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Diarrea Aguda y Crónica
evaluación y terapéutica
Dr. José Peña Rivas
Profesor Depto. de Medicina
PUCMM

Diarrea
Introducción.
 Intestino delgado y colon: en
contacto con múltiples agentes
exógenos y en especial con
agentes infecciosos o sus toxinas.
 Función intestinal (absorción,
secreción y motilidad) puede ser
alterada por muchos factores.

Diarrea
Clasificación evolutiva
 Aguda: menos de 15 días.
 Persistente: menos de 30 días
 Crónica: más de 30 días

Definición
Aumento en la frecuencia (>3 / día), disminución
de la consistencia o ambos.
Peso fecal ≥ 200 grs.
Aguda ≤ 14 días.
Persistente 15 – 30 días
Crónica > 30 días.
Pautas de trabajo de la Organización Mundial de Gastroenterología. 2005

Epidemiología
211 a 375 millones de episodios por año.
1.4 episodio por persona / año.
2 millones de muertes anuales.
- Ancianos
- Niños.
- Inmunocomprometidos.
Latinoamérica: 1° enfermedad infecciosa
Diarrea Aguda: siempre un desafío. Consenso Federación Argentina de Gastroenterología. 2006

Escala de Bristol. Forma de las
heces
1.- Bolas duras y separadas como avellanas
(difíciles de evacuar) Tránsito lento.
2.- Como una salchicha (caprina)
3.- Como salchicha con superficie
cuarteada
4.- Como salchicha o serpiente blanda y
lisa
5.- Bolas blandas con bordes
recortados (fáciles de evacuar)
6.- Bolas blandas, heces como puré.
7.. Acuosas sin trozos sólidos.
(Tránsito muy rápido)

Diarrea
Fisiopatología (tipos de diarrea).
Son cuatro los mecanismos
fisiopatológicos que ocasionan diarrea.
1. Diarrea osmótica.
2. Diarrea secretora.
3. Diarrea exudativa
4. Diarrea por trastornos de la
motilidad.

Diarrea
DIARREA OSMOTICA.
• Se debe a un aumento de solutos
dentro de la luz intestinal, los cuales no
se absorben; con frecuencia estos
solutos son ingeridos y la mucosa
inflamada no los absorbe adecuada-
mente.

Diarrea
DIARREA OSMÓTICA
• Entre las diarreas de este tipo, la más
común es la que se debe a deficiencia de
lactasa (muy frecuente en nuestro
medio), también es la que producen
muchos laxantes osmóticos.
• Este tipo de diarrea cede al quitar el
alimento o sustancia dañina o con el
ayuno

Diarrea
DIARREA SECRETORA.
• Se debe a que hay un aumento de la
secreción intestinal de líquidos y
electrolitos o están inhibidos los
mecanismos de absorción.

Diarrea
DIARREA SECRETORA.
 Este tipo de diarreas, no ceden con el
ayuno.
 En ellas esta alterado el equilibrio
entre aniones y cationes, es un tipo de
diarrea frecuente.

Diarrea
DIARREA SECRETORA.
• FACTORES ENDOGENOS:
- Hormonas: VIP, serotónina, interleucina, etc.
- Sustancias detergentes como ácidos biliares,
ácidos grasos, etc
• FACTORES EXOGENOS:
- Endotoxinas bacterianas como la del cólera.
- Algunos laxantes irritantes.

Diarrea
DIARREA POR PROCESOS
EXUDATIVOS.
• En este tipo de diarreas, la salida por
exudación de proteínas, sangre, o
pus, de áreas inflamadas, ulceradas
o infiltradas aumentan el volumen de
la materia fecal y producen diarrea.

Diarrea
DIARREA POR PROCESOS
EXUDATIVOS .
• Estas diarreas, se producen en
enfermedades inflamatorias:
• Colitis ulcerosa crónica inespecífica
(CUCI).
• Enfermedad de Crohn.
• Amibiasis aguda.
• Adenoma velloso

Diarrea por dismotilidad
• En toda diarrea por aumento del agua
intraluminal hay aumento de la motilidad
• Evento unico y primario es menos fte.
• Aumento de la motilidad: tiempo insuficiente
para absorcion
• Mecanismos no estan dilucidados:
-Sist. Nervioso enterico y extrinseco
-Sustancias neurohumorales
-Musculatura lisa intestinal

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad
Sustancias neuroendocrinas
Oral Caudal
<
>

 
 
Serotonina
Sustancia P
A Colina
VIP
NO
PACAP
Receptor
5-HT4
Catecolaminas
Acetil colina
Serotonina
Histamina
Opioides
Colecistoquinina
Motilina
Somatostatina
VIP
Sustancia P
Óxido nítrico
PACAP
-
+

Diarrea por dismotilidad
Causas
• Sindrome de intestino irritable tipo
diarreico
• Hipertiroidismo
• Diabetes mellitus
• Carcinoide ?
• Otras disautonomias

Diarrea
Enteritis aguda.
• Se trata de un proceso inflamatorio de la
mucosa intestinal, es muy común y debe
manejarlo el médico de atencion
primaria.
• Se pueden involucrar varios de los
mecanismos fisiopatológicos.

Diarrea
Enteritis aguda.
1. Alimentos y bebidas alcohólicas,
alimentos en descomposición,
transgresiones dietéticas.
2. Infecciones por bacterias,
protozoarios y virus.
3. Hongos.
4. Drogas y agentes químicos.

Diarrea
Enteritis aguda.
o Bacterias: Vibrio colera, Shigella,
Salmonela, Esterptococo, Escherichia
coli, Campliobacter jejuni, etc.
o Virus: Rotavirus, Echovirus, Coxakie,
Poliovirus y Hepatitis A. VIH, etc.
o Parasitos: Amiba histolítica, Giardia
lamblia, Strongylioides, etc.

Fisiopatología
Diarrea infecciosa: Vía fecal – oral.
Agente supera
Acido gástrico
Peristaltismo
Flora saprófita supresora
Ig A secretoria y tejido linfoide

Factores de riesgo
Viajeros.
Edad avanzada.
Homosexuales.
Instituciones.
Inmunocomprometidos (quimioterapia, esteroides).
HIV.
Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Clasificación de la diarrea aguda
Diarrea no
inflamatoria:
- Ausencia de leucocitos en
muestra fecal.
- Intestino delgado.
- Evacuaciones líquidas,
abundantes.
- Dolor abdominal menos
intenso.
Diarrea
inflamatoria:
- Presencia de leucocitos y
sangre en materia fecal.
- Colon.
- Evacuaciones frecuentes y
en escaso volumen.
- Tenesmo. - Fiebre.
- Dolor abdominal intenso.
- Puede ser infecciosa o no.

Etiología
 Virus:
. Rotavirus
. V. Norwalk
. Citomegalovirus
. Herpesvirus
 Protozoarios:
- Giardia lambia
- Cryptosporidium
- Entamoeba histolytica
 Bacterias:
. Salmonella
. Shiguella
. Campylobacter
. Yersinia
. S. aureus
. Clostridum
. Listeria
. E. coli
. V. cholera

Etiología
 Parásitos
 Medicamentos:
. Hidróxido de Mg
. Laxantes
. Antibióticos
. Hipoglicemiantes
. Orlistat
. IBP
 Otros:
. Déficit disacaridasas
. Dieta.
. EII.
. Isquemia intestinal.
. SII

Diarrea
Diagnóstico.
En la enteritis aguda, la clínica es muy
importante, se debe investigar la
presencia de cuadros similares en el
núcleo familiar o laboral, es
importante conocer la posibilidad de
epidemias y se debe de investigar el
antecedente de algún alimento,
medicamento o sustancia,
potencialmente dañina.

Diagnóstico
El 90% son autolimitadas (1 día)
5 – 10% etiología desconocida.
Viral:
- 50 – 70 %
- Período de incubación 1 – 3 días.
Bacteriana:
- 15 -20%
- Período de incubación < 12 horas:
Parasitaria:
- 10-15%

Diagnóstico
Historia clínica:
- Características de las evacuaciones: comienzo,
duración y severidad.
- Síntomas concomitantes: náuseas, vómitos,
dolor abdominal, fiebre, tenesmo, urgencia fecal.
- Antecedentes:
. Comorbilidad
. Medicamentos
. Viajes
. Alimentos consumidos
. Síntomas semejantes en familiares
. Hábito sexual

Diagnóstico
Examen físico: “valoración de la severidad”
- Signos de deshidratación (FC, TA)
- Exploración del abdomen (distensión, RsHsAs)
- Tacto rectal.
- Evaluación del sensorio.
- Rash cutáneo: virus o salmonella.

Diagnóstico
¿Cuándo investigar?
Signos y síntomas de alarma:
- Deshidratación.
- Fiebre.
- Heces con sangre y/o pus.
- > 48 horas.
- Dolor abdominal.
Pacientes ancianos e inmunocomprometidos.
Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Estudios diagnósticos complementarios
Coproanálisis (SOH)
Determinación de leucocitos fecales:
- Sensibilidad 73% y especificidad 84%.
Examen parasitológico.
Coprocultivo:
- Salmonella.
- Shigella.
- Campylobacter.

Pruebas de laboratorio
Lactoferrina:
- Marcador leucocitario.
- Campylobacter, salmonella y shigella.
- Sensibilidad 92% y especificidad 79%.
ELISA para toxinas A y B de Clostridium dificile.
Determinación de antígenos (Giardia, Crytosporidium,
Rotavirus).
Tinciones especiales (Crytosporidium, microsporidium)

Estudios complementarios
Estudio endoscópico:
- Inmunodeprimidos.
- Cuadros severos (moco y sangre).
- No identificación patógeno.
- Evolución más de 2 semanas.
- Tenesmo, proctalgia.
- Diagnóstico diferencial de EII, colitis
isquémica, seudomembranosa.

Diarrea Aguda
Evaluación clínica
Intensidad de la enfermedad
Duración
Factores causales posibles
Etiología infecciosa Etiología no infecciosa

Tratamiento
Corrección hidro-electrolítica.
Dieta.
Fármacos:
- Antidiarreicos.
- Antibacterianos.
- Probióticos.

Corrección hidroelectrolitica
Deshidratación leve y moderada: vía oral
Suero de rehidratación oral OMS.
Deshidratación severa o intolerancia a la vía oral:
parenteral.

Dieta
Régimen específico no ha sido establecido.
Dieta facilita la renovación del enterocito.
Dieta BRATT:
- Bananas.
- Arroz.
- Manzanas.
- Tostadas de pan blanco.
- Té
Intolerancia transitoria a la lactosa (afección del ID)
Yogur.

Antidiarreicos
Absorbentes: Hidróxido de aluminio
- No disminuye la pérdida de líquidos.
- Control sobre la defecación.
- Asociar a otros medicamentos.
Antisecretores:
- Subsalicilato de bismuto:
. Efecto antisecretorio y antibacteriano
. Prevención y tto. diarrea del viajero
. Asociada a náuseas y dolor abdominal

Antidiarreicos
Antisecretores:
- Racecadotrilo:
. Inhibidor oral de las encefalinasas.
. Antagonista de los receptores 5HT3
. Impide la degradación de opiáceos
endógenos.
. Reduce la hipersecreción de agua y
electrolitos

Antidiarreicos
Antiperistálticos:
- Anticolinérgicos y opiáceos.
- Evitar en fiebre – disenteria – niños -
sospecha de diarrea inflamatoria
- Loperamida:
. Absorción de agua y electrolitos
. Motilidad y secreción

Antibacterianos
Indicación:
- Sospecha de infección bacteriana invasiva.
- Casos graves de diarrea del viajero.
- Paciente inmunosuprimido
Quinolonas:
- Campylobacter - Shigella
- Salmonella - Yersinia
- Aeromonas
Precaución en caso de E. coli O 157:H7 > riesgo de
Sx. Hemolítico urémico.

Probióticos
Contribuyen a reducir la gravedad y duración de la
diarrea infecciosa.
Previenen la diarrea asociada al uso de antibióticos.
Más utilizados:
- Lactobacilus.
- Saccharomices
- Streptococcus y enterococcus.
Mejora la tolerancia a la lactosa.
Mejora la respuesta inmunológica.
Allen S. J. col. Probióticos para el tratamiento de la diarrea infecciosa. Revisión Cochrane. Oxford. N°2. 2007

Situaciones especiales
Diarrea del viajero.
Paciente HIV/SIDA.
Por antibioticoterapia.

Diarrea del viajero
Autolimitada, pocos días de duración.
Etiología:
- E. coli enterotoxigénica.
- Salmonella.
- Shigella.
- Campylobacter.
- Colera.
- Giardia y cryptosporidium > 7 días
- Entamoeba histolytica
De Bruyn G. col. Tratamiento antibiótico para la diarrea del viajero. Revisión Cochrane. Oxford. N°2. 2007

Diarrea del viajero
Profilaxis antibiótica: la mayoría de los expertos no la
recomiendan.
- Exposición a patógenos resistentes.
- Subsalicilato de bismuto 35 – 65 %.
Tratamiento:
- duración y severidad, pero más alta
incidencia de efectos secundarios.
- Quinolonas.
- Rifaximina similar efecto a TMP/SMX
- Probióticos.
De Bruyn G. col. Tratamiento antibiótico para la diarrea del viajero. Revisión Cochrane. Oxford. N°2. 2007

Diarrea en pacientes HIV/SIDA
Incidencia 60 – 95%.
Fase de seroconversión; diarrea autolimitada.
Fase intermedia; diarreas idiopáticas.
Fase avanzadas, oportunistas, infecciosas o no.
VIH:
- Atrofia vellositaria.
- Alteraciones en la absorción y secreción.
- Alta carga viral.

Etiología:
- Viral:
. Citomegalovirus.
. Adenovirus, Rotavirus, Enterovirus.
- Bacteriana:
. Salmonella (20% en pacientes SIDA).
. Micobacterium avium (CD4 < 100)
. Micobacterium tuberculosis.

Etiología:
- Parasitarias:
. Criptosporidium
. Isospora belli.
. Microsporidium.
. Otros: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
- Micosis:
. Histoplasmosis
. Candidiasis

Etiología:
- Tumorales:
. Linfoma y sarcoma de Kaposi
- Medicamentos:
. Inhibidores de proteasa.
. Ritonavir
- Emocional.
Tratamiento:
- Criptosporidium: Nitazoxanida

Diarrea por Clostridium difficile
72 horas post- hospitalización (28%):
- Edad > 65 años.
Antecedente de antibioticoterapia 2 meses:
- Clindamicina.
- Cefalosporinas.
- Ampicilina
Colitis pseudomembranosa.
Bricker E. col. Tratamiento antibiótico para la diarrea asociada a Clostridium difficile en adultos. Revisión
Cochrane. Oxford. N°2. 2007

Diarrea por Clostridium difficile
Tratamiento:
- Suspender antibiótico inicial.
- Controversia en tto. de diarrea leve.
- Específico: Metronidazol – Vancomicina.
Teicoplanina
Recaída 20%
Bricker E. col. Tratamiento antibiótico para la diarrea asociada a Clostridium difficile en adultos. Revisión
Cochrane. Oxford. N°2. 2007

Prevención
Tratamiento:
- Medidas higiénicas.
- Vacuna contra el Rotavirus:
. Rhesus.
. Antirrotavirus humana 89-12
Soares-Weiser K. col. Vacuna antirrotavirus para la prevención de la diarrea. Revisión Cochrane. Oxford. N°2.
2007

Diarrea crónica
DEFINICIÓN
Como su nombre lo indica, se trata
de un cuadro de evolución larga,
mayor de 30 días, que a veces se
prolonga por meses e inclusive
por varios años.

Diarrea crónica
ETIOLOGIA.
La diarrea crónica tiene múltiples causas entre las
más importantes tenemos:
♣ Síndrome de absorción intestinal deficiente
♣ Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis
ulcerosa crónica inespecífica, Enfermedad de
Crohn, Colitis microscópica)
♣ Infecciones crónicas (TB, SIDA, Hongos etc.)
♣ Tumores de colon: cáncer, adenoma velloso
♣ Diarrea post vagotomía

Diarrea crónica
ETIOLOGIA.
♣ Síndrome de Intestino Irritable.
♣ Toma de medicamentos
♣ Hipertiroidismo, Diabetes mellitus.
♣ Tumores productores de hormonas
(VIP. Glucagonoma, Insulinoma,
Gastrinoma Insuficiencia supra-renal.
♣ Infiltración de la mucosa: por
amiloidosis, linfomas intestinales,
esclerosis sistémica.
♣ Alergia a alimentos, entre otros.

Diarrea crónica
En los cuadros de diarrea
crónica, el estudio y el
manejo de los pacientes
corresponde al
especialista, ya que su
diagnóstico es difícil y el
tratamiento aun mas.

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