Efectos citotoxicos cementos en endodoncia
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Este documento describe los requisitos y tipos de cementos selladores utilizados en endodoncia. Explica que los cementos selladores deben ser biocompatibles, radiopacos, adherirse a la dentina y sellar herméticamente los conductos radiculares. Describe los cementos a base de óxido de zinc-eugenol como los más populares debido a su plasticidad, consistencia y eficacia selladora. Sin embargo, señala que estos cementos y aquellos con propiedades antisépticas pueden causar irritación moderada a sever
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- 1. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 1/46 El Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Home Page Odontólogos Pacientes Casos Clínicos La Columna Dental Endodoncia Interactiva Links Endodónticos Odontoinvitado Eventos UCV Endo Contáctenos Invitado # 23 : (Mayo 2002) "Efecto Citotóxico de los Cementos Selladores Utilizados en Endodoncia Sobre el Tejido Periapical" por Mónica Topalian K. Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1996 Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 20002001 email: cclmtopalian@hotmail.com Introducción Los objetivos principales de un tratamiento endodóntico exitoso son la limpieza y conformación adecuadas del conducto radicular y la obturación total del espacio preparado con un material inerte, dimensionalmente estable y biológicamente compatible. Una gran variedad de materiales para rellenar el sistema de conductos han sido utilizados a través de los años. Actualmente, los métodos empleados con mayor frecuencia en la obturación de los conductos radiculares se basan en el uso de conos semisólidos de gutapercha como material base. Sin embargo, este material no sella el conducto por sí solo; por ello, un cemento sellador es necesario para cubrir la dentina y para rellenar las irregularidades y discrepancias entre el material de obturación y las paredes del conducto logrando así el sellado. El cemento sellador debe poseer ciertas características que son determinantes para asegurar el éxito del tratamiento endodóntico. Debido a que el sellador estará en contacto directo con los tejidos periapicales por un tiempo prolongado, su biocompatibilidad es de gran importancia. La toxicidad de un sellador puede retardar la cicatrización de los tejidos periapicales o causar una reacción tisular inflamatoria. Actualmente, existen varios tipos de selladores endodónticos con diferentes composiciones disponibles en el mercado. Estudios realizados tanto in vitro como in vivo han aportado evidencias de que la mayoría de los materiales de uso común, destinados a sellar los conductos radiculares, causan efectos citotóxicos sobre el tejido periapical
- 2. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 2/46 El potencial tóxico es particularmente mayor antes del fraguado del material, mientras que una liberación lenta de componentes del sellador puede ocurrir durante largos períodos dependiendo de la solubilidad del material en los fluidos tisulares y el grado de exposición al organismo. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre la citotoxicidad de los cementos selladores utilizados en Endodoncia disponibles actualmente. Cementos Selladores Funciones de los cementos selladores: El empleo de un sellador para obturar los conductos radiculares es esencial para el éxito del tratamiento de conductos. No sólo contribuye al logro del sellado apical, sino que también sirve para rellenar las irregularidades del conducto y las discrepancias entre la pared del conducto radicular y el material de relleno sólido 53. Los selladores suelen proyectarse a través de los conductos accesorios o laterales y pueden ayudar al control microbiano al expulsar los microorganismos ubicados en las paredes del conducto radicular o en los túbulos dentinarios 53. Los selladores se utilizan como lubricantes y ayudan al preciso asentamiento del material de relleno sólido durante la compactación. En los conductos donde se elimina la capa de desecho dentinario, muchos selladores demuestran un aumento de sus propiedades adhesivas sobre la dentina, además de fluir a través de los túbulos dentinarios limpios 40. Requisitos de los cementos selladores: Grossman 18, en 1958, enumeró los requisitos y características que debe poseer un cemento sellador de conductos radiculares ideal; estos siguen vigentes hoy en día. El cemento sellador ideal: ccccccc 1. Debe proporcionar adhesión entre el material y la pared del conducto al fraguar. 2. Debe producir un sellado hermético. 3. Debe ser radiopaco para poder observarse radiográficamente. 4. Debe poseer partículas finas de polvo que se mezclen fácilmente con el líquido. 5. No debe encogerse al fraguar. 6. No debe pigmentar la estructura dentaria. 7. Debe ser bacteriostático, o por lo menos no favorecer la reproducción de bacterias. 8. Debe fraguar con lentitud para permitir un tiempo de trabajo adecuado para la colocación del material de obturación. 9. Debe ser insoluble en fluidos bucales. 10. Debe ser bien tolerado por los tejidos periapicales.
- 3. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 3/46 11. Debe ser soluble en un solvente común para retirarlo del conducto radicular si fuese necesario. Además se puede agregar que los cementos selladores no deben ser mutagénicos ni carcinogénicos 32, no deben provocar una reacción inmunitaria en los tejidos, no se debe modificar en presencia de humedad ni debe corroerse 41. Para Pertot y col 43. un cemento sellador debe reunir varios requerimientos en cuanto a sus características físicas; pero considera la compatibilidad del sellador con los tejidos vivos una de sus características más importantes ya que, durante la obturación, los cementos selladores pueden salir inadvertidamente hacia los tejidos periapicales, causar inflamación y retardar o impedir el proceso de cicatrización. Un sellador biocompatible no debe prevenir ni obstaculizar la reparación tisular, por el contrario, debe ayudar o estimular la reorganización de las estructuras lesionadas para que la reparación pueda producir el sellado biológico del ápice radicular y aislar cuerpos extraños 58. La combinación adecuada de eficacia selladora y biocompatibilidad de un cemento sellador es determinante para un pronóstico favorable de la terapia endodóntica. Por lo tanto es importante evaluar, al seleccionar el sellador endodóntico, el potencial de producir irritación química tisular como un factor importante a tomar en cuenta cuando se consideran las propiedades del sellador al seleccionarlo 8. Sin embargo debe quedar claro que si un conducto radicular no ha sido limpiado y conformado adecuadamente, las propiedades selladoras de un cemento endodóntico no pueden mejorar los resultados del tratamiento. Además otra causa de fracaso del tratamiento puede provenir de selladores que contienen componentes tóxicos incluidos en su composición con el objeto de neutralizar los efectos de una preparación biomecánica pobre 8. Tipos de cementos selladores Cementos selladores a base de óxido de zinceugenol. Rickert en 1925 señaló la necesidad de utilizar un sellador unido a conos de gutapercha como alternativa a los selladores de Cloropercha y Eucapercha de aquella época. Este sellador se trata del cemento original de óxido de zinc modificado por Rickert. Esta fórmula fue llamada comercialmente Cemento de Kerr® (Kerr Manufacturing Company, Romulus, Mich. EEUU) y cumplía cabalmente con los requisitos establecidos por Grossman, a no ser por que pigmentaba el tejido dentario por la plata agregada para obtener radiopacidad 3. Posteriormente Grossman recomendó el uso de un cemento a base de óxido de zinc eugenol que no producía manchas en la estructura dentaria, como sustituto de la fórmula de Rickert. Se conoce comercialmente como Sellador No Manchador ProcoSol® (ProcoSol Chemical Company, Inc., Philadelphia, Pa. EEUU), Roth 801® (Roth Drug Co., Chicago, IL. EEUU), Fill Canal® (Dermo, Rio de Janeiro, RJ, Brazil) o Endoseal®18 (Centric, Inc. EEUU). La popularidad de este cemento
- 4. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 4/46 resulta de su excelente plasticidad, consistencia, eficacia selladora y alteraciones volumétricas pequeñas luego de fraguar 29. El vehículo de la mezcla para estos materiales es el eugenol. El polvo contiene óxido de zinc en finas partículas para incrementar la fluidez del cemento, es radiopaco y el tiempo de manipulación se ajusta para permitir un adecuado tiempo de trabajo. Estos cementos admiten a la adición de sustancias químicas, por ejemplo el paraformaldehído por su efecto antimicrobiano, los germicidas por su acción antiséptica y los corticosteroides contra las reacciones inflamatorias 53. Sin embargo, los selladores que poseen un efecto antiséptico producen irritación moderada a severa en los tejidos periapicales por lo que su uso debe ser considerado cuidadosamente 7. El fraguado de los cementos de óxido de zinc eugenol comprende un proceso químico, combinado con una incrustación física del óxido de zinc en una matriz de eugenolato de zinc. La formación del eugenolato constituye el endurecimiento del cemento. El eugenolato de zinc tiene la desventaja de disolverse en los tejidos, liberando eugenol y óxido de zinc; el eugenol libre siempre permanece en el sellador y actúa como un irritante 1. Sellador de KerrPulp Canal Sealer® Polvo Oxido de Zinc % 3441,2 Plata (molecular/precipitada) 2830 Oleorresinas 1630 Yoduro de Timol 1112,5 Líquido Aceite de Clavos 7880 Bálsamo de Canadá 2022 ProcoSol® Polvo Oxido de Zinc % 42 Resina Staybelite 27 Subcarbonato de Bismuto 18 Sulfato de Bario 18 Borato de Sodio 1 Líquido Eugenol 100 Pasta de Wach® La Pasta de Wach® (Gibco Laboratories, Grand Island, NY. EEUU) es una variante más compleja de la fórmula de óxido de zinc eugenol que surgió en 1925 y no
- 5. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 5/46 obtuvo buena aceptación hasta su reintroducción en 19553. Al mezclarse se obtiene un cemento de consistencia uniforme sin ser excesivamente espeso 22. Polvo Oxido de Zinc % 61,3 Fosfato de Calcio 12,3 Subnitrato de Bismuto 21,5 Subyoduro de Bismuto 1,8 Óxido de Magnesio 3,85 Líquido Bálsamo de Canadá 7476,9 Aceite de Clavos 2223 Creosota de Haya 2 Eucaliptol 2 TubliSeal® Dado que el sellador para conductos radiculares de Kerr, la fórmula de Rickert, perdió aceptación por las manchas que producía; la compañía ideó un sellador que no mancha, el TubliSeal® (SybronKerr Co., Romulus, MI. EEUU). Se comercializa como un sistema de dos pastas, fácil de mezclar, pero tiene la desventaja de fraguar rápidamente sobretodo en presencia de humedad 3. Polvo Oxido de Zinc % 57,459 Oleorresinas 18,521,25 Trióxido de Bismuto 7,5 Yoduro de Timol 3,755 Aceites y ceras 1010,1 Catalizador Eugenol * Resina polimerizada * Anidalina * * Proporciones de los componentes no indicadas por el fabricante Canals® Polvo Oxido de Zinc % 40 Resina 30 Sulfato de Bario 15 Subcarbonato de Bismuto 15 Líquido Aceite de Clavo 92
- 6. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 6/46 Aceite de Maní 8 En 1959 Sargenti y Richter introducen el N2® (AGSA, Locarno, Suiza) y en base a esta fórmula, se han comercializado varios cementos selladores similares con un ingrediente común: el paraformaldehido 3. Entre estos se pueden mencionar: el RC 2B® que es el equivalente Americano del N2®, la Endomethasone® (Septodont, Paris, Francia) y Spad®, fabricados en Europa 53. Algunas de las combinaciones del óxido de zinc eugenol se hicieron con formaldehído para aumentar su acción antimicrobiana. Sin embargo, se han suscitado grandes controversias sobre el empleo de este componente ya que añade su efecto tóxico al del eugenol sobre los tejidos periapicales 53. N2® y RC2B® Polvo Oxido de Zinc % 69 Prednisolona 0,21 Hidrocortisona 1,20 Borato de Fenilmercurio 0,09 Sulfato de Bario 2 Dióxido de Titanio 2 Subnitrato de Bismuto 2 Paraformaldehído 6,50 Subcarbonato de Bismuto 5 Tetróxido de Plomo 12 Líquido Eugenol 92 Gerandiol 8 Endomethasone® Polvo Oxido de Zinc mg 417,9 Dexametasona 0,1 Acetato de Hidrocortisona 10 Diyodotimol 250 Paraformaldehído 22 Óxido de Plomo 50 Subnitrato de Bismuto * * Proporción del componente no indicada por el fabricante
- 7. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 7/46 Líquido Eugenol 100 Cloropercha® La Cloropercha® (Moyco, Union Broach, EEUU) es otro tipo de sellador utilizado durante muchos años. Es el resultado de mezclar gutapercha blanca con cloroformo, lo cual permite que la gutapercha se ajuste mejor al conducto radicular, sin embargo, la cloropecha no posee propiedades adhesivas 53. Otra forma comercial de la gutapercha es la Kloropercha NO® (NO Therapeutics, Oslo, Noruega), contiene resinas y bálsamo de Canadá, por lo que posee mejores propiedades adhesivas. Las diversas formas de Cloropercha tienen una radiopacidad muy inferior a la de la gutapercha 53. El problema con la mayoría de los productos de la cloropecha suele ser su contracción durante la evaporación del cloroformo. Algunas marcas como la Kloropercha NO® contienen partículas de relleno, por ejemplo óxido de zinc, para reducir la contracción y aumentar la radiopacidad 53. ComposiciónKloropercha NO® Polvo Bálsamo de Canadá % 19,6 Resina 11,8 Gutapercha 19,6 Óxido de Zinc 4 Líquido Cloroformo 100 Nogenol®/CanalsN® El Nogenol® (Coe Mfg. Co. EEUU) y CanalsN® (Showa Yakuhin Kako Co., Ltd., Tokio, Japón) son cementos a base de óxido de zinc sin eugenol, que fueron ideados para superar las características irritantes de los cementos a base de óxido de zinc eugenol convencionales. Parece que estos selladores poseen propiedades físicas y biológicas que los hacen favorables para su uso en Endodoncia. A pesar de ello son pocas las investigaciones realizadas sobre estos cementos, por lo tanto, su uso está limitado en la práctica endodóntica 11. Nogenol®Composición Polvo Oxido de Zinc % * Sulfato de Bario * Resina natural * Ácido Salicílico * Líquido Aceite vegetal y ácidos grasos 100 * Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante
- 8. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 8/46 Canals N® Composición Polvo Oxido de Zinc % 40 Resina 30 Subcarbonato de Bismuto 15 Sulfato de Bario 15 Líquido Ácidos grasos 50 Glicol 50 Cementos selladores a base de hidróxido de calcio Las pastas de hidróxido de calcio se han utilizado como medicamento intraconducto en el manejo de exudados, para tratar resorciones radiculares internas y externas, como agente bactericida y en perforaciones de la raíz entre otras indicaciones 9. Manhart, citado por Briseño y col 9, en 1974 propone el uso de un agente para pulpotomías a base de hidróxido de calcio como un sellador de conductos radiculares permanente. Desde entonces se han comercializado varios selladores basados en hidróxido de calcio. Ejemplos de ellos son Sealapex® (Kerr/Sybron, Romulus, MI EEUU), Calciobiotic o CRCS® (Hygienic, Akron, OH. EEUU), Apexit® (Vivadent/Ivoclaar, Schaan, Liechtenstein) y Sealer 26® (Dentsply Industria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ, Brazil). Estos selladores se promocionan por ejercer un efecto terapéutico debido a su contenido de hidróxido de calcio. Sin embargo para que el hidróxido de calcio sea eficaz, debe disociarse en ion calcio e ion hidróxido; esto genera la preocupación de que se disuelva el contenido sólido del sellador y deje espacios en la obturación, debilitando por tanto, el sellado del conducto radicular 54. CRCS® Calciobiotic Root Canal Sealer® El CRCS® es un sellador de óxido de zinc eugenol al cual se le ha añadido hidróxido de calcio por su efecto terapéutico. El CRCS® tarda tres días en fraguar por completo en un medio seco o húmedo y presenta poca absorción de agua. Esto significa que es muy estable, lo cual mejora su eficacia de sellado pero hace dudar de su capacidad para estimular la formación de cemento, hueso o ambos. Si no se libera hidróxido de calcio del cemento, no puede ejercer un efecto osteogénico 22. Polvo Hidróxido de Calcio % * Oxido de Zinc * Dióxido de Bismuto * Sulfato de Bario * Líquido Eugenol * Eucaliptol *
- 9. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 9/46 * Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante Sealapex® Es un sellador a base de hidróxido de calcio que se presenta en dos pastas, una base y un catalizador. Una vez mezclado tarda tres semanas en alcanzar su fraguado final en humedad al 100%. En un ambiente seco, nunca fragua. Al igual que con el CRCS®, persiste la duda de la solubilidad de Sealapex® en los fluidos tisulares y la liberación del ion calcio e hidróxido con su efecto terapéutico; y si es así, si esta disolución da lugar a un sellado inadecuado 22. Base Hidróxido de Calcio % 25 Oxido de Zinc 6,5 Catalizador Sulfato de Bario 18,6 Dióxido de Titanio 5,1 Estearato de Zinc 1,0 Apexit®composición Base Hidróxido de Calcio % 31,9 Oxido de Zinc 5,5 Oxido de Calcio 5,6 Dióxido de Silicona 8,1 Estearato de Zinc 2,3 Colofonia hidrogenada 31,5 Fosfato Tricálcico 4,1 Polidimetilsiloxano 2,5 Activador Trimetilo hexandioldisalicilato 25 Carbonato de Bismuto básico 18,2 Óxido de Bismuto 18,2 Dióxido de silicona 15 1,3butandioldisalicilato 11,4 Colofonia hidrogenada 5,4 Fosfato Tricálcico 5 Estearato de Zinc 1,4 Cementos Selladores a Base de Resina Los cementos selladores a base de resina han sido introducidos en la práctica endodóntica por sus características favorables, como la adhesión a la estructura
- 10. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 10/46 dentaria, largo tiempo de trabajo, facilidad de manipulación y buen sellado 2. Los cementos selladores a base de resina disponibles en el mercado actualmente son: Diaket® (ESPE/Premier, Alemania/EEUU), Lee Endofill® (Lee Pharmaceuticals, El Monte, CA. EEUU), AH26® (DeTrey/Dentsply, Ballaigues, Suiza), Topseal® (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suiza) y AHPlus® (DeTrey/Dentsply, Ballaigues, Suiza) 53. Diaket® Es un cemento sellador a base de resina polivinílica introducido por Schmidt en 1951. Al mezclar los polímeros de vinilo con óxido de zinc y fosfato de bismuto, forma un sellador adhesivo. El tiempo de fraguado de Diaket® puede variar desde un par de minutos a varias horas ya que es sensible a las condiciones ambientales 8. Polvo Oxido de Zinc % 98 Fosfato de Bismuto 2 2,2Dihidroxi5,5 diclorodifenilmetano * Líquido Propionilacetofenona * Trietanolamina * Acido Capróico * Copolímeros de acetato de vinilo * Cloruro de vinilo y éter isobutílico de vinilo * *Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante AH26® AH26® es una resina epóxica introducida por Schroder en 1954, desarrollada inicialmente para usarla como material de relleno único. Se han reportado sus buenas propiedades fisicomecánicas como estabilidad dimensional, radiopacidad, adhesividad, baja contracción y solubilidad, eficacia selladora y fluidez 3. Consiste de un polvo y líquido que permite al clínico escoger la viscosidad del material. A medida que AH26® fragua en un lapso de 24 a 36 horas, se liberan temporalmente residuos de formaldehído, que es muy inferior a la liberación a largo plazo de los selladores convencionales que contienen este componente en su composición. Sin embargo, produce un efecto tóxico inicial, tanto in vitro como in vivo 22. Polvo Polvo de Plata % 10 Oxido de Bismuto 60 Hexametilenotetramina 25 Oxido de Titanio 5 Éter bisfenoldiglicidílico
- 11. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 11/46 Líquido Éter bisfenoldiglicidílico 100 AHPlus®/Topseal® Recientemente un sustituto de AH26® comercialmente llamado AHPlus®, fue introducido por Dentsply/DeTrey. Según el fabricante, el nuevo producto posee las ventajosas propiedades físicas de AH26®, pero preserva la química de las aminas epóxicas para que el material no libere la sustancia tóxica formaldehído, mejorando así sus propiedades biológicas 8. AHPlus® consiste de dos pastas, es fácil de manipular, se adapta bien a las paredes del conducto radicular y se afirma que presenta estabilidad dimensional a largo plazo 8. Topseal® posee la misma composición que AHPlus®, pero es fabricado por Dentsply/Maillefer. Pasta Epóxica Resina epóxica % * Tungstato de Calcio * Oxido de Zirconio * Aerosil * Oxido de Hierro * Pasta Amina Amina Adamantina * N,NDibenzyl5oxanonanodiamina1,9TCD diamina * Tungstato de Calcio * Aerosil * Aceite de silicona * *Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante Lee EndoFill® Lee EndoFill® es un cemento sellador a base de silicona densamente radiopaco, presentado como una pasta y un líquido que luego de mezclarse proporciona un tiempo de operación flexible, fácil de manipular y retirar 22. Base Subnitrato de bismuto % * Dimetilpolisiloxano * Ácido Undecilénico * Alcohol Bencílico * Sílice amorfo hidrófobo * Tetraetilortosilicato *
- 12. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 12/46 Catalizador Polidimetilsiloxano * *Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante Cementos Selladores de Ionómero de Vidrio El cemento de ionómero de vidrio fue introducido por Wilson y Kent en 1970 como material de restauración por su capacidad de unirse químicamente a la dentina. Pitt Ford propuso el uso del ionómero de vidrio como sellador endodóntico en 1979, pero fue en 1991, que el ionómero de vidrio fue introducido por primera vez como un cemento sellador endodóntico por la compañía ESPE llamado KetacEndo® (ESPE/Seefeld, Alemania). Se sugirió inicialmente que el cemento se utilice con un cono único sin la condensación lateral convencional con la idea de disminuir la posibilidad de crear fracturas radiculares 29. Entre las ventajas de este material se mencionan la adhesión a la dentina, por lo que se adapta a las paredes del conducto, radiopacidad similar al del cemento de Grossman, contracción mínima, excelente estabilidad dimensional, buen sellado y escasa irritación tisular 28. Sin embargo su principal desventaja es la dificultad de ser retirado del conducto radicular en caso de ser necesario un retratamiento, ya que hasta ahora no se conoce solvente alguno para los ionómeros de vidrio 22. Polvo Lantato de calcioaluminiofluorurosilicato vítreo % * Wolframito de Calcio * Pigmentos * Líquido Copolímero de ácido maléico y ácido cítrico * Ácido tartárico * *Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante Citotóxicidad In Vitro de los Cementos Selladores Endodónticos La toxicidad de un cemento sellador se determina en general, utilizando un sistema de tres pasos. Primero se evalúa el material utilizando una serie de ensayos de citotoxicidad in vitro. Luego si se encuentra que el material no es citotóxico in vitro, se procede al segundo paso que es la implantación subcutánea o intraósea del material para observar la reacción tisular local. El tercer paso consiste en evaluar la reacción in vivo del tejido contra el material estudiado sobre sujetos humanos o animales 41,63. La evaluación citotóxica es uno de los estudios in vitro usados más comúnmente para determinar la biocompatibilidad de un material. Es un estudio simple, rápido y económico que proporciona una valiosa información de los materiales que deben ser descartados o aquellos que deben ser sometidos a más estudios 41.
- 15. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 15/46 que las células entren en contacto íntimo con el material a ser evaluado. Es el tercer método más utilizado para evaluar la citotoxicidad de los materiales dentales y se ha comprobado que es rápido y proporciona resultados confiables 42. Para llevar a cabo el método de liberación de cromo radiactivo, se utiliza una cantidad mínima de material radioactivo que no altera la estructura celular. La liberación del cromo radiactivo es proporcional a la toxicidad del material estudiado 42. En este método el material de estudio es colocado en el fondo de las láminas de cultivo de tejidos. Luego se cubre y se inocula con células cultivadas y premarcadas con Na51CrO4 por una a veinticuatro horas dependiendo del diseño experimental. Luego de un período de incubación apropiado, una cantidad estandarizada (1,0 mL) del medio de cultivo se retira de cada lámina y la cantidad de 51Cr liberado en el medio se mide en un contador de partículas gamma 42. La comparación entre la cantidad original de cromo radiactivo incorporado en las células con el liberado de las mismas después de la incubación con el material de estudio, así como los controles positivos y negativos, se utilizan como indicadores de la toxicidad de un material dental 59. Para Vajrabhaya y col 62. aunque el método de liberación de cromo radiactivo es un sistema preciso para evaluar la citotoxicidad de selladores endodónticos, la manipulación, almacenamiento y desecho de isótopos radiactivos representa un problema de seguridad tanto para el personal que lo maneja como para el ambiente. Osorio y col 41. realizan un estudio con cultivos celulares para medir la citotoxicidad de cementos selladores utilizados actualmente: Endomet®, CRCS® y AH26® y materiales de obturación a retro: amalgama, Gallium GF2®, Ketac Silver® y MTA®. Los efectos citotóxicos se determinan utilizando cultivos de fibroblastos L929 de ratones y fibroblastos gingivales humanos analizados mediante dos métodos: ccccc 1. MTT: para la actividad enzimática mitocondrial. Se basa en la capacidad de las enzimas deshidrogenasas mitocondriales de células vivas para convertir la sal tetrazolium amarilla e hidrosoluble (3,4[4,5 dimetilthiasol2 y 1]2,5difeniltetrazolium bromuro (MTT; Sigma) en cristales azul oscuro. 2. CV: para la medición del número de células en cultivos de monoestrato utilizando cristales violeta. Se basa en la observación de las células fijadas, donde los cristales violeta se unen a las proteínas nucleares y la cantidad de uniones químicas se correlacionan en una forma lineal con el número de células en el cultivo. Los resultados del estudio indican que el CRCS® es el menos tóxico seguido por Endomet®. AH26® presentó una fuerte citotoxicidad. En cuanto a los materiales de obturación a retro, el MTA® demostró que no es citotóxico, el Gallium GF2® originó escasa citotoxicidad mientras que el Ketac Silver®, el SuperEBA® y la amalgama provocan la mayor toxicidad 41.
- 16. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 16/46 Toledo y col 58. realizan un estudio para evaluar la citotoxicidad de cinco selladores endodónticos en cultivos celulares. Utilizan cuatro selladores a base de hidróxido de calcio: Sealapex®, CRCS®, Apexit® y Sealer 26® y uno a base de óxido de zinc eugenol: Fill Canal®. La citotoxicidad de los cementos fue evaluada microscópicamente en busca de cambios morfológicos en macrófagos peritoneales de ratas a las 12, 24, 48 y 72 horas. Se analizan estadísticamente variables como densidad e irregularidad citoplasmática, ruptura de la membrana celular y fragmentación nuclear. Resultados: ccccc 1. Sealapex®: produjo la mayor alteración citotóxica en los cultivos de macrófagos en todos los períodos de evaluación. Se encontró marcada ruptura celular y fragmentación. Se evidenció en este grupo el halo más amplio de lisis de macrófagos en contacto con el sellador. Aquellos macrófagos a distancia del sellador mostraron cambios en la apariencia del citoplasma. Esta toxicidad se adjudica a la pronunciada alcalinidad del material. 2. Apexit®, CRCS® y Sealer 26®: produjeron un halo de lisis celular de menor intensidad. Demostraron ser ligeramente agresivos pero no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellos. 3. Fill Canal®: originó el menor halo de lisis celular con ligera alteración celular a distancia. Koulaouzidou y col 26. realizan una investigación con el objeto de estudiar la citotoxicidad de tres selladores a base de hidróxido de calcio: Sealapex®, Apexit® y CRCS® utilizando cultivos de células L929 y BHK21. Luego de permitir el fraguado de los selladores durante 24 horas, estos se cubrieron con la suspensión celular. La citotoxicidad se determina por medio de la técnica cuantitativa y observación microscópica a las 24, 48 y 72 horas. Todos los selladores resultaron tóxicos en los tres períodos de observación produciendo inhibición del crecimiento celular. Sealapex® produjo una disminución considerable de densidad celular comparado con los otros selladores estudiados. Para los autores, esta toxicidad está relacionada con la fuerte alcalinidad del material. El sellador CRCS® causó baja inhibición de crecimiento celular a las 24 horas que se incrementó a las 48 y 72 horas. Además de un pequeño componente de hidróxido de calcio, CRCS® contiene óxido de zinc, eugenol y eucaliptol, por lo que su comportamiento es más parecido a un sellador de óxido de zinc eugenol que a un sellador a base de hidróxido de calcio. La toxicidad de CRCS® puede deberse entonces a la presencia de eugenol. El sellador Apexit® produjo la menor disminución de densidad celular comparado a los otros selladores en los 3 períodos de observación. En un estudio realizado por Briseño y col 9. se evaluó la citotoxicidad de cuatro
- 26. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 26/46 implantación ya que los cementos selladores pueden producir efectos locales y sistémicos nocivos 51. Pruebas de Implantación En vista de que las pruebas de citotoxicidad in vitro tienen sus limitaciones, se recomiendan las técnicas de implantación subcutánea e intraósea que se consideran estudios secundarios para evaluar la biocompatibilidad de los materiales dentales 60. Las primeras pruebas de implantación consistían en la colocación de porciones del material dental estudiado en diferentes tejidos blandos y hueso. El método de implantación fue refinado por Friend y Browne que usaron tubos de Teflón como vehículo para colocar porciones pequeñas estandarizadas del material fresco o fraguado en contacto con determinados tejidos. Estas pruebas proveen información valiosa sin un costo excesivo y el sacrifico innecesario de animales 60. Para poner a prueba los efectos tóxicos de los cementos selladores se efectúan implantes subcutáneos mediante inyección con aguja bajo la piel de animales, o mediante incisión e inserción real del producto, sea solo o en tubos o copas de Teflón. El material recién mezclado puede implantarse y se deja que endurezca in situ, o bien, puede insertarse el material ya fraguado para juzgar sus efectos a largo plazo 22. El efecto irritante de los cementos selladores se evalúa por medio del examen histopatológico de la respuesta tisular alrededor del material 25. Los resultados de los diversos estudios de implantación no pueden compararse debido a las posibles diferencias en las respuestas tisulares en diferentes especies animales, la localización del implante, métodos diferentes de evaluación y periodos de observación cortos 60. En la implantación subcutánea el desplazamiento mecánico del material implantado ha sido reconocido como una desventaja en esta técnica, ya que este inconveniente puede dificultar el contacto entre el material estudiado y el tejido 59. La implantación intraósea de selladores recién mezclados ofrece dos ventajas importantes: ccccc 1. En la práctica endodóntica de rutina, selladores recién mezclados entran en contacto directo con el hueso y el periodonto. La implantación intraósea permite el estudio de la respuesta del tejido óseo a los selladores bajo condiciones similares a aquellos encontrados en el uso clínico, la toxicidad inicial de un sellador fresco es entonces evaluado a largo plazo 43. 2. El perfecto engranaje del implante en la cavidad ósea creada, evita las reacciones inflamatorias inducidas por la movilidad del mismo 43. Sin embargo, Olsson y col 38. afirman que a pesar de las ventajas de la técnica de implantación intraósea, una cavidad ósea artificial y el material de estudio contenido
- 27. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 27/46 dentro de un tubo de teflón implantado en el hueso, son diferentes a un diente unido al ligamento periodontal. Los resultados de los estudios de implantación muestran en general que los materiales de obturación causan inicialmente inflamación y se vuelven más biocompatibles con el tiempo, como resultado del trauma quirúrgico y a la liberación de sustancias antigénicas de estos materiales. (Wolfson y Seltzer, Mcarre y Ellender, Cleary y col. y Olsen y col. citados por Torabinejad y Pitt Ford 59. Las técnicas de implantación proporcionan información importante sobre la respuesta tisular a los materiales dentales. Sin embargo los investigadores establecen que es difícil asumir que estas técnicas son comparables a las pruebas clínicas. Los resultados de estos métodos, como aquellos obtenidos en las pruebas in vitro, no deben utilizarse como valores absolutos y solo pueden ser utilizados como indicadores de biocompatibilidad de los materiales en estudio 59. Bezerra y col 6. realizan un estudio donde evalúan la respuesta inflamatoria de algunos selladores a base de hidróxido de calcio: Sealapex®, CRCS®, Apexit® y Sealer 26®, en el tejido subcutáneo y cavidad peritoneal de ratones. Los resultados se analizaron luego de 2, 4, 8 y 16 días. El examen histológico en el tejido subcutáneo reveló: ccccc 1. En la fase inicial se observan grandes cantidades de leucocitos polimorfonucleares en respuesta a todos los selladores, presentándose más intensamente con el CRCS® y Apexit®. 2. En algunos casos el infiltrado inflamatorio estaba acompañado por necrosis tisular especialmente ante Sealer 26® y Sealapex®. 3. Durante la fase intermedia se presentó una disminución significativa en el número de polimorfonucleares, observándose más marcadamente con Sealapex® seguido de CRCS® y Apexit®. Durante esta fase también se presentó un aumento progresivo y diferenciación de células mononucleares: monocitos, macrófagos y células epitelioides. La fase final de la respuesta inflamatoria se caracteriza por una reacción granulomatosa intensa con predominio de células epitelioides y células gigantes multinucleadas, que contenían material fagocitado en su citoplasma. Se observa la presencia de necrosis con Sealer 26®, CRCS® y Apexit®. El examen histológico de la cavidad peritoneal reveló: ccccc 1. Todos lo selladores indujeron un aumento significativo en el número de neutrófilos y células mononucleares en la evaluación de las 6 horas. Apexit® presentó el mayor número de neutrófilos seguido por Sealer 26®. Sealapex® y CRCS® indujeron el menor número de neutrófilos. 2. A las 24 horas Sealer 26® demostró un mayor número de neutrófilos que los demás selladores. 3. Cinco días después de la inyección se observó una disminución marcada en el número de neutrófilos con Sealapex® y CRCS®, que para este momento no presentaron diferencias significativas con el grupo control.
- 28. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 28/46 4. 15 días después de la inyección todos los selladores presentaron número de neutrófilos comparables al grupo control. 5. En cuanto a la cantidad de infiltrado mononuclear no se presentaron diferencias significativas entre los selladores. Al comparar dicho infiltrado mononuclear de los selladores con el grupo control, sólo se presentaron diferencias significativas a las 6 y 24 horas luego de la inyección. En la fase intermedia del análisis histológico del tejido subcutáneo se observó un aumento y diferenciación de células mononucleares. La diferenciación celular en la zona inflamatoria produce la formación de una lesión granulomatosa cuya función es circunscribir y prevenir la difusión del agente causante. Esto se correlaciona con ciertas características fisicoquímicas del material como su concentración, tamaño de la partícula y solubilidad 6. La diferenciación celular más marcada de observó con Sealapex®, un hecho que posiblemente se puede explicar por la baja solubilidad de este agente y su concentración alta de calcio. La introducción de hidróxido de calcio en los cementos selladores se basa en el hecho de que el ion de calcio actúa en el proceso de diferenciación celular y activación de macrófagos 6. También se observaron áreas de necrosis de extensión y duración variables como respuesta a los cuatro selladores. En los animales inyectados con Sealapex®, esta necrosis fue observada sólo durante la fase inicial de la respuesta y se redujo progresivamente con el tiempo, mientras que en los animales inyectados con los otros selladores estudiados, la necrosis persistió durante todo el experimento 6. La necrosis causada por Apexit® es del tipo exudativo y actúa como un estimulante de migración constante de leucocitos polimorfonucleares a la zona inflamatoria. Esto retarda, prolonga o evita el proceso reparador que aunque ocurre durante los primeros estadios de la respuesta inflamatoria, alcanza un pico cuando el estímulo inflamatorio cesa 6. En este estudio se obtuvieron resultados insatisfactorios con Sealer 26® y CRCS®. Las formulaciones diferentes de selladores de hidróxido de calcio llevan a respuestas tisulares diferentes dependiendo de las sustancias incorporadas en estos selladores 6. CRCS® es esencialmente un sellador corriente de óxido de zinc eugenol. El eucaliptol y eugenol presentes en su composición se consideran tóxicos. El eugenol puede actuar directamente en la cadena respiratoria celular induciendo daño celular irreversible y necrosis 6. Se concluye en el estudio que los cuatro selladores estudiados, poseen propiedades irritantes, y la respuesta inflamatoria producida por ellos depende de la composición de cada material 6. Feiglin 15 evaluó el CRCS®, ProcoSol®, TubliSeal® y Diaket®. Se estudió la citotoxicidad relativa de esos materiales por medio del flujo de células mononucleares o macrófagos y su transformación en células gigantes multinucleadas en granulomas experimentales insertados subcutáneamente en ratas.
- 30. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 30/46 El autor concluye que el efecto irritante a largo plazo de Pulp Canal Sealer® es ligeramente mayor que el ejercido por Apexit®. Pertot y col 43. evalúan en 1992 la biocompatibilidad in vivo de Pulp Canal Sealer® y Sealite®, dos cementos a base de óxido de zinceugenol, luego de implantarlos en el hueso de la mandíbula de 30 conejos. Los selladores se implantaron en estado fresco, sin fraguar. Se establecieron períodos de observación de 4 y 12 semanas y los resultados se dividieron en 6 grupos: ccccc 1. 0 ausencia de reacción inflamatoria 2. 1 a 2 reacción muy leve 3. 3 a 4 reacción leve 4. 5 a 6 reacción moderada 5. 7 a 10 reacción severa 6. 10 a 13 reacción muy severa En este estudio Pulp Canal Sealer® y Sealite® presentaron biocompatibilidad similar. Las reacciones observadas a las 12 semanas eran menos severas que aquellas observadas a las 4 semanas. A las cuatro semanas se presentaron reacciones leves a moderadas, caracterizadas por la presencia de una cápsula fibrosa gruesa, numerosos linfocitos, células plasmáticas y macrófagos que contenían partículas de sellador. A las doce semanas se observaron reacciones leves a muy leves. En la mayoría de los casos, había formación de hueso en contacto directo con los selladores y en algunos casos, se observó hueso dentro de los implantes. En algunas zonas se observó una delgada capa de tejido conjuntivo entre el hueso formado y el sellador implantado. Como ya se ha mencionado la toxicidad in vitro de los selladores a base de oxido de zinc eugenol se atribuye al eugenol y los iones de zinc liberados de la masa de eugenolato de zinc 43. La neoformación ósea y la ausencia de reacciones severas a las 4 semanas indica que la compatibilidad de los selladores estudiados es aceptable. Las diferencias observadas entre los selladores y el control negativo puede deberse a la toxicidad a corto plazo a causa de la implantación de selladores recién mezclados. La ausencia de inflamación severa o moderada a las doce semanas parece indicar que la toxicidad in vitro reportada disminuye y desaparece con el tiempo. Esto puede ser el resultado de una reducción de la cantidad de eugenol e iones de zinc liberados mientras el sellador fragua. Además las reacciones de defensa evidentemente juegan un papel importante en la respuesta de los tejidos al sellador. Los resultados de este estudio sugieren que la extrusión de un sellador fuera del foramen apical no induciría el fracaso de un tratamiento endodóntico ya que la reparación de los tejidos alrededor del sellador no está impedida. Sin embargo
- 31. 20/1/2016 Odontólogo Invitado Carlos Bóveda Z. Endodoncia Caracas, Venezuela http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_23.htm 31/46 aunque los selladores estudiados parecen ser bien tolerados por el tejido óseo, se debe tener cuidado para evitar la extrusión del sellador en los tejidos periapicales durante la obturación. La ausencia de regeneración ósea completa en contacto directo con la superficie del sellador en todos los casos y la interposición de tejido conjuntivo fibroso pueden ser indicaciones de la respuesta continua del cuerpo a un irritante de bajo grado 43. Además se debe tener en mente que los implantes son colocados en orificios realizados en tejido sano bajo condiciones estériles. La respuesta tisular puede ser diferente en áreas con patosis periapical 43. Orstavik y col 39. realizan implantes de 12 selladores endodónticos en el tejido subcutáneo de ratas. Se analizó histológicamente el tejido a los 14 y 90 días. Los materiales evaluados fueron: Endomethasone®, ProcoSol®, AH26®, Kloropercha NO®, Biocalex®, Kerr Pulp Canal Sealer®, Forfenan®, N2 Normal®, Diaket®, Hydron® y Formocresol. Los resultados indicaron que: ccccc 1. La respuesta tisular hacia los materiales disminuye con el tiempo de implantación. 2. AH26® resultó ser considerablemente irritante a corto plazo, mientras que a largo plazo, el efecto irritante disminuyó marcadamente 3. Los materiales a base de óxido de zinc eugenol y Kloropercha® presentaron una irritación moderada, pero la respuesta inflamatoria persistió por más tiempo. Olsson y col 38. realizan un estudio para determinar la toxicidad de Kloroperka®, Sellador de Kerr® y AH26®, implantándolos en el tejido subcutáneo de 42 ratas. Los resultados indican que: ccccc 1. Todos los materiales causaron respuestas tisulares iniciales severas. 2. La intensidad de la respuesta tisular disminuyó a través del tiempo. 3. Para establecer diferencias en cuanto a la compatibilidad de los materiales es necesario que los materiales posean grados de toxicidad muy diferentes. Rappaport y col 45. llevan a cabo un estudio para comparar la citotoxicidad de diez selladores endodónticos: Pasta de Rickert®, Cemento Mynol®, a base de óxido de zinceugenol, AH26®, Diaket®, Kloropercha®, ProcoSol®, N2®, N2 Medical® (una variación del anterior) y óxido de zinc eugenol. Se implantaron los selladores en el tejido subcutáneo de ratas y se examinaron a 6, 12, 16, 22, 28 y 35 días. Inicialmente todos los cementos selladores produjeron reacciones inflamatorias que disminuyen en proporción al tiempo transcurrido con excepción de N2® y N2 Medical®. AH26® presentó una reacción inicial marcada con tejido de granulación y tejido necrótico. Sin embargo, a largo plazo, esta inflamación disminuyó hasta desaparecer.