Este documento contiene una historia clínica ocupacional que recopila información personal, laboral y de salud de un trabajador. Incluye detalles sobre antecedentes médicos, exámenes físicos, paraclínicos, diagnósticos, recomendaciones y la firma del médico y trabajador. El objetivo es evaluar el estado de salud del trabajador y su aptitud para desempeñar labores específicas considerando riesgos ocupacionales.

1. Reintegro
Documento de identificación
Género (Marque con una (X)) Fecha de nacimiento
Femenino
RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIORES SI NO
Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado. Indique el tiempo de exposición (en años) para cada cargo
ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES SI NO
ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES SI NO
AUSENTISMO MÉDICO EN EL ÚLTIMO TRIMESTRE SI NO
(Indique el nombre de la enfermedad o razón que generó incapacidad médica en el último trimestre)
días
días
Nocturno
USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EN CARGO ACTUAL O ÚLTIMO (No aplica para ingreso)
Tapaboca
HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
INFORMACIÓN OCUPACIONAL CARGO ACTUAL / RETIRADO O A INGRESAR (Según información suministrada por el aspirante / trabajador y conocimiento que pueda tener el médico)
Tiempo
Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
PVD
Tiempo
(Años)
de
Exposición
Vapores
Herramientas Utilizadas
Descripción de Funciones del Cargo
Rotativo
Causa:
Botas
Jornada de trabajo
(Marque con (X) en la casilla
que corresponda)
AAAA
Fecha Diagnóstico o
Calificación
DD
Cuál (es):
MM
Posgrado
Diseño
de
puesto
Días de
Incapacidad
Fibras
Videoterminales
MM AAAA
Nombre de los cargos
desempeñados en cada
empresa
Físicos Químicos
Nombre de la Empresa donde se
presentó el accidente
Naturaleza de la lesión
(Ej: fractura, amputación)
Vibración
Nombre de la empresa
donde labora ó laboró
Parte del cuerpo afectada
Radiaciones
ionizantes
(Inicie con la empresa y cargo actual o último desempeñado)
Centro de Trabajo - Sede
MM AAAA
DATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (RÁ) / (RÓ) EL TRABAJADOR O ASPIRANTE
Preocupacional
C.C.
Razón social
Segundo nombre
Técnico /
Tecnólogo
MM AAAA
2018
Nivel educativo (Marque con una (X) el nivel máximo terminado)
Segundo apellido Primer nombre
Edad (años) Teléfono
Número
Tipo
Lugar de nacimiento (Ciudad)
DD
Gases
Primaria Secundaria
Ruido
Líquidos
Temperatura
alta
Primer apellido
Casado Soltero
Temperatura
baja
Viudo Separado Unión libre
Radiaciones
no
ionizantes
Universitario
Secuelas
Ergonómicos
Polvos
Humos
Biológicos
Manejo
de
cargas
Movimientos
repetitivos
Fecha ocurrencia
Mecanicos
Iluminación
Carga
estática
DD MM AAAA
MM AAAA
Sección
DD
Diurno
Psicosociales
Fecha de
ingreso
Cargo
Gafas Casco Guantes
Protector auditivo
Overol
Materia Prima Utilizada
Respirador
Masculino
Ciudad
TIPO EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL(Marque con una (X))
FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIÓN DEL EXAMEN
Ocupacional Postocupacional
DD
QUITO

2. 1. Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres, hermanos) SI NO
Asma Enfermedad coronaria Colagenosis
Cáncer Patologías tiroideas
Diabetes Hipertensión arterial Otros
A. Patológicos SI NO
B. Quirúrgicos SI NO C. Traumáticos SI NO
D. Farmacológicos / Alérgicos SI NO E. Psiquiátricos SI NO
F. GINECO OBSTÉTRICOS
Ciclo Menstrual (Marque con una (X)) Escriba en cada cuadro el número de:
Gestaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
X Descamación X Dispepsia x Disminución calibre X Cefalea X
X Eritema X Dolor abdominal X Disuria X Alteración Memoria X
X Hiperhidrosis X X Hematuria X Alteración Sensibilidad X
X Brote X Estreñimiento X X Alteración Motora X
X Sequedad X Diarrea X Nicturia X Alteración del sueño X
Prurito X Sangrado X Polaquiuria X Vértigo X
Tenesmo vesical X
X X Cervicalgia X Artralgias X Tos X
X X Dorsalgia X Tendinitis X Dolor toráxico X
X X Lumbalgia X Limitación funcional X Expectoración X
X X Incapacitante X Parestesias/disestesias X
X X
X
INMUNIZACIÓN SI NO (FUD Fecha Última Dosis) DOSIS: Número Total de dosis recibidas
Otras
MM MM MM MM MM MM MM
Dosis
AAAA
FUD Dosis
AAAA
Dosis Dosis AAAA
AAAA
Hipoacusia
subjetiva
Obstrucción nasal
OBSERVACIONES
Dosis
Severa
Central
Disfonia
Epistaxis
FUD
Diagnóstico
Fiebre Tifoidea
Rinorrea
Tínitus
Hijos vivos
Cesarea
Abortos
Partos
Observaciones Observaciones
Diagnóstico
Tipo
Observaciones
ANTECEDENTES DE SALUD (En caso afirmativo, marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patología(s) y escriba el parentesco)
Patología
Diagnóstico
Patología Parentesco
Patología
Parentesco
HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
Parentesco
2. Personales
Accidente cerebro
vascular
Neurológico
Método de
Planificación
Resultado
Citología
Dermatológico Genito Urinario
Epigastralgia /
Pirosis
SI NO
Planificación
Familiar
Observaciones - Dosis Diagnóstico Observaciones
DD MM
Observaciones
Diagnóstico
MM
Digestivo
AAAA
Fecha última
Regla
Síncope
Palpitaciones
Anormal
Fecha última Citología
Dolor precordial
Normal
ORL Osteomusculares
Disnea
REVISIÓN POR SISTEMAS (Marque con una (X) en la casilla correspondiente SI / NO para cada signo o sintoma que ha presentado en el último año)
Cardiovascular
Lipotimia
Osteomusculares
AAAA
Ardor / Prurito
Cansancio
Visión borrosa
Lagrimeo
Respiratorio
Ocular
Ojo rojo
Leve Moderada
Periférica
FUD
FUD
Dosis
Tétanos - Difteria
FUD
Fiebre Amarilla Hepatitis A
AAAA
FUD FUD
Hepatitis B
Original - Empresa
2/4
AAAA
AAAA
Dosis
Trastornos del ciclo
menstrual

3. HÁBITOS TÓXICOS SI NO EJERCICIO:
Consumidor Actual Exconsumidor No Consumidor
Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional Años de consumo
Fumador Actual Exfumador No Fumador
Mas de 20 Años de consumo
SI NO Frecuencia Años de consumo
EXAMEN FÍSICO Interpretación IMC
Diestro Zurdo Ambidiestro Bajo peso: < 18,5 Normal: 18,5 - 24,9
Sobrepeso: 25 - 29,9 Obesidad: >= 30
+ -
I II III IV
Schöber:
Frecuencia
Respiratoria (x min)
Columna vertebral
Phalen:
#¡DIV/0!
#¡DIV/0!
Interpretación
IMC
Indice de Masa
Corporal (IMC)
Talla (mts)
ÓRGANO / SISTEMA Hallazgos
Alineación:
x
X
Miembros
superiores
Cuál
X
Wells:
Piel
HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
Otras Sustancias Psicoactivas (Marque con una (X) la casilla correspondiente)
Tatuajes X
x
Cicatrices
Piel y Faneras x
Tensión Arterial
(mm Hg)
Normal Anormal
Frecuencia
Cardiaca
(x min)
Ojos
Párpados x
Pupilas x
Fondo de ojo X
Conjuntivas x
Córnea X
Oído
C. Auditivo
externo
x
Tímpanos x
Pabellón x
Motilidad X
Cornetes x
Senos
paranasales
x
Nariz
Tabique x
Mucosas x
Boca
Labios x
Faringe x
Dentadura x
X
Lengua x
Amígdalas x
Cuello
Tiroides x
Torax
Senos X
Pulmones X
Corazón X
Abdomen
Vísceras x
Pared abdominal x
Tinel:
Genitales
Genitales
externos
X
Neurológico
Fuerza x
x
x
Extremidades Miembros
inferiores
x
Vascular
cms
Sensibilidad x
Marcha
Reflejos x
x
Original - Empresa
11 - 15
6 - 10
Alcohol (Marque con una (X) la casilla correspondiente)
16 - 20
Consumo/pasando
un dia
1 - 5
Frecuencia de
Consumo
Cigarrillo / Tabaco / Pipa (Marque con una (X) la casilla correspondiente)
Peso (Kg)

4. EXÁMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS SI NO ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICA
SI NO DD MM SI NO DD MM
X - +
EXÁMENES PARACLÍNICOS PRACTICADOS SI NO
SI NO
SI NO SI NO SI NO Oído Derecho Oído Izquierdo
Normal Hipoacusia Neurosensorial G I
Patrón Obstructivo Hipoacusia Neurosensorial G II
Patrón Restrictivo Hipoacusia Neurosensorial G III
Patrón Mixto Hipoacusia Conductiva
Hipoacusia Mixta
Sospecha de enfermedad profesional SI NO
Apto para el cargo Apto con limitaciones para el cargo No apto para el cargo
Remisión al especialista: SI NO Cual: Reubicación laboral SI NO X
Aspirante ó Trabajador
Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
Registro:
Rx Lumbar
Colesterol Total
Triglicéridos
Patología de Refración no
Corregida
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (No escriba siglas ni abreviaturas)
RECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda. Para cualquier respuesta positiva, explique)
CONCEPTO (Sólo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda)
Cuál:
Tipo de Restricciones o Limitaciones
B. Optometría
AAAA
3/4
Observ.
Observ.
Laboratorios Normal Anormal
Cuadro Hemático
Parcial de Orina
Coprológico
Ecografia Prostata
HDL
Glicemia EKG
Ecografia Pelvica -
Transvaginal
Hemoclasificación
D. Audiometría
Serología
A. Visiometría
HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR: Certifico que las respuestas dadas por mí en este examen están completas y son verídicas. Autorizo a para que suministre la requerida por sus directivas, incluyendo la
presente Historia Clínica Ocupacional, para el buen cumplimiento del Programa de Salud Ocupacional como lo exige la reglamentación legal vigente.
Médico
4/4
Documento
Identificación:
Ecografia Abdomen
C. Espirometría
Creatinina
Gama GT
Original - Empresa
Laboratorios Normal Anormal AAAA
PSA
TGP
Normal
Resultados Resultados
Resultados
TGO
Patología de Refracción
Inadecuadamente Corregida
OBSERVACIONES (Si se requiere ampliar información sobre los paraclínicos practicados, consígnela a continuación)
Patología de Refracción
Adecuadamente Corregida
Normal
Frotis / Cultivo
Faríngeo
Urea
Rx Torax
Val. Cardiologica y
Ergometria
PAP Test
Acido urico
Val. Ginecologica
Val. Neurotoxica
Val. Oftalmologica
Val. Neurotoxica