Emergencias Neumológicas: "Neumotórax ".

NEUMOTÓRAX
FIshman,A:P 2022, Pulmonary deseases and disordderes.Mc Graw Hill capitulo 79.

Definición.
Presencia de aire en la
cavidad pleural, que
separa la pleura visceral
de la parietal. Se requiere
aproximadamente 50 ml
de aire en el espacio
pleural para ser visible.

Clasificación.
Espontáneo:
Neumotórax espontáneo primario
Neumotórax espontáneo secundario
Causado por un traumatismo:
Perdida de la integridad del pulmon, pared toracica, el
esofago, traquea o los bronquios.
Consecuencia de procedimientos diagnósticos o terapéuticos

Comunicación entre:
Alveolo y pleura
Espacio pleural y Atmofera
Microorganismo productor
de gas
FISIOPATOLOGIA. La presión dentro del espacio pleural es
negativa con respecto a la presión
alveolar, tanto en inspiración como en
espiración. ( Presión transpulmonar)
La presión pleural también es
negativa con respecto a la presión
atmosférica. (760 mmhg)
Presencia de aire en la cavidad
pleural

Vaina
broncovascular
Arteriola
Alveolo
Bronquiolo
Sobre distensión de los
alveolos marginales
Diseccionar medialmente a lo largo de la
vaina broncovascular y dar neumomediastino,
que puede ir acompañado de inflamación
subcutánea.
Neumotórax primario.

Estudios histopatológicos de
pulmones resecados en PSP
muestran una ampolla o una
bula que se rompe al espacio
pleural.
Bula
Ampolla
Bolsa o vesícula
formada entre la
lámina elástica
interna y externa de
la pleura visceral, y
mide menos de 1 cm
Es un espacio aéreo que
mide más de 1 cm
delimitado por una
pared delgada menora 1
mm de espesor

Impacto clínico:
Dependerá del
grado de colapso
pulmonar
Capacidad
Vital Pulmonar
PaO2
 Baja relación ventilación perfusión.
 Ausencia de ventilación.
 Hipoventilación alveolar.
Capacidad pulmonar total
Capacidad residual funcional
Capacidad de difusión
El aire en el espacio pleural provoca una
ventilación pulmonar regional más uniforme
por la eliminación de los gradientes
gravitacionales de presión pleural, hay
cierre de las vías respiratorias con
volúmenes pulmonares bajos, que es la
principal causaV/̇Q Neumotórax

Reabsorción
del gas pleural.
1% a 6% se reabsorbe en 24 h solo con observación. Por difusión simple desde el espacio pleural a la sangre venosa.
Gradiente de
presión del gas.
Propìedades de
difusión del gas
en
espacio pleural
Área de
contacto del
gas en espacio
pleural y la
pleura.
Permeabilidad
de la superficie
pleural
El nitrógeno es el gas que se reabsorbe más lento
El dióxido de carbono, vapor de agua, se reabsorbe rápido
La presión del gas en el espacio pleura es de 760 mmhg, y en el espacio
capilar de 706 lo que genera una fuerza impulsora de 54mmhg.

Neumotórax
espontáneo primario
EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD PULMONAR
SUBYACENTE.

Epidemiología
Incidencia: Hombres entre 7.4 a 18 por
100,000 habitantes
Mujeres 1.2 a 6 por 100,000 habitantes.
Relación Hombre/ Mujer: 3:1 Hasta 6:1
Incidencia máxima entre 3ra a 5ta
década de la vida ( Altos y delgados)

El tabaquismo aumentan el riesgo de neumotórax
espontáneo hasta nueve veces.
Medio paquete por día tienen hasta 20 veces posibilidad
de tener neumotórax espontaneo.
Un paquete al año tienen hasta 100 veces de padecer
neumotorax espontaneo.
FUMAR PRODUCE DEBILITAMIENTO DE LA PLEURA
VISCERAL O DILATACION DE LAVIA RESPIRATORIA
DISTAL.

Etiología.
“Sin obvia
enfermedad
pulmonar”.
Las bulas o ampollas subpleurales se
denominados cambios de tipo enfisematosos:
20% evidentes en rx de tórax. Pueden
observarse hasta en 80% en imágenes por TC y
evaluación QX
Porosidad pleural: Sustitución de células
mesoteliales por células inflamatorias, que
predisponen a la fuga de aire.

Factores de
riesgo
Inflamación de la vía respiratoria.
Bronquiolitis respiratoria en fumadores.
Anomalías del tejido conectivo.
Hereditario.
Habito corporal ectomorfico.

Tasa de recurrencia después de un primer
episodio es de 33% (rango de 23 a 52%) y
ocurre después de 1 a 2 años del primer
episodio.
Después de un segundo episodio la
recurrencia es de 60%
Depues de un tercer episodio llega hasta
83%.

 75% de las recurrencias son del mismo lado del primer
neumotórax.
 El riesgo de neumotórax contralateral solo es de 5 al 10%.

Neumotórax
Espontaneo
Secundario
EL PACIENTETIENE UNA
PATOLOGIA PULMONAR
SUBYACENTE

Epidemiologia
 La incidencia 6.3 por 100,000 para los hombres y 2.3 por 100,000
para las mujeres.
 La recurrencia es mayor con 40 a 80%, debido a la patología
pulmonar subyacente. ( EPOC, Fibrosis quística, asma grave)

Neumotórax
secundario
espontaneó:
Causas

EPOC
FQ
EPOC moderadamente grave, con FEV1 menor a 1 L, y
con fistulas broncopleurales.
3.5% de los pacientes con FQ tendrán esta
complicación durante su vida. (edad 21 años). Denota
mal pronóstico, un estudio demuestra que después de
un primer episodio la media de vida fue 29.9 meses.
Aumenta con la edad, y con la disminución de FEV1.(
riesgo del 50% con FEV1 menor a 30)
Con recurrencia del 37%

Neumotórax
catamenial.
 Ocurre en mujeres 72 horas antes o después de haber iniciado la
menstruación.
 Este síndrome ocurre generalmente entre la 3ra y 4ta década de la
vida
 La incidencia es entre 18 a 33% en mujeres de edad reproductiva
con neumotórax recurrente.

SIDA
 2% de los px con SIDA, por etiologías infecciosa como
.Pneumocystis jiroveci, sarcoma de Kaposi, citomegalovirus,
criptococosis.
 La tuberculosis pulmonar/VIH, neumotórax presente hasta en un
7%.
 Por quistes subpleurales y necrosis subpleural en los ápices de los
pulmones

NEUMOTORAX
TRAUMATICO
20% de todos los casos.

Si se altera la continuidad de la pared torácica se
produce neumotórax abierto.
Neumotórax cerrado, por trauma contundente por
lesión por explosión o por caída de gran altura en agua.
Rotura del esófago produce hidro neumotórax,
disfagia, neumomediastino.
Una concentración alta de amilasa en liquido pleural
confirma rotura esofágica.

NEUMOTORAX
IATROGÉNICO
Aspiración
transtorácica
con aguja.
Colocación de
catéter en
vena subclavia
Toracocentesis
Biopsia
transbronquial
Biopsia pleural
Ventilación a
presión
positiva

Cuando
sospechar un
neumotórax
Aumento repentino de la
frecuencia respiratoria
Disincronía entre el paciente y
ventilador
Aumento de la presión máxima
y meseta del ventilador.

 proyecciones en posición erecta o en decúbito, o mediante
ecografía

Caracterización clínica
 Dolor de pecho y disnea en el 95% de los pacientes.
 El dolor es agudo localizado en el lado del neumotórax,
típicamente pleurítico.
 Menos frecuente:
 Tos, hemoptisis, ortopnea, síndrome de Horner.
 Un pequeño porcentaje: Fatiga y debilidad.

 Neumotórax secundario espontaneo: Dificultad respiratoria con taquicardia y
taquipnea significativa
 Neumotórax aTensión: Diaforesis profusa, hipoxemia marcada, cianosis, acidosis
respiratoria e hipotensión.

Exploración
física
Los signos vitales
suelen ser normales.
A la inspección el tórax
afectado suele ser más
grande y se mueve
menos durante la
respiración.
El frémito táctil está
ausente.
A la percusión es hiper
resonante y los ruidos
respiratorios están
ausentes o reducidos del
lado del neumotórax.

Exámenes de
laboratorio y
gabinete
 GSA: Hipoxemia e hipocapnia por hiperventilación.
 ECG: Disminución del voltaje de la onda R precordial, QRS con
amplitud disminuida, inversión de la ondaT precordial.

Exploración
radiológica.
 RAYOS X SIMPLE:
Demostración del margen
externo de la pleura visceral
separa de la pleura parietal, por
una expansión transparente
desprovisto de vasos
vasculares

Estimación del tamaño de un neumotórax.
Diámetro de pulmón colapsado y del
hemitórax afectado y elevarlos al cubo.
Nomograma: Midiendo la distancia intrapleural
en el vértice y en los puntos medios de los
pulmones superior e inferior, se promedian los
tres valores

1.Desplazamient
o del mediastino
2. Depresión
diafragmática
3.Expansión de
la caja torácica
Neumotórax a tensión.

Ultrasonido
pulmonar
Sensibilidad 79a95%
Especificidad 98 a99%
 Pulmón y pleura normal hallazgo ecográficos: Deslizamiento
pulmonar y líneasA
 La pleura aparece como una línea blanca brillante hiperecoica
 La presencia de deslizamiento pulmonar descarta el neumotórax
con un valor predictivo de 100%.
 la ausencia de deslizamiento pulmonar no es específica del
neumotórax y puede observarse con cualquier causa de sínfisis
pleural (pleurodesis química, enfermedad infecciosa/inflamatoria).

La superficie pleural se ve
debajo de las costillas.
Las pleuras visceral y
parietal están superpuestas
dando una apariencia
reluciente a medida que la
pleura visceral se
desliza hacia adelante y
hacia atrás contra la pleura
parietal con las
respiraciones.

Pared torácica
Patrón granular por
pulmón aireado
Línea hiper ecoica
de la pleura
Pulmón normal en modo M:
EL signo de “orilla del mar”, en el que el
parénquima pulmonar aireado representa la
playa y la pared
torácica representa el océano.
En el neumotórax se pierde el patrón granular
del parénquima pulmonar aireado y se observan
líneas horizontales y lineales.

Signo de la
estratosfera o
código de barra
Neumotórax en modo M
La separación de la
pleura visceral y parietal
por el aire evita que las
ondas de ultrasonido
lleguen a la pleura
visceral, lo que provoca la
pérdida del patrón
granular del pulmón
normal en la parte inferior
de la imagen en modo M.

Punto
pulmonar en
modo M
Esta imagen en modo M muestra
patrones alternos de pulmón
normal y neumotórax a medida
que el pulmón normal y aireado se
desliza sobre el área del pulmón
colapsado.
El patrón de modo M del
neumotórax a menudo se
denomina signo de “estratosfera”
o “código de barras”

Punto pulmonar en modo M.
muestra patrones alternos de
pulmón normal y neumotórax a
medida que el pulmón normal y
aireado se desliza sobre el área
del pulmón colapsado.

 La localización del punto pulmonar es un signo especifico de
neumotórax. (localización del pulmón colapsado y aireado)

Las líneas A se ven como una serie de líneas blancas horizontales equidistantes y
profundas hasta la pleura. Se observan en pulmones normales, pero también en
neumotórax, embolia pulmonar, EPOC o asma debido a reverberaciones entre la pleura
parietal y el transductor.

Líneas B son un tipo de
artefacto de reverberación,
también conocido como
artefactos de cola de cometa.
Surgen de la superficie pleural
y se extienden verticalmente
hasta la parte inferior de la
pantalla como rayos
hiperecoicos discretos
Su presencia descarta
neumotórax.

Los transductores mejores para
neumotórax son los de matriz linea de 5 a
10 MHz o el micro convexo.
mayoría de los neumotórax se detectarán
en la pared anterior del tórax o inferior en
pacientes en decúbito supino, a menos
que el neumotórax esté loculado.

Tratamiento
EVACUAR EL
ESPACIO
LOGRAR
CIERRE DE LA
FUGA
PREVENIR O
REDUCIR
RECURRENCIA
Tamaño
Sintomatología
Etiología

ASPIRACION
simple vs tubo
torácico.
 La aspiración simple es ventajosa por tiempos de
hospitalización más corto, y sin complicaciones
significativas.
 Neumotórax no complicados sin sangre o liquido
idealmente tubos pequeños ( cola de cerdo) de 8 a
14 french
 Neumotórax pequeños colocar tubo torácico tipo
pigtail medio clavicular anterior
 Tubos torácicos de gran calibre en Hemotórax y en
casos selectivos de neumotórax pequeños con
ventilación mecánica que el riego de inserción de una
aguja es grande.

Pleurodesis
 El mecanismo básico implica irritación química o física de la
superficie pleural para promover inflamación y posteriormente
adherencias.
 Irritantes pleurales:Talcos,ATB ( minociclina, doxiciclina)
quinacrina, platanitrato, bleomicina, sangre autóloga.
 Dosis 0.5 a 1 gr de doxiciclina / 600mg de minociclina.
 Talco esclerosante 3 a 5 gr. Están asociado a mayores
complicaciones.

pautas
Fuga de aire prolongada por más de 4 ª 5
días.
Neumotórax recurrentes.
Como parte del tratamiento del neumotórax
catamenial.
Neumotórax asociado alVIH

TratamientoQuirúrgico
 Fuga de aire persistente a pesar del drenaje con tubo torácico.
 Fuga de aire que persiste después de 72 a 96 h de succión.
 Reexpansión pulmonar incompleta.
 Neumotórax loculado.
 Pulmón atrapado por cascara fibrótica.

Toracotomía
abierta
 Permite examinar el pulmón en busca del sitio de fuga de aire,
permite la lisis de adherencias previas, liberación de cascara
fibrótica.

Tubos de
drenaje
El frasco recolector permite el drenaje estéril
de los espacios pleurales. El frasco con sello
de agua actúa como una válvula
unidireccional en ausencia de succión, y el
frasco de succión permite la regulación de la
presión negativa aplicada al espacio pleural

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