FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

1. I.- RESUMEN DE SU PEDIDO: Solicito:
II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
III.- DATOS DEL USUARIO
IV
V
VII DOMICILIO DEL USUARIO (CALLE, JR. DISTRITO, PROVINCIA
VIII. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO
IX.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (F.U.T.)
(R.M. Nº 0249-95-ED)
Apellido Materno:Apellido Paterno: Nombres:
LUGAR
LUGAR Y FECHA
………………………………………………
FIRMA DEL USUARIO
CARGO ACTUAL
CENTRO DE TRABAJO DIST. PROV.
L.E. / D.N.I CODIGO MODULAR
MINISTERIO DE EDUCACION
REGION LA LIBERTAD
DIRELL LA LIBERTAD – UGEL JULCAN
VI