, métodos y técnicas mediante las cuales los investigadores seleccionan a los
pacientes, recogen datos, los analizan e interpretan

Clasificación de los Tipos de Estudio
Finalidad
◦ Descriptiva o Analítica (causa- efecto) [cuidado!!]
Secuencia Temporal
◦ Transversal o Longitudinal
Control de asignación a los factores de estudio
◦ Observacional o experimental
Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos
◦ Prospectivo o Retrospectivo

Tipos de Estudios: FINALIDAD
Descriptiva:
◦ Sus datos son utilizados con finalidad descriptiva, no busca relación causa–efecto.
◦ Genera hipótesis etiológicas.
Analítica:
◦ Su finalidad es evaluar una relación causal entre un factor de riesgo y un efecto (enfermedad).

Tipos de Estudios: Sec. Temporal
TRANSVERSAL
◦ Los datos de cada sujeto representan un momento en el tiempo.
◦ No puede establecerse relaciones causales porque el factor y enfermedad se recoge
simultáneamente

LONGITUDINAL
◦ Las variables se recogen en tiempos diferentes
◦ Pueden ser descriptivos o analíticos
◦ Puede ir de causa a efecto (Cohortes) o de efecto a causa (Casos y controles)

Tipos de Estudios:
Control de asignación a los factores de estudio.
Observacional
◦ El factor de estudio no es controlado por el investigador.
◦ El investigador se limita a observar y medir.
◦ Puede ser descriptivo o analítico.
Experimental:
◦ El investigador asigna un factor de estudio y lo controla a lo largo de la investigación.
◦ Buscan una relación causa-efecto (analíticos) .
◦ Evalúan efecto de intervenciones terapéuticas o preventivas.
Ensayos Clínicos:
◦ Es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o
terapéutica que a través de su aplicación a seres vivos pretende valorar su eficacia y seguridad

Tipos de Estudios:
Control de asignación a los factores de estudio.

Tipos de Estudios:
Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos.
Prospectivo:
◦ El inicio del estudio es anterior a los hechos estudiados.
◦ Los datos se recogen a medida que se van sucediendo
Retrospectivo:
◦ El inicio del estudio es posterior a los hechos estudiados
◦ Los datos se recogen de archivos o entrevistas sobre hechos
sucedidos
Ambispectivos:
◦ Mezcla de retrospectivo y prospectivo

CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS
MÁS HABITUALES

ENSAYOS CLÍNICOS
en.wikipedia.org

Ensayos Clínicos
El diseño del estudio debe contemplar básicamente:
1. La ética y justificación del ensayo.
2. La población susceptible de ser estudiada.
3. La selección de los individuos (en humanos con su consentimiento a participar).
4. El proceso de aleatorización.
5. La descripción minuciosa de la intervención.
6. El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores.
7. La medición de la variable final.
8. La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.

Ensayos Clínicos: Protocolo
Fuente: fisterra

Ensayos Clínicos
Fuente: fisterra
Fuente: fisterra

Ensayos Clínicos
Descripción del tratamiento
◦ Descripción de la dosis, intervalo, vía y forma de administración y duración del tratamiento a ensayo.
◦ Criterios de modificación de pautas a lo largo del ensayo.
◦ Tratamientos concomitantes permitidos y prohibidos.
◦ Especificación de la "medicación de rescate" en los casos en que proceda.
◦ Normas especiales del manejo de fármacos en estudio.
◦ En caso de tratamientos no permitidos, especificar el período de tiempo mínimo transcurrido
◦ desde su suspensión hasta que el sujeto pueda ser incluido en el estudio.
◦ Medidas para valorar el cumplimiento terapéutico.

Ensayos Clínicos. Valoración de un Ensayo
Para la evaluación de un artículo sobre terapéutica siguiendo las recomendaciones de "The Evidence- Based Medicine
Working Group" debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Son válidos los resultados del estudio.
◦ ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes al tratamiento?
◦ ¿Se ha tenido en cuenta en las conclusiones a todos los pacientes correctamente
◦ incluidos, en cuanto a su número y a sus características?
◦ ¿Se realizó un enmascaramiento de los pacientes, los médicos y del personal del
◦ estudio?
◦ Aparte de la intervención experimental del estudio ¿fueron ambos grupos igualmente
◦ tratados?
¿Cuáles fueron los resultados del estudio?
◦ ¿Cuál fue la magnitud del efecto terapéutico?
◦ ¿Cuál ha sido la precisión en la estimación del efecto?
◦ ¿Cuál fue la magnitud del efecto terapéutico?
◦ ¿Cuál ha sido la precisión en la estimación del efecto?
¿Los resultados del estudio son útiles para mis pacientes?
◦ ¿Puedo aplicar estos resultados a mis pacientes?
◦ ¿Se han considerado todos los resultados clínicamente importantes?
◦ Los beneficios terapéuticos ¿compensan los riesgos potenciales y los costes?

Estudios descriptivos transversales
https://www.youtube.com/watch?v=zg03JzVDPB8

Estudios de prevalencia
Series de casos transversales
Evaluación de pruebas diagnosticas
Estudios de concordancia
Estudios de asociación cruzada
Otros estudios transversales descriptivos

Las principales finalidades de los estudios descriptivos son:
◦ Describir la frecuencia y las características de un problema de salud en una
población.
◦ Describir la asociación entre dos o mas variables sin asumir una relación
causal entre ellas.
◦ Generar hipótesis razonables que deberán ser contrastadas posteriormente
con estudios analíticos.

Ventajas e Inconvenientes
Ventajas:
◦ Suelen estudiarse muestras representativas de la población de estudio, lo que facilita la extrapolación
de resultados.
◦ Se puede estudiar varias enfermedades o factores de riesgo en un solo estudio.
◦ Se realizan en un corto periodo de tiempo.
◦ Permiten estimar la prevalencia y ayudan a la planificación de los servicios sanitarios.
◦ Son un primer paso en la realización de muchos estudios prospectivos.

Desventajas:
◦ Falta de una secuencia temporal (dificultades para evaluar relaciones causa-efecto).
◦ No son útiles para enfermedades poco frecuentes.
◦ Posibilidad de que exista un sesgo de supervivencia en los estudios de asociación cruzada.
◦ Posibilidad de sesgo debido a las no respuestas.

Int J Dermatol. 2012 Oct;51(10):1248-52.
Corticosteroid-induced hyperglycemia is increased 10-fold in patients with pemphigus.
This study aimed to highlight the importance of routine screening for hyperglycemia and to develop a standardized,
evidence-based approach for the management of pemphigus patients on prolonged systemic corticosteroid (CS) therapy.
A cross-sectional study was conducted in two university-affiliated teaching hospitals using a referred sample of 200
patients with a confirmed diagnosis of pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, or mucous membrane pemphigoid. All
patients were receiving systemic CS therapy. A total of 150 patients responded to the survey. Six participants were
excluded and 144 were included. The main outcome measure was blood glucose level to detect hyperglycemia. New-
onset hyperglycemia was identified in 40% of patients who received CS therapy. None of the expected variables, including
age, body mass index, family history of diabetes, corticosteroid dose, and duration of corticosteroid therapy, were
independently associated with new-onset hyperglycemia. These findings indicate that the prevalence of CS-induced
hyperglycemia in pemphigus patients is 40% and that in patients with pemphigus or MMP, CS therapy is associated with a
markedly increased risk for hyperglycemia (odds ratio = 10.7, 95% confidence interval 1.38-83.50) compared with that
of patients with the same diseases who do not receive CS therapy.

Estudios descriptivos longitudinales

Estudios de incidencia
Descripción de los efectos de una intervención no deliberada
Descripción de la historia natural de una enfermedad
Describe la evolución temporal de determinadas características
observadas en un grupo de pacientes con una enfermedad o una
condición común.
No evalúa relación causa-efecto entre variables.

Br J Dermatol. 2012 Sep 26. doi: 10.1111/bjd.12065. [Epub ahead of print]
Prevalence, incidence rate and persistence of Contact Allergy and Allergic Contact Dermatitis in the TOACS cohort: A 15 years follow-up.
Background: A cohort of 1501 unselected 8(th) grade schoolchildren was established 15 years ago with the aim to follow the course of
contact allergy and allergic contact dermatitis from school age into adult life. To date no studies have evaluated incidence rates and
persistence of contact allergy and allergic contact dermatitis in an unselected population from adolescence to adulthood.
Objectives: To estimate the incidence rates and persistence of contact allergy and allergic contact dermatitis from adolescence to
adulthood, and the point prevalence in adulthood. Methods: 1206 young adults from the cohort were contacted and asked to complete
a questionnaire and participate in a clinical examination including patch testing with TRUE®Test.
Results: Over the 15 year period the incidence rate of contact allergy was 13.4% and 7.8% for allergic contact dermatitis. The point
prevalence of contact allergy was 20.1% and present or past allergic contact dermatitis was found in 12.9%. Nickel was the most common
contact allergen (11.8%) followed by cobalt(2.3%), colophony(2.0%), thimerosal(1.4%) and p-phenylenediamine(1.1%). Most nickel
reactions were persistent, and a significant number of new nickel sensitisations were found. Fragrance mix I reactions from adolescence
could not be reproduced.
Limitation: Only 442 (36.7%) of the invited participated in patch testing.
Conclusions: From adolescence to adulthood the incidence rates of contact allergy and allergic contact dermatitis were high. Nickel was
still the most common contact allergen and new sensitizations occur despite the EU nickel regulation. Fragrance mix I was a poor marker
for history of eczematous skin reaction to perfumed products.

Estudios analíticos-observacionales
Estudios de cohortes: Causa-efecto
◦ Prospectivo
◦ Retrospectivo
◦ Ambispectivo
Estudios casos y controles: Efecto-causa
Estudios híbridos

Estudios de cohortes:
Es un diseño observacional, analítico longitudinal en el que se comparan dos cohortes o dos grupos
dentro de la misma cohorte que difieren en la exposición al factor de estudio con el objeto de evaluar
una posible relación causa-efecto
SE SELECCIONAN SUJETOS “SANOS”

Br J Dermatol. 2012 Aug;167 Suppl 2:36-42. doi: 10.1111/j.1365-2133.2012.11085.x.
Risk factors for actinic keratosis in eight European centres: a case-control study.
BACKGROUND: There are limited data regarding the association of actinic keratosis (AK) and other types of nonmelanoma
skin cancer (NMSC); studies investigating possible correlation of AK with melanocytic naevi are even scarcer. To our
knowledge, there are no data examining the risk of AK in people using specific medications.
OBJECTIVE: To investigate constitutional and exposure risk factors leading to AK and the coexistence of AK with NMSC and
melanoma.
METHODS: A multicentre hospital-based case-control study was performed in Finland, Germany, Greece, Italy, Malta,
Poland, Scotland and Spain, including 343 patients with actinic keratosis (AK), 409 with squamous cell carcinoma (SCC),
602 with basal cell carcinoma (BCC), 360 with invasive melanoma and 119 with in situ melanoma, and 686 control
subjects. Exposures were assessed by questionnaires that were partly self-administered and partly filled out by
dermatologists. Unconditional logistic regression modelling was used to assess associations including the influence of
phenotypic characteristics, presence of naevi,sun-exposure habits and certain drugs on AK risk.
RESULTS: Differences in hair and eye coloration variably influenced the risk for AK, with red hair signifying a seven times
higher risk [odds ratio (OR) 6·9, 95% confidence interval (CI) 4·34-11·00), and brown - compared with blue - eyes, about a
40% reduced risk (OR 0·61, 95% CI 0·13-0·92). The darker the skin phototype, the lower the risk for AK, with phototype IV
exhibiting nine times less risk of developing AK. Some and many freckles on the arms were associated with an OR of 1·8 (95%
CI 1·08-2·81) and 3·0 (95% CI 1·10-3·54), respectively, while overall number of naevi and high educational level were
inversely associated with AK. Sun exposure, thiazide diuretics and cardiac drugs had a higher risk for AK. SCC was the most
frequent (58%) skin neoplasm coexisting with AKs, followed by BCC (30%), melanoma in situ (12%) and invasive melanoma
(6%).
CONCLUSION: In this large case-control study from across Europe the expected
associations were confirmed for known risk factors. Some possible new risk factors, including cardiac and diuretic drugs,
were identified, creating a new field for further investigation in future studies.

Estudios analíticos: Casos y controles
Definición de caso:
◦ Debe establecerse una clara y explicita definición de la enfermedad y los criterios que
debe cumplir.
Identificación de casos
◦ Casos incidentes:
◦ Preferible incluir casos nuevos diagnosticados
◦ Casos prevalentes: (Evitar)
◦ Pueden ser supervivientes o casos cronificados

Estudios analíticos: Casos y controles
Se elige un grupo con la enfermedad a estudio (enfermos): CASOS
Se elige otro grupo sin enfermedad a estudio (sanos): CONTROLES

Casos y controles:
Ventajas:
◦ Útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes.
◦ Son un buen diseño para estudiar enfermedades con largos periodos de latencia.
◦ Permite estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén asociadas a la enfermedad.
◦ Pueden evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad.
◦ Su duración es relativamente corta.

Casos y controles:
Desventajas:
◦ Es fácil que se introduzcan errores sistemáticos tanto en la selección de los grupos como al recoger
la información.
◦ En ocasiones es difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad.
◦ No son un buen diseño para estudiar más de una enfermedad de forma simultanea.
◦ No permiten calcular la incidencia o prevalencia de forma simultanea.

J Invest Dermatol. 2012 Oct 25. doi: 10.1038/jid.2012.387. [Epub ahead of print]
Isotretinoin Use and the Risk of Inflammatory Bowel Disease: A Population-Based
Cohort Study.
Limited evidence suggests that isotretinoin may be associated with inflammatory bowel disease (IBD). To explore this
association, we conducted a retrospective population-based cohort study in British Columbia, Canada, among participants
who were newly treated with isotretinoin or topical acne medications. The entire population of untreated provincial
residents aged 12-29 years served as the reference group. During the 12-year study period, we identified 46,922
participants treated with isotretinoin, 184,824 treated with a topical acne medication, and 1,526,946 untreated
individuals. Compared with untreated individuals, we observed no significant association between isotretinoin use and
IBD (rate ratio (RR) 1.14; 95% confidence interval (CI) 0.92-1.41). As expected, we found no association with topical acne
medications (RR 1.11; 95% CI 0.99-1.24). In prespecified secondary analyses, isotretinoin was associated with IBD among
individuals aged 12-19 years (RR 1.39; 95% CI 1.03-1.87) and topical acne medications were associated with ulcerative
colitis (RR 1.19; 95% CI 1.00-1.42). Our primary analyses found no association between isotretinoin and IBD. In
prespecified secondary analyses, some evidence was found of associations with isotretinoin as well as topical acne
medications, suggesting a possible association between IBD and acne itself. Additional research is needed to explore this
possibility.

Fuente: fisterra
R
E
S
U
M
E
N

Otros tipos de estudios
muy utilizados

Estudios Ecológicos (descriptivo)
Analizan información disponible de estadísticas Oficiales
◦ Estudios de medidas de frecuencia
◦ Estudio de series temporales
◦ Cambios en técnicas diagnostica
◦ Cambios de estructura demográfica
◦ Cambios en el tratamiento
◦ Cambios de situación socio-económica
◦ No pueden estudiar causa-efecto pero pueden generar hipótesis para contrastar con
estudios analíticas

Otros Estudios Descriptivos
Evaluación de una prueba diagnostica:
◦ Estiman la capacidad de una prueba diagnostica para discriminar entre personas que padecen una
enfermedad y otras que no pero con síntomas similares.
Estudios de concordancia:
◦ Evalúan si un aparato de medida o un cuestionario es fiable o si dos observadores concuerdan en la
misma medida.

Sesgos de los diseños
http://www.slideshare.net/syahirahsuhalim/phy-110-chapter-1

Clasificación de tipos de sesgos
Existen diferentes tipos de sesgos, la mayor parte de los cuales pueden agruparse sistematizarse
en los siguientes tipos:
◦ Sesgos de: Medición
◦ Sesgos de : Selección

Sesgos de selección
Sesgo de Neymann (de prevalencia o incidencia):
Se produce cuando la condición en estudio determina pérdida prematura por fallecimiento de los
sujetos afectados por ella.
Ejemplo: Supongamos un grupo de 1.000 personas portadoras de hipertensión arterial (factor de
riesgo de accidente vascular cerebral (AVC)) y 1.000 no hipertensas, que son seguidas a lo largo
del tiempo en un estudio prospectivo de 10 años, el que intenta establecer el grado de asociación
entre estas dos condiciones. Se tiene lo siguiente después de 10 años.

En este caso, la medida epidemiológica de asociación (odds ratio) arroja
un valor de 0,80, vale decir, el factor de "riesgo“ hipertensión aparece
reduciendo el riesgo de presentar un accidente vasculares encefálico. Este
hallazgo deriva de la no incorporación en el análisis de los sujetos que
fallecen prematuramente por enfermedad cerebrovascular en el lapso de
observación señalado

Sesgo de Berkson (de admisión).
Este sesgo, conocido como "falacia de Berkson", fue descrito en 1946 a partir de la existencia de
asociación negativa entre cáncer (variable dependiente) y tuberculosis pulmonar. En este estudio,
los pacientes casos correspondieron a pacientes con cáncer y sus controles fueron obtenidos a
partir de pacientes hospitalizados por otras causas.
El estudio reportó baja frecuencia de pacientes cancerosos con antecedente de tuberculosis,
comparados con los sujetos controles, con un valor de Odds Ratio inferior a uno, señalando la
paradójica conclusión acerca de la tuberculosis como factor de protección para el cáncer. La
dificultad en interpretar este hallazgo derivaba de la baja frecuencia de tuberculosis entre los
hospitalizados por cáncer, lo que no significa que entre estos enfermos la frecuencia de la
enfermedad fuera menor.

Sesgos de Selección
Sesgo de no respuesta o efecto del voluntario.
El grado de interés o motivación que pueda tener un individuo que participa voluntariamente en
una investigación puede diferir sensiblemente en relación con otros sujetos. En el primer caso
puede existir por ejemplo un mayor compromiso o motivación con respecto a la información
solicitada. Igualmente, la negativa de algunos sujetos para ser incluidos en un estudio puede
estar dada por motivaciones sistemáticas experimentadas por ellos.
Por ejemplo, si un cuestionario indaga por hábito tabáquico en el contexto de una exploración
acerca de enfermedad pulmonar, pueden rechazar su participación individuos que presentan
problemas respiratorios y se automarginan para no ser sancionados socialmente o bien, pueden
excluirse sujetos fumadores que se sienten sanos y no desean ser evaluados.

Sesgo de membresía (o de pertenencia) .
Se produce cuando entre los sujetos evaluados se presentan subgrupos de sujetos que
comparten algún atributo en particular, relacionado positiva o negativamente con la variable en
estudio. Por ejemplo, el perfil de hábitos y costumbres de vida de los médicos puede diferir
sensiblemente al de la población general, de tal manera que incorporar una gran cantidad de
sujetos con esta profesión en un estudio puede determinar hallazgos condicionados por este
factor

Sesgo del procedimiento de selección.
Puede observarse en diseños de investigación experimentales (ensayos clínicos controlados), en
los cuales no se respeta el principio de aleatoriedad en la asignación a los grupos de
experimentación y de estudio.

Sesgos de medición
Sesgo de procedimientos: (Feinstein, 1985)
Ocasionalmente el grupo que presenta la variable dependiente resulta ser más interesante para
el investigador que el grupo que participa como control. Por esta circunstancia, en el
procedimiento de encuesta, estos sujetos pueden concitar mayor preocupación e interés por
conseguir la información. En el caso de un estudio en el que exista intervención, el sujeto del
grupo experimental puede verse beneficiado con una mayor acuciosidad en la observación.

Sesgos de medición
Sesgo de memoria (recall bias)
Frecuente de observar en estudios retrospectivos, en los cuales se pregunta por antecedente de
exposición a determinadas circunstancias en diferentes períodos de la vida, existiendo la
posibilidad de olvido. Esta dificultad se produce en aquellas mediciones que de por sí son de alta
variabilidad, como por ejemplo, parámetros nutricionales, exposiciones inadvertidas a diversos
factores y que pueden afectar la medición ya sea por su omisión absoluta o en la determinación
de niveles de exposición.

Sesgos de medición
Sesgo por falta de sensibilidad de un instrumento.
Si no se cuenta con adecuados métodos de recolección de la información, es posible que la
sensibilidad de los instrumentos empleados en tales mediciones carezca de la sensibilidad
necesaria para poder detectar la presencia de la variable en estudio. Como consecuencia de ello,
la frecuencia de tal variable puede tener órdenes de magnitud inferiores a la real.

Sesgos de medición
Sesgo de detección (Feinstein, Sosin, 1985)
Su ocurrencia se explica por la introducción de metodologías diagnósticas diferentes a las
inicialmente utilizadas al comienzo de un estudio. Si se trata de un estudio de supervivencia, por
ejemplo, producto de una nueva reclasificación pueden verificarse cambios de estadios en
individuos, con el consiguiente cambio en el pronóstico, si fuera ésta la medida analizada.

Sesgos de medición
Sesgo de adaptación (compliance).
Se produce especialmente en estudios de intervención (experimentales o cuasi-experimentales),
en los cuales individuos asignados inicialmente a un grupo particular deciden migrar de grupo
por preferir un tipo de intervención por sobre otro. En un ensayo clínico controlado la ocurrencia
de este tipo de sesgo se neutraliza mediante la asignación aleatoria de los sujetos a los diferentes
grupos de intervención y por la presencia del llamado "doble ciego", circunstancia en la cual
tanto el investigador como el sujeto ignoran cual es el tipo de intervención (fármaco por ejemplo)
que reciben los individuos participantes. El control de este sesgo es mucho más difícil en el caso
de los estudios cuasi experimentales, en los cuales un gran contingente de individuos puede
conocer indirectamente los beneficios de una intervención diferente a la que recibe en el
estudio..

Otros sesgos
SESGO DE PRESTIGIO
SESGO DE ENTREVISTADOR
SESGO DE
PUBLICACIÓN
Y por supuesto…. El sesgo Estadístico!!!!
--Utilizar metodologías inapropiadas--
-- muy frecuente--

Trabajo de campo
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………………………………………………………………………………………………………………
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https://pt.wikipedia.org/wiki/Gnotobiologia

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