Este documento es una solicitud dirigida a la Dirección Regional de Educación de La Libertad en Perú. Solicita información sobre un usuario, incluyendo su nombre, datos personales, domicilio y documentos adjuntos. El propósito es fundamentar un pedido realizado por el usuario.

1. I.- RESUMEN DE SU PEDIDO: Solicito:
II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
III.- DATOS DEL USUARIO
IV
V
VII DOMICILIO DELUSUARIO (CALLE, JR. DISTRITO, PROVINCIA
VIII. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO
IX.- DOCUMENTOS QUE SEADJUNTAN:
FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (F.U.T.)
(R.M. Nº 0249-95-ED)
Apellido Materno:Apellido Paterno: Nombres:
LUGAR
LUGAR Y FECHA
………………………………………………
FIRMA DEL USUARIO
CARGO ACTUAL
CENTRO DE TRABAJO DIST. PROV.
L.E. / D.N.I
CODIGO MODULAR
MINISTERIO DE EDUCACION
REGION LA LIBERTAD
DIRELL LA LIBERTAD – UGEL JULCAN
VI