El documento discute la importancia de aprender de los errores en el campo médico. Aunque los errores son inevitables en la práctica médica, tradicionalmente se ha enfocado en evitarlos y castigarlos en lugar de analizarlos y aprender de ellos. Sin embargo, reconocer los errores y estudiar sus causas sistémicas puede prevenir errores futuros y mejorar los resultados para los pacientes.

1. Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores”

6. Teoría del queso gruyere (Reason)

7. La historia de un error

15. “ Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos ayudará mucho a comprender que poco es lo que conocemos y a lograr una actitud más crítica.” Karl Popper

16. La ley del error La ley de Murphy afirma que todo lo que puede salir mal va a salir mal, el error sería la posibilidad más posible. Para combatirla existe un antídoto eficaz: ser previsor en los detalles y el feedback que evite el círculo vicioso del error.

17. Para Pasteur el azar (el error) sólo favorece a las mentes preparadas. Para eso primero hay que darse cuenta y no tener creencias muy rígidas. El que cree demasiado en algo no puede pensar, sus creencias se lo impiden. Cuando aparecen los errores hay que aprender a hacer del defecto una virtud poniendo el acento en las fortalezas y oportunidades antes que sobre debilidades o amenazas. “ La lección más fructífera es la conquista de nuestro propio error. Quien refusa a aceptarlo, podrá ser un buen especialista, pero no un gran erudito. Aquel que sienta vergüenza de su error, luchará para no reconocerlo y admitirlo, lo cual significa que estará luchando contra su mayor logro interior”. Goethe, Máximas y Reflexiones.