Este documento describe las consideraciones generales sobre las infecciones nosocomiales en los hospitales. Explica que los hospitales constituyen un entorno particular con su propia población y factores de riesgo. Identifica tres cadenas epidemiológicas que contribuyen a la transmisión de infecciones dentro del hospital entre pacientes, personal y el ambiente. Finalmente, discute estrategias para prevenir infecciones nosocomiales como el establecimiento de protocolos estrictos y el trabajo de comités de infecciones liderados por epidemiólogos.

1. Consideraciones generales sobre las infecciones
nosocomiales
Por: Dr. Esteban Morales van Kwartel
Especialista en Medicina Preventiva; Epidemiología y en Economía de la Salud
Descripción del entorno
Un hospital, constituye un universo definido y muy particular con sus propias características.
Este se caracteriza por tener una población que se encuentra incorporada dentro de un
ambiente específico. Algunas características de este particular universo son:
•
Alta circulación
•
Heterogeneidad de su población (desde el punto de vista demográfico)
•
La población se encuentra en estrecha relación
•
Un determinado grado de hacinamiento que es variable
La principal característica de esta población es que tiene algún tipo de enfermedad que puede
ser infecciosa (transmisible o no transmisible) o no infecciosa. Esto establece un común
denominador para esta población, que es su susceptibilidad, desde el punto de vista
inmunológico, de modo que cualquier consideración sobre este tema, no es una excepción,
sino la regla, de manera que es parte inherente de las medidas que se tomen para protegerla.
Esto, por tanto, no es una justificación para explicar la diseminación descontrolada de las
infecciones.
En cuanto al medio ambiente, este se caracteriza por contener noxas o agentes patógenos;
químicos; plaguicidas; ruido; estress; riesgo de accidentes traumáticos, etc.
Todo esto constituye lo que se denomina, riesgo hospitalario
Este riesgo se resume en lo que se define como hospitalismo. Todo el que entra al hospital se
enfrenta a ese entorno en particular, lo cual lo debe descartar como un lugar de visita
frecuente e innecesaria, situación que se hace patente en muchos lugares.
Este riesgo tiene cuatro componentes que presentamos a continuación: 1
1. El que aporta el enfermo a los otros enfermos hospitalizados
2. El que aporta el enfermo al personal
3. El que aporta el personal al enfermo
4. El que aporta las condiciones del medio hospitalario al enfermo y al personal
1
Tanner F. y col. Elementos de Higiene Hospitalaria y técnicas de aislamiento en el Hospital. EUNSA; 2da
edic.:1981. Pags; 14, 15.

2. Esto nos permite identificar dos cadenas epidemiológicas simples y longitudinales y una
cadena más compleja y vertical-
Primera cadena longitudinal:
ENFERMO
PERSONAL HOSPITALARIO
Estamos hablando de transmisión de enfermedades como VIH; HEPATITIS B; TBC. Etc-
Segunda cadena longitudinal:
PERSONAL HOSPITALARIO
ENFERMO
Comprende las siguientes enfermedades:
Neumonías postquirúrgicas
Cistitis
Flebitis
Agentes virales o bacteriológicos
Etc
Tercera cadena, compleja, transversal:
ENFERMO
PERSONAL HOSPITALARIO
PERSONAL HOSPITALARIO
ENFERMO
AMBIENTE
El AMBIENTE tiene a su vez cuatro vertientes:
La correspondiente a los factores físico-químicos
La microbiana
La de los alimentos y medicamentos
La psicosocial
Estas fueron documentadas por el autor en un estudio sobre promoción de la salud en el
hospital Rafael Hernández de Chiriquí, Panamá 2
2
Morales y col. ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD DE UN PROGRAMA DE PROMOCIÓN DE SALUD

3. En este tipo de entorno, la institución hospitalaria tiene como responsabilidad ineludible
establecer lo que en Salud Pública se denomina “BARRERA DE SANEAMIENTO”, que impida la
actuación de los factores descritos.
La ruptura del balance entre los factores de riesgo y las barreras de saneamiento es lo que
trae el aumento de las enfermedades hospitalarias, más allá de los niveles esperables. Para
saber cuándo se remonta este nivel, es necesario haber tenido una medición previa de lo que
se denomina el nivel basal de las enfermedades hospitalarias y depende de cada hospital,
con sus propias características. Para poder tener este nivel basal y saber cuando éste es
traspasado es necesario tener un monitoreo constante incorporado dentro de un sistema de
medición de riesgos. El mantenimiento de dicho balance, depende de una buena estructura
médico-administrativa y el cumplimiento de las normas técnicas correspondientes.
El aumento de los factores de riesgo es directamente proporcional al aumento del número de
camas; de intervenciones médico-quirúrgicas; de incorporación de nuevas tecnologías (nuevas
instrumentaciones; trasplantes, etc.). El análisis de la historia natural de las enfermedades
hospitalarias, en general y las infecciones hospitalarias en particular, me ha permitido
proponer la siguiente división, con el fin de facilitar su determinación, detección y control:
Infecciones estrictamente iatrogénicas o médico técnicas.
Estas pueden ser:
a. Directas
b. Indirectas
Las directas surgen como consecuencia de manipulaciones realizadas por el médico.
Ejemplo de esto sería el cateterismo, endoscopía, sondas vesicales; administración de
medicinas; terapias (ejemplo, radioterapias, quimioterapias); cirugías, etc.
Las indirectas se refieren a la transmisión de agentes nocivos provenientes del
personal de salud sin que necesariamente haya existido una manipulación. Este es el
caso de agentes infecciosos provenientes de faringes, cavidad nasal, manos, ropa,
zapatos, etc. del personal de salud.
Iatrogénicas de origen gerencial-administrativo.
Se describen como sigue:
Fallas en los protocolos de limpieza; ausencia o fallas de monitoreos; ausencia o fallas
en el trabajo de los comités de infecciones nosocomiales; ausencia a fallas de la
supervisión administrativa; ausencia o fallas en las actividades educativas al personal y
los pacientes; falta de acatamiento de las indicaciones de los comités de infecciones
nosocomiales, etc.
Hospital Regional Rafael Hernández; Provincia de Chiriquí, Panamá. Biblioteca especializada del
Departamento de Medicina Preventiva y social ; Universidad de Panamá.

4. Acciones
Los factores iatrogénicos o médico-técnicos responden a la elaboración y aplicación de
protocolos. Por ejemplo; el accidente de los sobre radiados obedeció a una alteración de los
protocolos de tratamiento, que aunque hecho de buena fe, con la intención de mejorar los
resultados en el paciente, dicha alteración produjo una confusión en el equipo que estaba
graduado para un protocolo específico, produciéndose al final una distorsión en la cantidad
total de dosis radiactiva aplicada a los pacientes.
Los protocolos deben ser seguidos estrictamente y constantemente revisados y si se amerita,
ser actualizados, pero dentro de las normas que el propio protocolo establece para esto y
utilizando la metodología científica estricta.
Creación de Comités de infecciónes nosocomiales:
Estos han aparecido desde hace muchos años como estrategia mundial para el control de loa
infecciones nosocomiales. Debemos primero hacer la salvedad que en la época actual se
tiende a ampliar el rol de los comités al control de reacciones adversas en los hospitales dado
que el problema no sólo es infeccioso, sino químico, medicamentosos, etc.
A pesar de la comprobada eficacia de los comités de infecciones nosocomiales en el control de
las enfermedades hospitalarias, en algunas partes del mundo, incluyendo a Panamá, se han
producido una serie de distorsiones en torno a esto y que paso a mencionar.
Luego de hacer una revisión de esta estrategia en Panamá, en al año 1999 y después de varios
incidentes de enfermedades nosocomiales en hospitales tanto privados como públicos, se
encontró que la mayoría de los hospitales, o no tenían comités o estos estaban inactivos. Uno
de los problemas encontrados, fue la resistencia de todo el personal de salud al trabajo de
éstos. Los veían como elementos de fiscalización de su trabajo; además, las estrategias
montadas por estos exigía un aumento significativo en la carga de trabajo de los funcionarios
de salud.
Estos comités son entes técnicos-administrativos; sus principios de trabajo se basan en la
metodología epidemiológica y sus estrategias son una parte especial de la Vigilancia
Epidemiológica. Aquí, el epidemiólogo, como técnico especializado en el tema, es el
profesional conductor del equipo; el resto de éste está formado por funcionarios técnicos de
fundamental importancia como: enfermeras, bacteriólogos, microbiólogos, tecnólogos
médicos, infectólogos, farmacéuticos, farmacólogos, etc. Se tiende a pensar que el
desenvolvimiento del comité gira en torno al infectólogo; este es un craso error que ha
provocado y sigue provocando desastres médicos en Panamá; como ejemplo de esto tenemos
lo siguiente: con la crisis del dietilenglicol, se tuvo una gran pérdida de tiempo para actuar
pues el enfoque fue inicialmente dado por los infectólogos hacia un problema infeccioso; esto
dio lugar a que se enfocara la investigación y las medidas, de manera errónea. Los
epidemiólogos fueron dejados, en los inicios del problema, fuera de la investigación y no fue
sino cuando ellos se incorporaron, y merced a trabajos de investigación epidemiológica en la
comunidad, que se comenzó a tener pistas concretas sobre el verdadero problema. Como
contraste, el éxito en el control del hantavirus (aunque no hospitalario sirve como ejemplo de
actitud en el manejo) ; su abordaje rápido y efectivo se debió a que se siguió la metodología

5. epidemiológica. Luego de esto los infectólogos realizaron su papel, el cual fue sumamente
valioso..
El epidemiólogo tiende a ser rechazado y menospreciado en los hospitales pues se piensa que
que este es campo exclusivo de los funcionarios clínicos; esto es un grave error pues dentro de
los hospitales, es fundamental el manejo de la SALUD PÚBLICA HOPITALARIA y los expertos
son los salubristas y epidemiólogos. Los hospitales constituyen un universo con una población
que posee características particulares. Como tal, se aplican principios de salud pública, como a
toda población, pero en este caso, con la existencia de elementos muy especiales.
El otro perfil de funcionario de salud que tiende a ser rechazado por parte de los que manejan
el área clínica es el de administrador y gerente hospitalario. Estos funcionarios, en la
actualidad, son formados de manera integral, con un alto perfil y capacitación en área de
manejo y control de los problemas de salud encontrados dentro de los hospitales. Hay otros
funcionarios como, los ingenieros sanitarios, ingenieros en tecnología médica y equipos que
están altamente capacitados en la prevención manejo y control de la higiene de los equipos
médicos. Los ingenieros industriales y expertos en logística y de recursos humanos, son
también de fundamental importancia y deben tener participación activa en el manejo y control
de situaciones adversas hospitalarias.
Los Comité de Infecciones Nosocomiales tienen una función fundamental en el mantenimiento
del balance entre el riesgo y la Higiene Hospitalaria. Deseo resaltar en este momento que es
necesario que lo más pronto posible, dichos comités pasen, como ocurre en la parte más
desarrollada del mundo, a ser comités de MANEJO Y CONTROL DE REACCIONES ADVERSAS
HOSPITALARIAS.
Responsabilidad en el manejo de las reacciones adversas hospitalarias.
Tsl como habíamos mencionado, existen varios eslabones en la larga cadena de reacciones
adversas hospitalarias. Pasaremos a resaltar algunas funciones, dentro de esta cadena, de
algunos de los eslabones que la comprenden, para prevenir las reacciones adversas.
Yo considero que esta larga cadena favorecedora de reacciones adversas hospitalarias se inicia
muy temprano desde el nivel de formación y capacitación universitaria del personal de salud.
Las facultades de medicina y escuelas sanitarias no favorecen mucho la enseñanza de la
Medicina Preventiva y la higiene. Estas materias tienen un escaso peso en el pensum
académico de los centros de enseñanza, donde tradicionalmente, se tiende a favorece r la
enseñanza clínica. Le corresponde a las universidades garantizar el desarrollo de
conocimientos y actitudes hacia la higiene y la Medicina Preventiva.
Otra de las deficiencias observadas en la formación académica es en la terapéutica, en especial
en cuento al uso de los antibióticos; esto se agrava con el bombardeo que se hace en los
medios médicos, por parte de las empresas farmacéuticas para promover el uso masivo de
antibióticos.
El Médico: este debe considerar que su acto médico completo incluye muchas otras cosas que
trasciende lo que el específicamente hace y que van a contribuir al éxito o fracaso en el
paciente, de sus actos. En este sentido, debe estar pendiente de la higiene del entorno; de la

6. esterilidad y calidad de los equipos, etc. Pero la acción más importante es cumplir
estrictamente los protocolos de acción de cada uno de sus actos médicos.
El médico debe además, crear consciencia de que el uso masivo de antibióticos modifica la
ecología y comportamiento de los gérmenes, con consecuencias no previstas. Por esto, el
médico debe mejorar sus conocimientos sobre el uso de antibióticos y utilizar éstos de manera
racional.
Personal de salud que participa en el cuidado del paciente: cada paciente tiene un equipo de
gente que participa en su cuidado y sigue las órdenes dejadas por el médico. Así, tenemos, la
enfermera, auxiliar de enfermería, nutricionista; tecnólogo médico, etc. Este personal debe
hacer un esfuerzo para que no se de lo que usualmente ocurre, que es la pérdida de la
individualidad y personalidad del paciente; esta circunstancia es peligrosa y generadora de
reacciones adversas. El enfermo debe ser objeto de una atención única y exclusiva por parte
del personal responsable de éste. Debe conocer sus individualidades; su diagnóstico, las
limitaciones que este tiene.
Yo he podido observar algunas veces en hospitales del estado que se deja una jarra de agua
para un paciente encamado, que tiene dificultad en la locomoción por su condición de salud,
fuera del alcance de éste. También he sido testigo de pacientes que quedan sin comer, por no
tener a nadie que lo ayude; otras veces, pacientes que quedan sin ser aseados, después de
defecarse sin que el personal de salud se dé cuenta. Todas estas cosas son favorecedoras de
reacciones adversas. Además, el personal que atiende al paciente, debe procurar llegar a su
trabajo impecablemente aseado y guardar las precauciones de seguridad necesarias, si tiene
algún proceso infeccioso.
Debemos mencionar también a los parientes de los pacientes y público en general. La visita a
los hospitales debe prepararse con la misma dedicación y pulcritud como se hace cuando se
acude a los servicios religiosos los domingos. Es preocupante ver como muchas veces los
parientes y visitantes se presentan a los hospitales en condiciones de aseo poco
recomendables; muchas veces, a través de sus zapatos, vestidos y manos, se llevan al hospital
gérmenes que se sumarán a los ya encontrados en este ambiente.
Por último, la proliferación de las salas del hospital de vendedores de lotería, alimentos y
buhonerías constituye un riesgo alto en el tema de las infecciones. Esto, además de
representar una irresponsabilidad del público, revela una gran deficiencia administrativa del
hospital.
En esta cadena, la estructura gerencial-administrativa del hospital es de fundamental
importancia. Esta debe garantizar la dotación de personal y material necesarios para asegurar
el éxito del acto médico. Debe garantizar el régimen de uso del hospital y el funcionamiento de
los Servicios Generales. Debe además garantizar la funcionalidad de las diferentes instancias
de monitoreo y control, incluyendo el trabajo de las comisiones de infecciones nosocomiales
así como establecer las normas y procedimientos que ayuden a garantizar el cumplimiento de
los diferentes protocolos de atención.

7. esterilidad y calidad de los equipos, etc. Pero la acción más importante es cumplir
estrictamente los protocolos de acción de cada uno de sus actos médicos.
El médico debe además, crear consciencia de que el uso masivo de antibióticos modifica la
ecología y comportamiento de los gérmenes, con consecuencias no previstas. Por esto, el
médico debe mejorar sus conocimientos sobre el uso de antibióticos y utilizar éstos de manera
racional.
Personal de salud que participa en el cuidado del paciente: cada paciente tiene un equipo de
gente que participa en su cuidado y sigue las órdenes dejadas por el médico. Así, tenemos, la
enfermera, auxiliar de enfermería, nutricionista; tecnólogo médico, etc. Este personal debe
hacer un esfuerzo para que no se de lo que usualmente ocurre, que es la pérdida de la
individualidad y personalidad del paciente; esta circunstancia es peligrosa y generadora de
reacciones adversas. El enfermo debe ser objeto de una atención única y exclusiva por parte
del personal responsable de éste. Debe conocer sus individualidades; su diagnóstico, las
limitaciones que este tiene.
Yo he podido observar algunas veces en hospitales del estado que se deja una jarra de agua
para un paciente encamado, que tiene dificultad en la locomoción por su condición de salud,
fuera del alcance de éste. También he sido testigo de pacientes que quedan sin comer, por no
tener a nadie que lo ayude; otras veces, pacientes que quedan sin ser aseados, después de
defecarse sin que el personal de salud se dé cuenta. Todas estas cosas son favorecedoras de
reacciones adversas. Además, el personal que atiende al paciente, debe procurar llegar a su
trabajo impecablemente aseado y guardar las precauciones de seguridad necesarias, si tiene
algún proceso infeccioso.
Debemos mencionar también a los parientes de los pacientes y público en general. La visita a
los hospitales debe prepararse con la misma dedicación y pulcritud como se hace cuando se
acude a los servicios religiosos los domingos. Es preocupante ver como muchas veces los
parientes y visitantes se presentan a los hospitales en condiciones de aseo poco
recomendables; muchas veces, a través de sus zapatos, vestidos y manos, se llevan al hospital
gérmenes que se sumarán a los ya encontrados en este ambiente.
Por último, la proliferación de las salas del hospital de vendedores de lotería, alimentos y
buhonerías constituye un riesgo alto en el tema de las infecciones. Esto, además de
representar una irresponsabilidad del público, revela una gran deficiencia administrativa del
hospital.
En esta cadena, la estructura gerencial-administrativa del hospital es de fundamental
importancia. Esta debe garantizar la dotación de personal y material necesarios para asegurar
el éxito del acto médico. Debe garantizar el régimen de uso del hospital y el funcionamiento de
los Servicios Generales. Debe además garantizar la funcionalidad de las diferentes instancias
de monitoreo y control, incluyendo el trabajo de las comisiones de infecciones nosocomiales
así como establecer las normas y procedimientos que ayuden a garantizar el cumplimiento de
los diferentes protocolos de atención.