Ensayo clínico aleatorio

1. Ensayo clínico aleatorio
Diseño paralelo

2. Ensayo clínico aleatorio. Diseño paralelo.
Selección de una muestra de pacientes.
Asignación aleatoria a uno de los dos grupos.
Intervención-Control.
Diseño preferible para comparar pautas terapéuticas, ttos no
farmacológicos, consejos sanitarios, detección precoz de enf.,
estrategias de formación o incluso modelos organizativos.

3. Ventajas del ECA
Mejor evidencia causa-efecto entre intervención y respuesta.
Mayor control del factor de estudio.
Distribución equilibrada de factores pronósticos que pueden
influir en el resultado (potenciales factores de confusión).

4. Desventajas del ECA
Restricciones éticas.
Participantes muy seleccionados, dificultad de extrapolación.
A menudo, intervenciones con pautas rígidas.
En general, sólo permiten evaluar efecto única intervención.
Coste elevado.

5. Intervenciones que se comparan
Respetar el principio de incertidumbre.
En general, 3 opciones: - Placebo
- Tratamiento activo
- Ninguna intervención

6. Placebo
Su principal ventaja es controlar los
efectos derivados de cualquier
característica del tto. que no sea el
efecto que se está estudiando, incluidos
los efectos secundarios.
Permite enmascarar las intervenciones
tanto a pacientes como investigadores.
No ético si existe control eficaz.

7. Tratamiento activo
Comparar con el “mejor tratamiento disponible”.
Atención a la dosis, pauta y duración para
mantener el principio de incertidumbre y no
favorecer al nuevo tratamiento.
Conveniente enmascarar ambos ttos activos con
placebo (double dummy).

8. Ninguna intervención específica
Cuidados habituales que reciben
los pacientes en la consulta
(usual care).

9. Definición de variable respuesta
Seleccionar variables de interés para los pacientes, no porque sea
fácil de medir o porque se espera que muestre cambios (calidad
de vida, recuperación capacidad funcional).
Variables clínicamente relevantes (supervivencia, ingresos,
síntomas o medidas funcionales, sucesos graves o irreversibles).
Variables subrogadas (sustituyen resultados clínicos relevantes,
suelen ser medidas de laboratorio o signos físicos).

10. Asignación aleatoria
Aumenta la probabilidad de que los grupos sean similares, y por
tanto, comparables.
Esa tendencia aumenta con el tamaño de la muestra.
Es esencial que se produzca después de que el paciente haya sido
incluído en el estudio y que la secuencia de asignación esté
oculta para el investigador.

11. Técnicas de enmascaramiento
Intentan evitar que las expectativas de investigadores y pacientes
influyan en la evaluación de la respuesta observada.
Simple, doble y triple ciego.
No se pueden utilizar cuando implica riesgos innecesarios para el
paciente, no existe formulación galénica adecuada, los efectos
farmacológicos identifican fácilmente uno de los fármacos, o
perjudica la relación médico-paciente… Evaluador ciego.

12. Seguimiento de los sujetos. Directrices CONSORT

13. Estrategia de análisis
Análisis por protocolo o de casos válidos. Considera
exclusivamente los sujetos que han cumplido el protocolo, han
recibido el tto. asignado y han finalizado el seguimiento.
Análisis por intención de tratar. Mantiene a cada sujeto en el
grupo asignado, independientemente de si ha cumplido o no con
la intervención asignada o de si ha recibido un tratamiento
diferente al asignado. Mantiene la comparabilidad de los grupos.
Es la más conservadora, ya que así es más difícil obtener
resultados positivos favorables a la nueva intervención.

14. Estudios de equivalencia y no inferioridad
Se realizan cada vez con más frecuencia.
Su diseño debe ser especialmente riguroso.
Sensibilidad suficiente para detectar alguna diferencia entre ttos.
Definir los márgenes de equivalencia (máxima diferencia entre
ambos tratamientos, clínicamente aceptable por escasa
relevancia). Los llamaremos +/- delta Δ.

15. - Δ
L
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Superioridad
0 Δ RC
Equivalencia
No inferioridadInferioridad

16. Interpretación según la hipótesis del estudio
Conclusiones basadas en la significación estadística.
Hipótesis de superioridad: Se fija RC (mínima diferencia de
relevancia clínica). Solo L concluyente a favor. H, J y K no
totalmente.
Hipótesis de equivalencia: D, E y F tienen todo el IC dentro del
área definida por los límites +/-Δ
Hipótesis de no inferioridad: Todos excepto A concluyen no
inferioridad, B y C no pueden descartarla.

17. Ensayos explicativos y pragmáticos
Los explicativos tienen criterios de selección muy estrictos,
población muy homogénea, buena cumplidora, datos de calidad,
mayor probabilidad de encontrar un efecto, difícil extrapolación.
Los pragmáticos tienen criterios de selección más amplios,
población más heterogénea, representativa de la población.
Difícil control de la situación, dilución de posibles efectos, difícil
interpretación de resultados.

18. Bibliografía
Estudios experimentales I: el ensayo clínico aleatorio.
Argimon JM J (eds). Métodos de investigación clínica y
epidemiología. Madrid: Elsevier; 2013. p. 33-48.