2. • Principios de gestión del riesgo
• Gestión del riesgo de seguridad operacional relacionado
con la fatiga
• Métodos de identificación de peligros
• Fuentes de identificación de peligros
• Procesos de identificación de peligros
• Mitigación del riesgo
• Ejercicios
• Conclusiones
Contenido
3. TODO SISTEMA ES INHERENTEMENTE VULNERABLE A LA SEGURIDAD
LAS VULNERABILIDADES DEL SISTEMA SE DESCRIBEN EN TÉRMINOS DE:
PELIGROS - CONSECUENCIAS - RIESGOS
PELIGRO: CONDICIÓN U OBJETO QUE ENTRAÑA LA POSIBILIDAD DE CAUSAR
UN INCIDENTE O ACCIDENTE DE AVIACIÓN O CONTRIBUIR AL MISMO.
Principios de gestión del riesgo
4. 211.391 Gestión del riesgo de seguridad operacional
relacionado con la fatiga.
f) El cumplimiento de los reglamentos prescriptivos sobre
limitaciones horarias de 211.391 a), no exime al ATSP de la
responsabilidad de gestionar sus riesgos, incluidos los
riesgos asociados a la fatiga, utilizando su SMS.
g) Cuando el ATSP implante un FRMS para gestionar los riesgos
de seguridad operacional relacionados con la fatiga en una
parte o en todos sus servicios de control de tránsito aéreo
conforme a 211.391 b), el proveedor debe implementar los
procesos adecuados para integrar funciones del FRMS
con las otras funciones de gestión de la seguridad
operacional.
Gestión del riesgo de seguridad operacional
relacionado con la fatiga
5. COMPONENTE 2: GESTIÓN DE RIESGOS DE
SEGURIDAD OPERACIONAL
9.4.1 Los proveedores de servicios deberían asegurar
que están gestionando sus riesgos de seguridad
operacional. Este proceso se conoce como gestión de
riesgos de seguridad operacional (SRM), y
comprende la identificación de peligros, la evaluación
de riesgos de seguridad operacional y la mitigación de
dichos riesgos.
9.4.2 El proceso de SRM identifica sistemáticamente
los peligros que existen en el contexto de la entrega de
sus productos o servicios. Puede que los peligros sean
resultado de los sistemas que son deficientes en su
diseño, función técnica, interfaz humana o interacciones
con otros procesos y sistemas.
Doc. 9854 4ta edición
Gestión del riesgo de seguridad operacional
relacionado con la fatiga
6. Proactiva (Predictiva). Este proceso identificará los peligros asociados a
la fatiga mediante el examen de la programación de horario de los
controladores de tránsito aéreo, teniendo en cuenta factores que se sabe
que repercuten en el sueño y la fatiga y sus efectos en el desempeño. Los
elementos de análisis pueden incluir, entre otros, lo siguiente:
a) experiencia operacional en los servicios de tránsito aéreo o en la
industria y datos recopilados en tipos de operaciones similares con
trabajo de turnos u operaciones las 24 horas del día;
b) prácticas de programación de horario basadas en hechos; y
c) modelos biomatemáticos.
d) notificación, por el individuo, de los riesgos asociados a la fatiga;
Identificación de peligros
Métodos
7. e) encuestas sobre la fatiga;
f) datos pertinentes sobre el desempeño de los controladores de tránsito
aéreo;
g) bases de datos de seguridad operacional y estudios científicos
disponibles;
h) seguimiento y análisis de las diferencias entre las horas previstas de
trabajo y las horas de trabajo reales; y
i) observaciones durante las operaciones normales o evaluaciones
especiales.
Identificación de peligros
Métodos
8. Reactivo. Este proceso identificará la contribución de los peligros
asociados a la fatiga en los informes y sucesos relacionados con posibles
consecuencias negativas para la seguridad operacional, a fin de
determinar cómo podría haberse minimizado el impacto de la fatiga. Este
proceso podrá iniciarse, como mínimo, a raíz de uno de los motivos que
se indican a continuación:
a) informes sobre fatiga;
b) informes confidenciales;
c) informes de auditoría; y
d) incidentes.
Identificación de peligros
Métodos
9. Fuentes para la identificación de peligros
Existen varias fuentes para la identificación de peligros, tanto internas
como externas a la organización. Entre algunas fuentes internas figuran:
a) Observación normal de las operaciones; se aplican técnicas de
observación para el seguimiento de las operaciones y actividades
cotidianas (NOSS).
b) Sistemas de notificación voluntaria y obligatoria de seguridad
operacional; brinda a todos, incluyendo el personal de organizaciones
externas, oportunidades para notificar a la organización peligros y
otros problemas de seguridad operacional.
Identificación de peligros
Fuentes
10. c) Auditorías; pueden utilizarse para identificar peligros en la tarea o
proceso que se está auditando.
d) Investigaciones de la seguridad operacional del proveedor de
servicios; peligros identificados en investigaciones internas de la
seguridad operacional y notificaciones de seguimiento sobre
accidentes/incidentes.
¿Qué otras fuentes de identificación de peligros relacionados a la
fatiga podemos identificar?
Identificación de peligros
Fuentes
11. Fuentes para la identificación de peligros
• Sistemas de notificación voluntaria y obligatoria de seguridad
operacional: Una de las fuentes principales para la identificación de
peligros relacionados a la fatiga.
• El sistema voluntario proporciona un canal adicional de notificación de
posibles problemas de seguridad operacional como peligros, cuasi
colisiones o errores.
• Es importante que los proveedores de servicios brinden adecuadas
protecciones para alentar a las personas a que notifiquen lo que han
visto o experimentado.
• Los sistemas de notificación voluntaria de seguridad operacional
deberían tener carácter confidencial.
Identificación de peligros
Sistemas de notificación voluntaria y obligatoria
12. Identificación de peligros y gestión del riesgo
Proceso
Control y mitigación de los riesgos
Si, aceptar los riesgos No, tomar medidas para reducir los riesgos a un nivel
aceptable
Evaluación y tolerabilidad de los riesgos
¿Son aceptables los riesgos evaluados y están dentro de los criterios de rendimiento en materia de seguridad
operacional
Gravedad del análisis de riesgos
Evalúa la gravedad de las consecuencias (si llegan a ocurrir)
Probabilidad de análisis de riesgos
Analiza la probabilidad de que ocurra consecuencias
Identifica los peligros
Equipo, procedimientos, organización, etc.
13. Mitigación de los riesgos
El proveedor de servicios de tránsito aéreo elaborará e implantará
procedimientos de mitigación de los riesgos asociados a la fatiga que
permitan:
a) seleccionar las estrategias de mitigación apropiadas;
b) implementar estrategias de mitigación; y
c) vigilar la aplicación y eficacia de las estrategias.
Mitigación del riesgo
14. Los riesgos de seguridad operacional deben
gestionarse a un nivel aceptable mitigándolos
mediante la aplicación de adecuados controles de
riesgos de seguridad operacional.
El nivel de riesgo de seguridad operacional puede
disminuirse mediante la reducción de la gravedad
de las posibles consecuencias, la probabilidad de
que el suceso ocurra o la reducción de la
exposición a ese riesgo de seguridad operacional.
Es más sencillo y más común reducir dicha
probabilidad que reducir la gravedad.
Mitigación del riesgo
15. Probabilidad del riesgo de seguridad operacional
• La probabilidad del riesgo de seguridad operacional se define como la
probabilidad de que pueda suceder una consecuencia o un resultado
de seguridad operacional.
• Un suceso se considera previsible si cualquier persona razonable
podría haber esperado que sucediera dicho tipo de suceso en las
mismas circunstancias.
• Es imposible identificar todos los peligros concebibles o teóricamente
probables. Por lo tanto, se requiere un buen juicio para determinar un
nivel de detalle apropiado en la identificación de los peligros.
Mitigación del riesgo
Probabilidad
16. • Tabla de probabilidad del riesgo
Mitigación del riesgo
Probabilidad
17. El siguiente paso es evaluar la gravedad del riesgo de seguridad
operacional teniendo en cuenta las posibles consecuencias relacionadas
con el peligro.
La gravedad del riesgo de seguridad operacional se define como el grado
de daño que puede suceder razonablemente como consecuencia o
resultado del peligro identificado. Se debería tener en cuenta:
Muertes o lesiones graves que podrían ocurrir como resultado de los
daños sufridos por el ATS que afecten adversamente la gestión de la
separación de aeronaves; o afecten adversamente la capacidad de
aterrizaje o despegue.
La evaluación de la gravedad debería considerar todas las posibles
consecuencias relacionadas con un peligro, teniendo en cuenta la
peor condición previsible.
Mitigación del riesgo
Gravedad
18. Mitigación del riesgo
Gravedad
Gravedad Significado Valor
Catastrófico Aeronave o equipo destruidos
• Varias muertes
A
Peligroso Gran reducción de los márgenes de seguridad operacional, estrés físico o
una carga de trabajo tal que ya no se pueda confiar en que el personal de
operaciones realice sus tareas con precisión o por completo
• Lesiones graves
• Daños importantes al equipo
B
Grave Reducción importante de los márgenes de seguridad operacional,
Incidente grave
• Lesiones a las personas
C
Leve Molestias
• Limitaciones operacionales
• Uso de procedimientos de emergencia
• Incidente leve
D
Insignificante Pocas consecuencias E
19. El índice de riesgo de seguridad operacional se crea mediante la
combinación de resultados de las evaluaciones de probabilidad y
gravedad.
Las respectivas combinaciones de gravedad/probabilidad se presentan en
la matriz de evaluación de riesgos de seguridad operacional.
La matriz se aplica para determinar la tolerabilidad del riesgo de seguridad
operacional.
Mitigación del riesgo
Tolerabilidad del riesgo
22. Ejercicio
En un reporte voluntario realizado por un controlador de una torre de
control de aeródromo, informo lo siguiente:
Reporte: Autorice al aterrizaje a la aeronave AVIANCA 090, sin recordar
que minutos antes había autorizado el cruce de la pista activa a una
aeronave Cessna 172 de la escuela de aviación que queda en el lado
oeste de la pista, me percate de esta situación hasta la 172 llamo para
informar que estaba abandonando la pista, no sucedió ningún evento de
seguridad, creo que la situación se debe a que tengo varias noches de no
poder dormir por un medicamento que estoy tomando que me ha quitado
el sueño.
Mitigación del riesgo
Ejercicio
23. Ejemplo
Cual es el peligro:
Cual fue el riesgo:
Cual fue la probabilidad:
Cual es el índice de riesgo:
Mitigación del riesgo
Ejercicio
24. Ejercicio
https://www.youtube.com/watch?v=JrQwOvsQjkA
Después de la investigación del evento se determino que el controlador
había perdido la conciencia situacional en su trabajo, y que aunque tenia
una programación normal de turnos de trabajo informó que desde que la
carretera que utiliza para dirigirse del trabajo a su hogar (viceversa) esta
en construcción, el trayecto le toma una hora adicional por cada tramo,
por lo el tiempo total de desplazamiento paso de dos horas a cuatro horas,
por lo que ahora esta descansando mucho menos, adicional al estrés que
le provoca el trayecto de su hogar al trabajo y viceversa.
Mitigación del riesgo
Ejercicio
25. Ejemplo
Cual es el peligro:
Cual fue el riesgo:
Cual fue la probabilidad:
Cual es el índice de riesgo:
Medidas de mitigación:
Mitigación del riesgo
Ejercicio
26. 1. El ATSP debe gestionar los riesgos relacionados a la
fatiga con los procesos del SMS.
2. Aunque se hayan establecido limites prescriptivos o el
FRMS siempre habrán peligros (riesgos asociados)
dentro del sistema que es necesario gestionar.
3. Es indispensable establecer un sistema de reporte
voluntario y obligatorio adecuado como método principal
de recopilación de información relacionada la fatiga.
4. Debería de integrarse dentro del SMS del ATSP lo
relacionado a la gestión del riesgo relacionado a la fatiga.
Conclusiones
