clase de un tema prevalente en atecion primaria, desarrolado por competencias de aprendizaje. Posee un desarrolo estructurado, recalcando la semiologia del paciente. Comienza con un pretest.

1. Dr. Vicente Antonio Costa
Medico Clínico
Docente Adscripto UBA
Bs As.Argentina
Un paciente con Diarrea Aguda

2. Un paciente con Diarrea Aguda
Diarrea
Competencias
de aprendizaje
Exposición oral PPT
Conclusiones
Resolución de casos clínicos
1.Definición
2.Epidemiología
3.Fisiopatología
4.Interrogatorio
5.Exámen físico
6.Estudios
complementarios
7.Tratamiento
Pretest

3. Son 4 casos casos clínicos, analícelos antes de empezar la
actividad, como un modo de ver sus conocimientos, y
compararlos, al final de la actividad
Pretest Diarrea Aguda

4. Caso Clinico 1. Daniel
Un hombre de 34 años, se presenta a la
consulta por diarrea, que ha comenzado 3 días
antes, con 3 a 6 deposiciones día, acompañado
de retortijones, disconfort abdominal y
nauseas.
El había estado tomando loperamida 16 mg día
sin mejoría.
El paciente no tenía fiebre, escalofríos, o sangre
en la materia fecal.
En el interrogatorio, el paciente refirió haber
vuelto la semana anterior por un viaje de
negocios a méxico.

5. .identifique el dato mas importante de la historia clínica
.confirmada la diarrea aguda, cual es el gérmen mas
probable
.solicitaría algún examen complementario
.como lo manejaría

6. Caso clínico 2. Rosa
Una mujer de 62 años, se presenta a la consulta, quejándose
de diarrea acuosa, que había comenzada una semana antes.
Estaba acompañada de retortijones, ausencia de fiebre, no
refería episodios similares en el pasado inmediato, contacto
con personas enfermas, cambios en la dieta, viajes, o estar
tomado alguna medicación.
Aproximadamente des meses antes, ella había estado
hospitalizada con neumonía.
Su medico averiguo que el tratamiento instituido, fue
ceftriaxone azitromicina.
Al examen estable.

7. .identifique el dato mas importante de la historia
clínica
.confirmada la diarrea aguda, cual es el germen mas
probable
.solicitaría algún examen complementario
.como lo manejaría

8. Caso Clínico 3. Liliana
Una mujer de 18 años, se presenta al servicio de
guardia, por diarrea , de comienzo agudo, de
aproximadamente 5 deposiciones diarias, acompañada
de nauseas y vómitos.
Refirió febrícula, las heces son liquidas, de color
amarronado, sin sangre ni pus.
La paciente negó cualquier cambio en la dieta, pero
recordó haber comido un sándwich de pollo con
mayonesa, comprado la noche anterior.
Su pareja, comió lo mismo, y presento dolor abdominal,
y diarrea ligera.

9. .identifique el dato mas importante de la historia
clínica
.confirmada la diarrea aguda, cual es el germen mas
probable
.solicitaría algún examen complementario
.como lo manejaría

10. Caso clínico 4. Jorge
Un paciente de 40 años se presenta a la consulta, por un
cuadro de diarrea, de 2 días de duración con heces que
muestran moco pus y sangre, acompañado de fiebre, pujos
y tenesmos.
Refiere 5 deposiciones diarias.
El paciente es inmunocompetente, no realizo viajes, y no
toma medicación alguna. Su examen: mucosas secas, TA
110/70, pulso 120 por minuto,

11. .identifique el dato mas importante de la historia
clínica
.confirmada la diarrea aguda, cual es el germen mas
probable
.solicitaría algún examen complementario
.como lo manejaría

12. Competencias de aprendizaje
-Establecerá una comunicación efectiva con el paciente-familia
-Sabrá realizar un cuestionario orientado a discriminar la causa
inflamatoria, de la no inflamatoria, como el germen probable
-Utilizará los exámenes complementarios de manera costo
efectiva
-Aprenderá a realizar un uso racional de antibióticos
-Realizará un prescripción adecuada del tratamiento dietético
-Sabrá cuando referir el paciente a internación

13. Definición
-  Frecuencia o  de la consistencia
- + de 3 deposiciones día
- Volumen de las heces > 200 gramos
TRASTORNO DEL RITMO EVACUATORIO DEFINIDO POR
EL MISMO PACIENTE

14. Epidemiología
Constituye un 8 – 13 % de las consultas en atención primaria
importante causa de morbimortalidad
En los pacientes con diarrea aguda, la causa infecciosa debe descartarse, por
ser la etiología más habitual (90% de los cuadros)
Puede ser provocada por agentes bacterianos, virales y parasitarios,
Un gran porcentaje de los casos son virales.
La historia clínica, y el examen físico constituyen el eje fundamental de la
aproximación al paciente con diarrea.
Datos que deben considerarse siempre, son la edad del paciente, si es un
huésped inmunocompetente o no, y si hay comorbilidades asociadas.
La mayoría de las diarreas son autolimitadas.

15. Fisiopatología
entran 9 litros de líquidos
Íleon
30%
Yeyuno
50%
Colon
18%
200 mg

16. Terminología
.Gastroenteritis aguda
Los síntomas predominantes son las nauseas y los vómitos, mas
que la diarrea.
.Forma disentérica: presencia de mucus, pus y sangre
.Inflamatoria o enteroinvasiva: invasión de la mucosa con
síntomas sistémicos y mal estado general
.Acuosa o No inflamatoria: diarrea líquida, mecanismo de
acción (endoluminal= toxinas)
.Malabsortiva: presencia de heces de gran volumen,
malolientes, flotan, de color amarillento

17. Clasificación
Diarrea
Duración Aguda Cronica
Mecanismo
Fisiopatologico
No inflamatoria Inflamatoria
Sitio
comprometido
Alta
[Intestino
Delgado]
Baja
[Cólon]
Severidad Leve Moderada Severa

18. Clínica Semiológica
Un cuidadoso interrogatorio, y examen físico, son la
llave para la evaluación de pacientes con diarrea
aguda, guiando también los test diagnósticos de
manera costo efectiva y el tratamiento racional.

19. Interrogatorio dirigido [clues] preguntas orientadoras que sirven como
orientación diagnostica y terapéutica
 edad > 65 años  Huésped inmunocompetente o no
 Cuando comenzó
 ¿Tuvo o tiene fiebre, o escalofríos, se la tomó?
 ¿Cuantas deposiciones tuvo en las últimas 24 horas?
 ¿Viajó recientemente al exterior?
 Recibió antibióticos en los últimos tiempos por algún cuadro (hasta 3 meses antes) o
paciente que lleva mas de 3 días de internación
 Trabaja en guarderías, hospitales o residencias de ancianos sugieren infección
 ¿Qué aspecto tiene la Materia Fecal al verla?
 ¿La diarrea se acompaña de vómitos?
 ¿Que comió en las últimas 48 a 72 hs?
 ¿Estuvo de camping?
 ¿Hábitos sexuales?
 ¿Presencia de comorbilidades?
 Lista de medicación que toma

20. Interrogatorio pautado
Edad
Constituyen grupos
vulnerables

21. Duración ¿Cuándo comenzó?
Aguda Persistente o
Prolongada
Crónica
14 días
2 semanas
14 – 30 días + de 30 días
+de 4 semanas

22. ¿Qué aspecto tiene la MF?
Acuosa
Sanguinolenta
Una diarrea sanguinolenta debe considerarse una urgencia
Causa
Infecciosa: ETEC – Amebiasis – Salmonella – Shigella – Yersinia
Enterocolitica
No infecciosa : EII - Ca colon – Adenoma Velloso – colitis
isquémica – diverticulitis – Hemorroides
Disenterica Mucus(es referido como gelatina) – Pus – Sangre

23. ¿Cuantas deposiciones tuvo en estas
últimas 24 horas?
Leve  5 deposiciones día
Moderada  5-10 deposiciones día
Severa  > a 10 deposiciones día
¿Se acompaña de vómitos, o fiebre?

24. ¿Viajó recientemente al exterior? ¿Dónde?
Piense en diarrea del viajero
-ETEC 50 – 75% de los casos
-Cruceros
.Virales
.Salmonella
.Vibrio
-Estuvo de Camping?
-Ríos / H2O contaminados
Giardasis

25. Recibió Antibioticos por algún cuadro
¿Cual? ¿Estuvo internado?
Piense en diarrea por clostridium difficile
.Toxina A y B
.Rectosigmoideoscopia [pseudomenbranas]
.Panel

26. ¿Qué comió en las ultimas 48hs?
Esta pregunta, está orientada a las diarreas de origen
toxoalimentario
.Comió algo que parecía (u olía) un poco raro, o estaba
en el extranjero, y comió una
ensalada o sándwich con huevo o mayonesa.
.¿Alguien más comió lo mismo y tuvo síntomas?

28. Alta o Baja
Origen alto intestino delgado Origen bajo intestino grueso
Grandes volúmenes Pequeños volúmenes
Acuosa Mucus – pus y sangre
Distensión abdominal presente no
No pujos y tenesmos Presencia de pujos y tenesmos
Borborigmos
Dolor cólico abdominal importante
RHA 
Flatulencia
no
Deshidratación +++ +
Vómitos frecuentes no
Incontinencia fecal no

29. Inflamatoria - No Inflamatoria
Mecanismo
No Inflamatoria Inflamatoria o enteroinvasiva
-Está asociada a enterotoxinas
[mecanismo enterotoxico]
-Los patógenos no invaden la mucosa
[ mucosa normal]
Hay daño de mucosa
Diarrea acuosa
Gran volumen
Vómitos predominantes
Sanguinolenta
Mal estado general
No vómitos
Leucocitosis ausente Leucocitosis presente
Leucocitos en MF ausentes Leucocitos en MF ++++
Generalmente virales o bacterianas
mediadas por toxinas
Generalmente bacterianas
ETEC Escherichia Coli Enterotoxigenica
Clostridium Dificille
Estafilococo Aureus
Vibrio
Bacilus Cereus
Salmonella - Shigella
EHEC Escherichia Coli
Enterohemorragica [Shiga Like toxin]
Campilobacter
Yersinia Enterocolitica

30. Medicación que toma
Los sospechosos de siempre
.Antibióticos
.AINE
.Propanolol
.Laxantes
.Digital
.Suplementos de k
.Colchicina
.IRRS
.Metformina
.Quimioterapia
.Antiácidos que contiene magnesio
.IBP

31. Hábitos sexuales
El paciente tiene comorbilidades
.ICC
.EPOC
.IRC
.Diabéticos
.Enfermedad Oncohematologica
¿Trabaja en guarderías, hospitales o residencias, o en
cruceros?
Pensar en origen viral Norovirus – Rotavirus – giardasis ¿brote?

32. Examen Físico
El parámetro mas importante del examen físico,
es valorar el estado de hidratación
¿Hay Hipovolemia?
¿Cómo valorarla?

33. Examen Físico
Estado general
Establecer la magnitud de la pérdida [consignar]
estado de conciencia
presencia de sed
piel y mucosas [brillo y consistencia]
¿cuánto está orinando, como es el color de la orina?
tensión arterial basal, valorar hipotensión ortostatica
¿como perfunde?
frecuencia Cardíaca y respiratoria
Abdomen: sus características, si presenta signos peritoneales
Temperatura
Estado nutricional - tacto rectal en ancianos

34. Datos obtenidos hasta ahora
1. Es una diarrea aguda
2. De etiología infecciosa o no
el médico debería sospechar un patógeno específico
3. Alta o baja
4. Inflamatoria o no inflamatoria
5. Severidad
6. Estable clínicamente
7. ¿Está asegurada la vía oral?
8. Tiene Criterios de internación?

35. Criterios de Internación
-deshidratación severa o shock
-pacientes de edad avanzada con síntomas sistémicos o deshidratación
-diarrea sanguinolenta o formas disentéricas invasivas
-imposibilidad para la rehidratación oral
-dolor abdominal severo o signos peritoneales
-bacteriemia
-diarrea de más de 5 días de evolución
-huésped inmunocomprometido o sida
-presencia de comorbilidades
diabetes
insuficiencia cardiaca
epoc
insuficiencia renal crónica

36. Complicaciones
Agudas
 Deshidratación
 Hiponatremia
 Hipokalemia
 Shock hipovolémico
 Insuficiencia renal aguda
 Megacolon toxico
 Desnutrición
Tardías
 Sme Urémico Hemolítico
 Artritis reactiva
 Reiter
 Eritema Nodoso
 Guillan Barré
 Nefropatía Ig A
 Anemia Hemolítica

37. Exámenes complementarios
Hemograma
Hemocultivos
*Leucocitos en materia fecal +
*Lactoferrina en materia fecal
Coprocultivo
*Campo oscuro para búsqueda de Vibrio cólera
*Examen en fresco de huevos y parásitos
Toxina A y B para clostridium difficile
Ionograma sérico
Urea y creatinina
Videocolonoscopia
Parasitológico seriado
Aspirado de líquido duodenal
Set de pcr (métodos moleculares) luminex o multiplex o biofire filmarray
Los estudios
varían según la
etiología

38. Lo nuevo y lo viejo
Copro y otros PCR (detección de ADN)
Lentos promedio 3 días 1 hora
me ayuda a tomar decisión
Atb empírico
> uso de atb
Trato formas virales
Racional con germen en mano
Engorroso
Distintos medios para cada
germen
Fácil realización
Tasa de positividad 3-6% 35-40% y 
Sensibilidad 95%
Especificidad 99%
22 patógenos
Biofire
Film Array
Multiplex

39. Quienes de estudian
La severidad del cuadro, es el marcador más importante para la
solicitud de exámenes complementarios y tratamiento
Formas disentéricas
Diarrea inflamatoria enteroinvasiva
Paciente inmunocomprometido o VIH
Infección nosocomial
Brotes
Sospecha de cólera
Diarrea que dura mas de 7dias

40. Tratamiento
La mayor parte de las diarreas son autolimitadas
1. Dieta
2. Asegurar el ingreso de líquidos
3. Medicación astringente
4. Tratamiento de los síntomas acompañantes
5. Antibióticos?
6. Reconstituyentes de flora intestinal?
7. Aislamiento de excretas?

41. Dr. que puedo comer
.la dieta debe ser astringente
.las primeras 24 a 48 hs priorizar la reposición de líquidos y
electrolitos, para evitar la deshidratación.
.realizar una progresión dietética adecuada hacia una
alimentación normal, probando tolerancia, en pequeñas
cantidades.
.se deben evitar fibra insoluble como verduras, infusiones que
aumenten el peristaltismo como el café y el mate, lácteos (dado
que la diarrea borra la flora y hay intolerancia a la lactosa), y
comidas picantes o fritos.

42. Medicación Astringente
Astringentes
Crema de Bismuto
Racecadrotil
Loperamida
Síntomas acompañantes
-fiebre
-vómitos
-dolor abdominal: tener cuidado

43. Antibióticos
se debe considerar el tratamiento antibacteriano empírico en:
.formas inflamatorias
.formas disentéricas
.diarrea por clostridium difficile
.diarrea por giardia lambdia
.paciente inmunosuprimidos
.diarrea por vibrio cólera
.amebiasis

44. Tratamiento etiológico según
gérmen
Organismo Efectividad de la terapia De elección
Campilobacter Formas disentéricas Azitro 500 1 vez por día
3 a 5 días
Clostridium difficile Probada Metronidazol 500 mg c/8hs
Por 10 días
ETEC
EIEC
Probada Cipro 500 por 3 días
Vibrio Probada Doxiciclina 300mg dosis única
Salmonella
Shigella
Probada en formas disentéricas Cipro 500 por 3 días
Shiga Toxin EC Controversial No tratar
Giardasis Probada Metronidazol
250 a 750 mg por día por 7 a 10 días
Entamoeba Probada Metronidazol 500 mg c/8hs
Por 5 a 10 dias
+ paromomicina 25 a 35 mg/kg peso
dividida en 3 dosis por 5 a 10 días

45. Resolución de casos
Caso daniel: caso típico de diarrea del viajero
Caso rosa: diarrea por clostridium difficile
Caso liliana: toxo infección alimentaria
Caso Jorge: diarrea enteroinvasiva

46. Conclusiones
La diarrea es un cuadro común en atención primaria, que afecta
todos los grupos etareos
La mayor parte son autolimitadas y de origen viral
Debe sospecharse siempre un gérmen probable
Una cuidadosa historia es la llave para la evaluación de
pacientes con diarrea aguda, guiando también los test
diagnósticos de manera costo efectiva y el tratamiento
racional.
Los test moleculares, son exámenes complementarios
prometedores para una confirmación rápida del germen

47. ¡¡¡¡Gracias¡¡¡¡