Protocolo

1. El desarrollo de esta importante modalidad de soporte
ventilatorio arranca desde la famosa epidemia de poliomielitis en
Dinamarca 1952, y Suecia 1953. Hasta ese entonces, el soporte
se hacia con presión positiva intermitente manual, lo que
requeriría de mucho personal para asistir permanentemente a los
pacientes.
Después de la segunda Guerra Mundial comenzó a
estudiarse el ventilador de presión positiva intermitente
automático y se dieron los términos de una nomenclatura
estándar relativa a los modos de ventilación con presión positiva o
negativa y a la fase de la respiración en la que debían aplicarse.
En la década de 50 se utilizaron los ventiladores existentes
para dar soporte en condiciones patológicas que primariamente
interferían con la mecánica ventilatoria y en las que el
parénquima pulmonar era normal: ejemplo clásico de esto era la
poliomielitis.
El interés que surgió paulatinamente entre las diferentes
especialidades, por el cuidado de pacientes críticos, creándose el
cuidado intensivo como una nueva área de especialización.

2. Sistema de monitoreo cardíaco: Las Unidades
Coronarias.
 Una Unidad Coronaria ingresa pacientes que presentan
problemas cardiacos graves, o que pueden acarrear
graves consecuencias.
 La particularidad de la unidad de cuidados coronario es
que cada paciente se halla cada minuto de su estancia,
bajo la vigilancia del equipo intensivo, que se compone
de personal médico, enfermería y técnico auxiliar.
 Cuando un paciente cardiológico grave presenta una
complicación, puede tratarse de eventos que
evolucionan en cuestión de minutos y acaban en la
muerte del paciente.
 Para esta vigilancia, se recurre a dos medios:
a-El humano.
b-El tecnológico.

3. Mortalidad y Costos en las UC I.
 Las infecciones nosocomiales son una causa
importante de mortalidad en las UCI, tanto la
Sepsis, las neumonía, como las Infecciones
urinarias.
 El factor de riesgo más importante está dado por el
uso de dispositivos invasivos.
 Programas de control de infecciones (ECI).
 Como resultado, a diario surgen muchas
infecciones nosocomiales debido a la falta de
capacitación suficiente del personal sobre las
prácticas elementales de prevención.

4. El concepto del Fracaso Orgánico Múltiples y
Disfunción Multiorgánica.
 El Síndrome de fracaso multiorgánico (SDMO) es un
cuadro caracterizado por el deterioro progresivo de
múltiples órganos encontrado en una gran variedad de
grupos de pacientes.
 Es un síndrome clínico caracterizado por el desarrollo
de alteraciones en la función orgánica en los
pacientes críticamente enfermos.
 No es sólo como resultado de los progresos en la
tecnología de apoyo vital, sino también como
resultado de la aplicación de estas tecnologías.

5. La Ultra Especialización en las
Unidades de Cuidados Críticos
 En los últimos 30 años el avance tecnológico y el
incremento del conocimiento científico creo las
condiciones necesarias para el surgimiento de las
nuevas unidades ultra especializadas donde los
nuevos métodos de diagnostico, tratamiento,
quirúrgico, como farmacológico hace indispensable
para el personal de salud la capacitación continua,
para poder estar a la altura de las circunstancias.

6. La limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
 Esta práctica no obedece a criterios objetivos, y se ve influida por
múltiples factores, como las creencias religiosas o la percepción
subjetiva de la gravedad y las comorbilidades.
 Los modelos predictivos utilizados en UCI, como el APACHE, el SAPS
y el MPM, tienden a sobreestimar la mortalidad de los pacientes con
mayores puntuaciones, y no son suficientemente fiables para poder ser
empleados en la toma de decisiones individuales de LET. Por otra parte,
representan una medición estática, y no tienen en cuenta
suficientemente la respuesta al tratamiento y la tendencia evolutiva
de la enfermedad crítica durante la estancia en UCI.
 Los sistemas de puntuación de la disfunción multiorgánico, como el
MODS, el LODS y el SOFA, pueden ser más útiles, por medir de forma
dinámica la evolución de la disfunción de órganos.

7. Teoría del Pronóstico
 La Medicina, como ciencia inexacta que es, maneja conceptos claramente
relacionados con la probabilidad.
 Estas consideraciones cobran especial importancia en el momento en que
las decisiones deben ser tomadas basándose en un relativo
desconocimiento del paciente, sobre unos presupuestos de cortedad de
tiempo, y en un ambiente de angustia personal, tanto del paciente como
del médico.
 Esto es, en situaciones de urgencia o emergencia tan frecuentes en los
pacientes críticos. Cuando lo que se pretende es definir la “gravedad”, la
situación se complica mucho más, ya que este concepto todavía es más
impreciso y subjetivo, interviniendo multitud de factores relacionados con
el mismo.
 En una época marcada por el economicismo sanitario y la necesidad de
aplicar unos instrumentos de gestión que puedan adecuarse a la
búsqueda de la efectividad, la eficacia y la eficiencia, bajo un paraguas de
calidad asistencial, se debe el enorme desarrollo experimentado por lo que
se ha llamado la “Teoría del Pronóstico” establecido a través de criterios
objetivos de gravedad. Esto ha sido especialmente cierto en el campo de la
Medicina Intensiva, donde la incorporación de los índices de gravedad y
sus derivados, los índices pronósticos [2, 3] constituyen un campo de
investigación permanente.

8. Protocolo de intervención para pacientes en UCI.
 Un protocolo, es un instrumento que tiene definido un
recorrido normalizado, de cómo debe ser la tarea que se
debe implementar, durante la internación. Además
necesita de un acuerdo por parte de los colegas que
trabajan en la unidad para unificar los criterios de acción
en relación a los distintos cuidados que hay obligación de
realizar, esto permite crear un patrón de cuidados, que
permitirá corroborar los resultados esperados. Consolida
un estilo y un instrumento de trabajo de tal modo que se
utilice cotidianamente como referencia de la mejor práctica
que hoy por hoy, podemos consensuar entre los
profesionales de los distintos hospitales.

9. Protocolo de intervención para pacientes en UCI.
 La actualización de protocolos y procedimientos es
una actividad continua, como es continuo el avance del
conocimiento y experiencias en nuestra práctica
habitual. Así lo entiendo yo y es por eso que pienso que
nuestra organización tiene que ser flexible, ligada al
trabajo cotidiano, de permanente mejora del
conocimiento y experiencia y por lo tanto de
procedimientos y protocolos.

10. Protocolo de intervención para pacientes en UCI.
 La dinámica del proceso de protocolización lleva
durante el transcurso del tiempo, cambios y mejoras
en los procedimientos de enfermería, esto permite que
estemos hablando prácticamente de una nueva praxis
del cuidado. No solo hay que revisar cada ítem sino se
elaborara nuevos protocolos, introduciendo nuevos
enfoques, valoraciones, técnicas o sistemas de
medición que se validaran a lo largo del tiempo.

11. Protocolo de intervención para pacientes en UCI.
 Objetivo
 Es el de proporcionar una herramienta para logar una
Atención Sanitaria de máxima calidad donde los
cuidados tienen una importancia relevante en la
misma, las diversas formas de abordaje de los
mencionados problemas deben quedar reflejados en
un documento, que según la cultura y el desarrollo de
la propia disciplina, recibe el nombre de protocolo.

12. Tipos de Protocolos
 Podemos clasificarlos por su finalidad, y aparecen dos
grandes grupos por un lado los protocolos que tratan
de calcular la probabilidad de vida (APACHE (1981),
MAPUCHE, APACHE II, MODS (1995), LODS y
el SOFA) de un usuario, estos son protocolos
médicos, y el otro grupo son los que miden la carga de
trabajo que demanda cuidar al usuario internado en la
UCI. TISS 28 (1974), (NEMS).

13. PIRO
 En el año 2002 se introdujo el sistema PIRO
como una nueva visión de la sepsis y sus
factores pronósticos en base a cuatro
conceptos (PIRO): premorbilidad (P),
infección (I), respuesta del huésped (R) y
disfunción de órganos (O). Este sistema
intenta clasificar la sepsis, permitiendo la
caracterización de un determinado caso y
facilitando su pronóstico.

14. PIRO
 La Predisposición (P) del paciente condiciona de forma
notoria su posible evolución, los factores genéticos, la
presencia de patología subyacente.
 La Infección (I), dependiendo del agente patógeno causal,
la cantidad de inóculo, su localización y su extensión,
tienen claramente una influencia sustancial en la evolución
del paciente.
 La Respuesta (R) del organismo en forma de liberación de
mediadores de la inflamación (proinflamatorios y
moduladores de la inflamación) condicionará, una
reacción sistémica conocida como SRIS.
 La Disfunción Orgánica (O) es el principal factor
determinante de la evolución del paciente y probablemente
marcador del pronóstico final.

15. SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
 Los órganos o sistemas valorados por SOFA son 6:
Aparato respiratorio.
Hemostasia.
Función hepática.
Sistema cardiovascular.
Sistema nervioso central.
Función renal.
 Todos los órganos son puntuados entre 0 y 4 en función de
la variación respecto a la normalidad, considerándose
disfunción cuando los valores obtenidos difieren
escasamente de la normalidad (puntos 1-2), mientras que
se considera fracaso orgánico (puntos 3-4) cuando la
variación de la normalidad es significativa o se requieren
medidas de soporte artificial mecánico o farmacológico
para su control.

16. APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
 En APACHE II se redujo sustancialmente el número de variables fisiológicas y el
tiempo mínimo necesario para su valoración, se introdujo la edad como factor
pronóstico, y se diferenció entre pacientes médicos y quirúrgicos.
 Los parámetros medidos en la escala de afectación fisiológica aguda siendo
seleccionados los de mayor peso estadístico y puntuados igualmente de 0-4 en función
de la desviación de la normalidad:
 Temperatura rectal
 Presión arterial media
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Oxigenación
 PH arterial
 Sodio sérico
 Potasio sérico
 Creatinina sérica
 Hematocrito
 Recuento leucocitario
 Puntuación de Glasgow para el coma

17. Edad es puntuada según rangos:
 ≤ 44 años 0 puntos
 45-54 años 2 puntos
 55-64 años 3 puntos
 65-74 años 5 puntos
 > 75 años 6 puntos

18. Estado de salud previo
Tipo de paciente Estado de salud
previo
Puntos
Paciente no
quirúrgico
Fracaso orgánico crónico
o inmunodepresión 5
Sin fracaso e
inmunocompetente 0
Cirugía
urgente
Fracaso orgánico crónico
o inmunodepresión 5
Sin fracaso e
inmunocompetente 0
Cirugía
programada
Fracaso orgánico crónico
o inmunodepresión 2
Sin fracaso e
inmunocompetente 0

19. Definiciones:
 Un estado de insuficiencia orgánica o inmunodeficiencia
ha de ser evidente antes del ingreso hospitalario y
cumplir los criterios siguientes:
 Hígado: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensión
portal documentada; episodios de hemorragia GI alta y
previa, atribuida a la hipertensión portal, o episodios
previos de insuficiencia hepática/encefalopatía/Coma.
Cardiovascular: Clase funciona IV
 Respiratoria: Enfermedad restrictiva, obstructiva
crónica, o vasculopatía que origina una grave limitación
del ejercicio, por ejemplo, incapaz de subir escaleras o
realizar actividades domésticas; o hipoxia crónica,
hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión
pulmonar grave (> 40 mmHg) documentadas, o
dependencia de un ventilador.

20.  Renal: Dependencia de diálisis crónica.
 Inmunocomprometidos: El paciente ha recibido
tratamiento que suprime la resistencia a las infecciones,
por ejemplo, tratamiento inmunosupresor,
quimioterapia/radioterapia, tratamiento esteroide
prolongado o reciente con dosis elevadas; o padece una
enfermedad que está lo bastante avanzada como para
suprimir la resistencia a las, por ejemplo, leucemia,
linfoma, SIDA.
 Puntuación APACHE II
 Suma de A + B + C = total del puntaje del apache II
 AaDO2: gradiente alveolo-arterial de oxígeno; GSA:
gasometría sanguínea arterial; PFA: puntuación fisiológica
aguda; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; GCS: escala
de coma de Glasgow; PaO2: presión arterial de oxígeno;
PO2: presión parcial de oxígeno.

21. Protocolo de intervención para pacientes en
asistencia ventilatoria mecánica.
 Desde el inicio de la ventilación mecánica, la
problemática del cuidado fue un tema complicado de
resolver, por los cambios tecnológicos y los
conocimientos propios de enfermería en la aplicación
de una nueva técnica que necesita del desarrollo de un
proceso de atención que se complejiza según las
características del receptor de cuidado, entre otras
cosas.

22. Protocolo de intervención para pacientes en
asistencia ventilatoria mecánica.
 No es sencillo, pero tan poco imposible intentar crear
un protocolo que facilite el cálculo de la cantidad de
minutos que necesita el enfermero para atender a el
receptor de cuidado que tiene asignado, y además
poder comparar los resultados obtenidos entre
distintos efectores de salud.

23. Protocolo de intervención para pacientes en
asistencia ventilatoria mecánica.
 Therapeutic Intervention Scoring System .TISS 28
Sistema de Notación Terapéutico de intervención (EE-
UU)
 El Nine Equivalents of nursing Manpower use Score
(NEMS).Tiene en cuenta nueve cuidados de
enfermería (Europa)

24. Protocolo de intervención para pacientes en
asistencia ventilatoria mecánica.
 Sistema de intervención terapéutica TISS 28
 1. Actividades básicas Puntos
 Monitoreo estándar, signos vitales por hora, registro y balance de líquidos 5
 Laboratorio muestra para determinaciones bioquímicas y microbiológicas 1
 Medicamentos Orales 2
 Medicamentos intravenosos múltiples, más de una droga, en bolo o infusión 3
 Cambio de rutina, cuidado y prevención de escaras de decúbito, una vez al día 1
 Cambio de ropa frecuente (cuidados de las heridas) 1
 Cuidados a tubos de drenaje, todos (excepto sonda nasogastrica) 3
Total parcial 16
Higiene y confort

25. Sistema de intervención terapéutica TISS 28
 2. Apoyo ventilatorio puntos
 Ventilación mecánica. 5
 Apoyo ventilatorio suplementario. 2
 Cuidados de la vía aérea, tubo endotraqueal / traqueotomía 1
 Tratamiento para mejorar la función pulmonar. 1
Total parcial 9

26. Sistema de intervención terapéutica TISS 28
 3. Apoyo cardiovascular puntos
 Medicamento vaso activó único, cualquier medicamento 3
 Medicamentos vaso activos múltiples, más de un medicamento vaso
activó, sin importar tipo ni dosis 4
 Ministración intravenosa de grandes dosis de líquidos. Administración
de líquidos en más de 0.9L/m2/día 4
 Catéter arterial periférico 5
 Monitoreo del ventrículo izquierdo. Catéter de flotación de arteria
pulmonar por catéter venoso central 8
 Reanimación cardiopulmonar ocurrido en las últimas 24 horas 3
Total parcial 27

27. Sistema de intervención terapéutica TISS 28
 4. Apoyo renal puntos
 Técnicas de hemodiálisis-diálisis 3
 Mediciones cuantitativas del gasto urinario (catéter
vesical) 2
 Diuresis activa (Furosemida más de 0.5 mg/kg/día) 3
Total parcial 8
Calculo del balance hidroelectrolítico

28. Sistema de intervención terapéutica TISS 28
 5. Apoyo neurológico
puntos
 Medición de la presión intracraneal 4
 Valoración Neurológica (Escala de Glasgow)
 6. Apoyo metabólico
 Tratamiento de alcalosis/acidosis metabólica complicada 4
 Insulinoterapia
 Híper alimentación intravenosa 3
 Alimentación Enteral 2
 Alimentación Enteral por boca con ayuda de enfermería
Total parcial 13

29. Sistema de intervención terapéutica TISS 28
 7. Intervenciones específicas puntos
 Intervenciones específicas únicas en la UCI. 3
 Educación para el alta paciente y familia.
 Intervenciones específicas múltiples en la UCI. 5
 Intervenciones específicas fuera de la UCI 5
Total parcial 13

30. Sistema de intervención terapéutica TISS 28
 Clase Puntos Distribución
 I > de 60 una enfermera especialista más una enfermera G.
 II 60 a 35 una enfermera especialista por un paciente.
 III 34 a 20 una enfermera especialista por dos pacientes.
 IV 19 a 0 Requiere terapia intermedia u hospitalización.
 Para la conversión del índice TISS-28 en horas es necesario utilizarlo por
10,6 minutos(4) que representan el tiempo de trabajo necesario en cada
punto TISS-28 por turno de trabajo de 8 horas. Posteriormente, se
multiplica el resultado por tres, pues el día está compuesto por tres turnos
de 8 horas. Finalmente se divide por 60 minutos para obtener las horas de
asistencia de enfermería necesarias a cada paciente. Reduciéndose este
raciocinio se multiplica por 0.53, donde 10,6 x 3 : 60 = 0.53.

31. El Nine Equivalents of nursing
Manpower use Score (NEMS).

32. Propuesta
 Triangular la información del paciente en base a el uso
de tres protocolos.
 Sistemática de Cuidados Progresivos de Pacientes.
(categorías – Características del paciente).
 APACHE II (Cálculo de la morbimortalidad del paciente).
 TISS 28 (Cálculo de la carga de trabajo).
SCPP
TISS 28
APACHE II
MINIMO 0 a 12
MODERADO 13 a 24
INTENSIVO >25
MINIMO 16 A 34
MODERADO 35 a 54
INTENSIVO >55

33. Propuesta de protocolización para
la atención de pacientes críticos en
Asistencia Ventilatoria Mecánica.
Tenemos que construir socios-grupos de colegas en
diferentes hospitales .
Que formaran una masa crítica y un estilo de trabajo
que marcara nuestra identidad.
La dinámica protocolar moderna se adaptada a las
necesidades cambiantes de la salud de los pueblos,
no tenemos más remedio que elaborar nuevos
protocolos, que desde hoy empezamos a pensar.

34. Caso – paciente Nº 1 respiratorio.
 Juan José tiene 64 años es Argentino, casado
nacido en la provincia de buenos aires; con
estudios cursados hasta el nivel medio.
 El motivo de internación es insuficiencia
respiratoria aguda, por la cual ingresa el
14/08/2011 a la UCI de este nosocomio,
proveniente de la guardia de forma urgente.
Se realiza admisión y acondicionamiento en
la cama 3. Valoración del mismo y examen
físico, luego registro y planificación de
acciones a desarrollar.
 Diagnóstico médico: EPOC reagudizado, el
paciente padece asma desde su adolescencia
y desde hace 2 años presentando
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

35.  La valoración inicial al ingreso a la UCI tiene parámetros de
constantes vitales alterados Encontrando:
 Tºc rectal 30.5c,
 TAM 150 mmHg,
 FC>120x`,
 FR>45x`,
 Aa-D02 500
 PO2 >50mmhg.
 PH<7,25
 Sodio sérico 110 mMol/I;
 Potasio sérico 7 mMol/I;
 Creatinina 6 mg/100 dl;
 Hematocrito 40%.
 Leucocito 5,4 (5400)
 Puntuación de Glasgow 8 Puntos
 Indicaciones médicas : Oxigenoterapia FiO2= 60%

36. TISS 28
ACCIONES PUNTOS
Monitoreo estándar
Muestras de laboratorio
Medicamentos intravenosos múltiples
Prevención de escaras
Cambio de ropa
Apoyo ventilatorio suplementario
Cuidados de la Vía Aérea
Medicamentos vaso activos múltiples
Tratamiento de Alcalosis/acidosis
Intervenciones especificas múltiples
TOTAL

37. Gracias por su tiempo, espero que
haya sido de su interés.
Joseanile@yahoo.com.ar