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Formulario tepsi
- 1. Test de desarrollo psicomotor TEPSI 2 - 5 años Observaciones I. Resultado total Test Puntaje bruto Puntaje T Categoría Normal Riesgo Retraso II. Resultado por sub-test Puntaje bruto Puntaje T Categoría NormalRiesgoRetraso 1. Coordinación Puntaje bruto Puntaje T Categoría NormalRiesgoRetraso 2. Lenguaje Puntaje bruto Puntaje T Categoría NormalRiesgoRetraso 3. Motricidad Examinador Nombre del niño o niña Fecha del examenNúmero de ficha III. Perfil TEPSI Test total Sub-test coordinación Sub-test lenguaje Sub-test motricidad Observaciones Retraso Riesgo Normalidad 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T Puntaje T Puntaje T Puntaje T R.U.N. Fecha de nacimiento Edad del niño o niña página 1
- 2. Ordena por tamaño Tablero, barritas 1. 2. 4. 5. 6. 8. 9. 10. 12. 3. 7. 11. 13. 14. 15. 16. 1. Sub-test coordinación Materiales necesarios Traslada agua de un vaso a otro sin derramarla 2 vasos Construye un puente con tres cubos con modelo presente 6 cubos 12 cubosConstruye una torre de 8 o más cubos Desabotona Estuche Abotona Estuche Enhebra una aguja Aguja de lana, hilo Desata cordones Tablero con cordón Copia una línea recta Lámina 1, lápiz, reverso hoja Copia un círculo Lámina 2, lápiz, reverso hoja Copia una cruz Lámina 3, lápiz, reverso hoja Copia un triángulo Lámina 4, lápiz, reverso hoja Copia un cuadrado Lámina 5, lápiz, reverso hoja Dibuja 9 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja Lápiz, reverso hojaDibuja 6 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hojaDibuja 3 o más partes de una figura humana 2. Sub-test lenguaje Materiales necesarios 7. Conoce la utilidad de objetos cuchara lápiz jabón escoba cama tijera 9. Verbaliza su nombre y apellido nombre apellido 11. Conoce el nombre de sus padres papá mamá 1. Reconoce grande y chico grande chico Lámina 6 2. más menos Reconoce más y menos Lámina 7 zapatos reloj serrucho taza 4. Nombra objetos paraguas vela escoba tetera Lámina 5 largo corto 5. Reconoce largo y corto Lámina 1 6. Verbaliza acciones cortando saltando planchando comiendo Lamina 11 Lámina 83. Nombra animales gato perro chancho pato paloma oveja tortuga gallina 8. Discrimina pesado y liviano pesado liviano Bolsas con arena y esponja 10. Identifica su sexo Total subtest coordinación página 2
- 3. Materiales necesarios 3. Sub-test motricidad Lápiz Papel lustre azul, amarillo y rojo Papel lustre azul, amarillo y rojo Lámina 12 Lámina 12 Lámina 12 Lámina 14 Lámina 16 Lámina 17 Nombra colores azul amarillo rojo Señala colores azul amarillo rojo Nombra figuras geométricas círculo cuadrado triángulo Razona por analogías compuestas hielo ratón mamá Señala figuras geométricas círculo cuadrado triángulo Reconoce absurdos Reconoce antes y después antes después Define palabras manzana pelota zapato abrigo Nombra características de objetos pelota globo bolsa Describe escenas 13 14 Comprende preposiciones detrás sobre bajo Usa plurales Pelota, globo inflado, bolsa de arena Total subtest lenguaje 15. 16. 17. 14. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 13. Camina hacia delante topando punta y talón Materiales necesarios 1. 2. 4. 5. 6. 8. 9. 10. 12. 3. 7. 11. Salta con los dos pies juntos en el mismo lugar Camina diez pasos llevando un vaso lleno de agua Lanza una pelota en una dirección determinada Se para en un pie sin apoyo 10 segundos o más Se para en un pie sin apoyo 5 segundos o más Se para en un pie 1 segundos o más Camina en punta de pies seis o más pasos Salta 20 cms. con los pies juntos Salta en un pie tres o más veces sin apoyo Coge una pelota Vaso lleno de agua Pelota (hoja re.) ? Pelota Camina hacia atrás topando punta y talón Total subtest motricidad 12. Da respuestas coherentes a situaciones planteadas hambre cansado frío página 3
- 4. Test de desarrollo psicomotor TEPSI 2 - 5 años Observaciones I. Resultado total Test Puntaje bruto Puntaje T Categoría Normal Riesgo Retraso II. Resultado por sub-test Puntaje bruto Puntaje T Categoría NormalRiesgoRetraso 1. Coordinación Puntaje bruto Puntaje T Categoría NormalRiesgoRetraso 2. Lenguaje Puntaje bruto Puntaje T Categoría NormalRiesgoRetraso 3. Motricidad Examinador Nombre del niño o niña Fecha del examenNúmero de ficha III. Perfil TEPSI Test total Sub-test coordinación Sub-test lenguaje Sub-test motricidad Observaciones Retraso Riesgo Normalidad 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T Puntaje T Puntaje T Puntaje T R.U.N. Fecha de nacimiento Edad del niño o niña página 1
- 5. Ordena por tamaño Tablero, barritas 1. 2. 4. 5. 6. 8. 9. 10. 12. 3. 7. 11. 13. 14. 15. 16. 1. Sub-test coordinación Materiales necesarios Traslada agua de un vaso a otro sin derramarla 2 vasos Construye un puente con tres cubos con modelo presente 6 cubos 12 cubosConstruye una torre de 8 o más cubos Desabotona Estuche Abotona Estuche Enhebra una aguja Aguja de lana, hilo Desata cordones Tablero con cordón Copia una línea recta Lámina 1, lápiz, reverso hoja Copia un círculo Lámina 2, lápiz, reverso hoja Copia una cruz Lámina 3, lápiz, reverso hoja Copia un triángulo Lámina 4, lápiz, reverso hoja Copia un cuadrado Lámina 5, lápiz, reverso hoja Dibuja 9 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja Lápiz, reverso hojaDibuja 6 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hojaDibuja 3 o más partes de una figura humana 2. Sub-test lenguaje Materiales necesarios 7. Conoce la utilidad de objetos cuchara lápiz jabón escoba cama tijera 9. Verbaliza su nombre y apellido nombre apellido 11. Conoce el nombre de sus padres papá mamá 1. Reconoce grande y chico grande chico Lámina 6 2. más menos Reconoce más y menos Lámina 7 zapatos reloj serrucho taza 4. Nombra objetos paraguas vela escoba tetera Lámina 5 largo corto 5. Reconoce largo y corto Lámina 1 6. Verbaliza acciones cortando saltando planchando comiendo Lamina 11 Lámina 83. Nombra animales gato perro chancho pato paloma oveja tortuga gallina 8. Discrimina pesado y liviano pesado liviano Bolsas con arena y esponja 10. Identifica su sexo Total subtest coordinación página 2
- 6. Materiales necesarios 3. Sub-test motricidad Lápiz Papel lustre azul, amarillo y rojo Papel lustre azul, amarillo y rojo Lámina 12 Lámina 12 Lámina 12 Lámina 14 Lámina 16 Lámina 17 Nombra colores azul amarillo rojo Señala colores azul amarillo rojo Nombra figuras geométricas círculo cuadrado triángulo Razona por analogías compuestas hielo ratón mamá Señala figuras geométricas círculo cuadrado triángulo Reconoce absurdos Reconoce antes y después antes después Define palabras manzana pelota zapato abrigo Nombra características de objetos pelota globo bolsa Describe escenas 13 14 Comprende preposiciones detrás sobre bajo Usa plurales Pelota, globo inflado, bolsa de arena Total subtest lenguaje 15. 16. 17. 14. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 13. Camina hacia delante topando punta y talón Materiales necesarios 1. 2. 4. 5. 6. 8. 9. 10. 12. 3. 7. 11. Salta con los dos pies juntos en el mismo lugar Camina diez pasos llevando un vaso lleno de agua Lanza una pelota en una dirección determinada Se para en un pie sin apoyo 10 segundos o más Se para en un pie sin apoyo 5 segundos o más Se para en un pie 1 segundos o más Camina en punta de pies seis o más pasos Salta 20 cms. con los pies juntos Salta en un pie tres o más veces sin apoyo Coge una pelota Vaso lleno de agua Pelota (hoja re.) ? Pelota Camina hacia atrás topando punta y talón Total subtest motricidad 12. Da respuestas coherentes a situaciones planteadas hambre cansado frío página 3