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1. Cita: _________________
Nombre:________________________________________________________________________
Estado Civil:____________________________________________________________________
Telefono Particular:___________________________________________________________
Escolaridad:____________________________________________________________________
Diagnostico:____________________________________________________________________
Tratamiento:
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__________________________________ ____________________________________
Notas:
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Formato de Valoración Neurológica
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Material Adicional Fisiomedic para su libre distribución
¨En pro del aprendizaje activo¨

2. Cita: _________________
Nombre:________________________________________________________________________
Estado Civil:____________________________________________________________________
Telefono Particular:___________________________________________________________
Escolaridad:____________________________________________________________________
Diagnostico:____________________________________________________________________
Tratamiento:
__________________________________ ____________________________________
__________________________________ ____________________________________
Hoja del paciente
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TA: FC: FR:
Antecedentes Patológicos: _____________________________________________________________________________
Medicamentos: __________________________________________________________________________________________

3. Valoracion Neurologica de fisioterapia
Dolor
Máximo dolor: Dia/Noche Promedio:
Tipo o naturaleza del dolor: Ubicación:
Irradiacion: Condiciones que lo alivian:
Condiciones generadoras de dolor:
Sistema tegumentario/vascular
Tono Muscular
Coloracion: Llenado capilar: Temperatura: Edema:
Temblor en reposo
Temblor en movimiento
Distonia
Otros mov. Anormales
Cual:
Escala de Ashworth modificada
0 Tono muscular normal
1 Leve incremento del
tono, que se nota al final
del mov.
1+ Leve incremento del
tono, que se nota en
menos de la mitad del
recorrido
2 Moderado aumento del
tono, que se nota en casi
todo el recorrido
articular
3 Considerable aumento
del tono, movilización
pasiva difícil
4 Casi imposible o
imposible
movilizaciones pasivas
Topografía plejía Paresia
Mono
Hemi
Para
Di
Cuadri
Hipotonía
Normal
Hipertonía

4. Reflejos
Escala de reflejos de Siedel
Valor
Descripción Bicipital Tricipital Braquiorradial Patelar Aquileo
0 Arreflexia
1(+) Hiporreflexia
2(++) Normal
3(+++) Hiperreflexia
4(++++) Hiperreflexia mas clonus
Sensibilidad
Protuberancia Occipital C2
Fosa Supraclavicular C3
Borde superior art. Acromioclavicular C4
Borde radial fosa anterocubital C5
Pulpejo del dedo gordo C6
Pulpejo del dedo medio C7
Pulpejo del dedo meñique C8
Borde cubital fosa anterocubital T1
Linea intermamilar T4
Ombligo T10
Tercio medio anterior del muslo L2
Condilo femoral interno L3
Maleolo interno L4
Cara dorsal del pie, sobre el dedo medio del pie L5
Borde externo de talon S1
Fosa poplítea S2
En cada punto se debe valorar con:
Un estímulo suave
Un estímulo doloroso
Un estímulo termino (frio y calor)
Hiperestesia (X)
Hipoestesia (X)
Parestesia (X)
UPDRS Evaluación de la rigidez
0 Sin rigidez
1 Rigidez leve o apenas detectable
2 Rigidez leve a moderada
3 Rigidez pronunciada pero aún se logra movimiento en toda su amplitud
4 Rigidez intensa, longitud incompleta de movimiento o nula