Guias de practica clinica

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ASIGNATURA: CUIDADOS BASICOS DE
ENFERMERIA
GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE LA
PRACTICA CLINICA
SEMESTRE 20012-I
1

GUIA DE ENTREVISTA
1. INICIO U ORIENTACIÓN
Presentación del alumno (INICIO DE LA RELACION TERAPEUTICA)
Dirigirse al paciente con respeto y calidez
A. DATOS DE FILIACIÓN
• NOMBRES: ..........................................................................................
• FECHA DE
NACIMIENTO: ...................................................................
• LUGAR DE
NACIMIENTO: ...................................................................
• EDAD: ..................................................................................................
.
• SEXO:....................................................................................................
• ESTADO
CIVIL:.....................................................................................
• GRADO DE
INSTRUCCIÓN: ................................................................
• OCUPACIÓN: ......................................................................................
..
• DOMICILIO:.........................................................................................
...
2. CUERPO O TRABAJO
B. DATOS DE HOSPITALIZACION
• HOSPITAL: ..........................................................................................
..
• SERVICIO: ...........................................................................................
..
• NRO. H.
CL.: ..........................................................................................
• FECHA DE
INGRESO: ...........................................................................
• NRO.
CAMA: ..........................................................................................
• DX
MEDICO ............................................................................................
C. ANTECEDENTES PERSONALES
2

Enfermedades propias de la infancia
Recibió tratamiento medico y evolución
Intervenciones quirúrgicas
• ACCIDENTES: ....................................................................................
......
• ALERGIAS: ..........................................................................................
......
D. FUNCIONES BIOLÓGICAS
• ALIMENTACIÓN: ...............................................................................
........
• ELIMINACIÓN: ...................................................................................
.......
• REPOSO –
SUEÑO: ..................................................................................
• SED: ......................................................................................................
.
• ACTIVIDAD: .......................................................................................
........
E. HABITOS NOCIVOS
• TABACO: .............................................................................................
......
• ALCOHOL: ..........................................................................................
.......
• CAFÉ: ...................................................................................................
.....
• TE: ........................................................................................................
.....
• DROGAS: .............................................................................................
.....
F. ANTECEDENTES FAMILIARES
• PADRES: ..............................................................................................
....
• HERMANOS: .......................................................................................
......
• HIJOS: ..................................................................................................
.....
G. ANTECEDENTES SOCIO CULTURAL ECONOMICO
3

• RELACIONES
INTERPERSONALES: ......................................................
• DEPENDENCIA
ECONOMICA: .................................................................
• TRABAJOS
REALIZADOS: .......................................................................
• EDUCACIÓN: ......................................................................................
......
• AFICIONES: ........................................................................................
......
• AMBIENTE DONDE
VIVE: ........................................................................
• RELIGIÓN: ..........................................................................................
.......
• HOBBIE: ..............................................................................................
......
H. ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS
• ANSIEDAD: .........................................................................................
......
• TEMOR: ...............................................................................................
......
• MIEDO: ................................................................................................
......
• ANGUSTIA: .........................................................................................
......
I. ANTECEDENTES ALIMENTICIOS
• TIPO DE
ALIMENTACIÓN: .......................................................................
• DIETA: .................................................................................................
......
J. MOTIVO DE CONSULTA
• CAUSAS DE ASISTENCIA AL
HOSPITAL: ..............................................
3. FINAL O CIERRE
Informar al cliente de que la entrevista esta finalizando
Agradecimientos por su colaboración
Despedirse amablemente
Estudiante: .................................................................................................................
4

Fecha: ..........................
ADMISIÓN, ALTA Y TRANSFERENCIA
CONFECCIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN
Proceso asistencial y administrativo que realiza la Enfermera en la identificación del
paciente, planificación y continuidad de su asistencia, desde su ingreso al Hospital hasta
el alta, y en algunos casos al domicilio o institución especializada.
1.-LOGROS ESPERADOS
El alumno será capaz de:
- Explicar y fundamentar los pasos a seguir durante el proceso de
admisión, alta y transferencia del paciente.
- Realizar la admisión, alta y transferencia del paciente.
Confeccionar la historia clínica
- Asumir con respeto la valoración del paciente
2. MATERIALES Y EQUIPOS
1) Formatos y Registros distintos que integran la historia clínica.
2) Instrumento para el examen físico: Tensiómetro, estetoscopio, termómetro,
etc.
3) Mobiliario para la unidad del paciente.
3. PASOS SECUÉNCIALES:
a) Lavarse correctamente las manos.
b) Designar y preparar la unidad del paciente (mobiliario y materiales
de la habitación).
c) Saludar cordialmente al paciente
d) Identificarse con el paciente
e) Recibir y acompañar al paciente a la unidad asignada
f) Orientar al paciente sobre los procedimientos de la unidad.
g) Valorar el aspecto general y psicológico del paciente.
h) Valorar las funciones vitales, peso y talla.
i) Confeccionar la historia clínica
j) Efectuar la exploración física por sistemas y órganos
k) Analizar los datos disponibles: valoración
l) Identificar diagnósticos de enfermería.
m) Registrar en la historia clínica los datos reunidos del paciente.
n) Valorar las necesidades asistenciales del paciente para el alta y/o
transferencia.
o) Elaborar el plan de cuidados para el alta.
5

TEMPERATURA ORAL
DEFINCIÓN.-
Es la medición de la temperatura sublingual (debajo de la lengua)
LOGROS ESPERADOS
- Explicar los principios y mecanismos de la Termorregulación.
- Realizar el control de la temperatura corporal.
- Asumir con respeto la valoración del paciente.
2.- Material y equipos:
1.- Una cubeta conteniendo:
- Termómetro apropiado.
- Gasas.
- Una bolsa de papel para desecho.
2.- Una libreta de anotaciones.
3.- Un lapicero azul.
4. Un reloj con segundario.
5.- Guantes desechables.
3.- Pasos secuenciales
a. Póngase guantes desechables.
b. Sujete el extremo del termómetro con la punta de los dedos.
c. Lea el nivel del mercurio girando con suavidad el termómetro a nivel del ojo –
coja el extremo del termómetro con firmeza, aléjese de objetos sólidos y mueva
bruscamente la muñeca hacia abajo hasta que la lectura sea inferior a 35.5º C.
d. Inserte el termómetro en su funda de plástico.
e. Solicite al cliente que abra la boca e inserte el termómetro bajo la lengua; en la
bolsa sublingual posterior, lateral al centro del maxilar inferior.
6

f. Solicite al cliente que sujete el termómetro con los labios cerrados, advirtiendo
no morder el termómetro.
g. Deje colocado el termómetro 3 minutos.
h. Retire el termómetro con cuidado y elimine la funda de plástico lea a nivel de
los ojos. Gire el termómetro con suavidad hasta que aparezca la escala.
i. Limpie todas las secreciones adicionales con una gasa; frote girando desde los
dedos hasta el extremo y deseche en un recipiente apropiado – guarde el
termómetro en un contenido apropiado.
j. Quítese y tire los guantes en un recipiente adecuado.
k. Lávese las manos.
l. Coméntese los hallazgos con el cliente en caso necesario.
m. Anote la lectura obtenida en la gráfica de temperatura y hoja correspondientes.
7

TEMPERATURA AXILAR
DEFINCIÓN.-
Es la medición de la temperatura en la axila por debajo del brazo, cruzado sobre el tórax
del cliente por 5 a 7 minutos.
LOGROS ESPERADOS
- Realizar el control de la temperatura axilar .
- Gasas.
1. Ponga las cortinas alrededor de la cama y ayude al paciente a aceptar una
posición supina o sentada.- desplace la ropa de cama para exponer el hombro y
brazo.
2. Póngase guantes desechables.
3. Coja el extremo de vidrio con la punta de los dedos.
4. Lea el nivel de mercurio girando con suavidad el termómetro con firmeza,
alejarse de objetos sólidos y mueva bruscamente la muñeca hacia abajo hasta
que la lectura sea inferior a 35.5 ºC.
8

5. Inserte el termómetro en una funda de plástico.(opcional)
6. coloque el termómetro en el centro de la axila, por debajo del brazo cruzado
sobre el tórax del cliente.
7. Mantenga colocado el termómetro durante 5 a 7 minutos.
8. Retire con cuidado el termómetro, retire y deseche la funda de plástico en un
recipiente adecuado y elimine todas las secreciones restantes con una gasa
limpia – frote girando desde los dedos al extremo – deseche la gasa en un
recipiente apropiado.
9. Lea el termómetro a nivel de los ojos – gire con suavidad hasta que aparezca la
escala.
10. Lava con agua y jabón y desinfecte el termómetro
11. Guarde el termómetro en un contendedor de almacenamiento apropiado.
12. Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda, volviendo a colocar la ropa
de cama o la bata.
13. Lavarse las manos.
14. Comente.
9

TEMPERATURA RECTAL
DEFINCIÓN.-
Es la medición de la temperatura en el ano en dirección al ombligo por 2 minutos
1.- Objetivo del Procedimiento:
- Realizar el control de la temperatura corporal.
- Gasas.
1.- Ofrece privacidad al paciente
2.- Colocando en posición sims.
3.- Póngase guantes desechables.
4.- Coja el extremo de vidrio con la punta de los dedos.
5.- Lea el nivel de mercurio girando con suavidad el termómetro con firmeza,
alejarse de objetos sólidos y mueva bruscamente la muñeca hacia abajo hasta
que la lectura sea inferior a 35.5 ºC.
10

7.- Ponga una cantidad suficiente de lubricante en la gasa. Sumerja el extremo romo
del termómetro en el lubricante, lubricando entre 2,5 y 3,5 cm si se trata de un
adulto.
8.- Con la mano no dominante separe las nalgas del cliente para exponer el ano.
Solicite al cliente que respire con lentitud y se relaje.
9.- Inserte con suavidad el termómetro en el ano en dirección al ombligo (no forzar).
10.- Manténgase colocando el termómetro durante 2 minutos.
11.- Retire con cuidado el termómetro, en un recipiente apropiado y elimine
secreciones restantes en una gasa, frotando desde los dedos al extremo – deseche
la gasa en un recipiente.
12.- Sea el termómetro a nivel de los ojos. Gire con suavidad hasta que aparezca la
escala.
13.- Limpie la región anal del cliente con una gasa para eliminar el lubricante o las
heces y deseche la gasa ayude al cliente a adoptar una posición cómoda.
14.-Lave y desinfecte el termómetro
15.- Guarde el termómetro en un contendor apropiado.
16.- Retire y deseche los guantes en un recipiente apropiado. Lávese las manos.
17.- Comente con el cliente los hallazgos cuando fuere necesario.
Nota.- Nunca se deben compartir termómetros de vidrio entre clientes o terceros .
Realizar una desinfección total tras cada medición.
11

PULSO ARTERIAL
DEFINICIÓN.-
El pulso arteria es una onda determinada por la distensión súbita transitoria de las
paredes arteriales.
Cuando el corazón contrae, bombea sangre al interior de las arterias, originando una
onda de dilatación que corre toda la pared de las arterias (latido de la arteria) lo cual
puede ser palpada en determinados lugares del cuerpo.
LOGROS ESPERADOS
- Explicar las actividades fisiológicas destinadas a la regulación
del pulso y describir los factores que producen sus variaciones
- Realizar adecuadamente la toma de pulso arterial
- Asume con respeto la valoración del paciente
2. MATERIALES Y EQUIPO
a. Bolígrafo azul
b. Registros de enfermería
c. Reloj con segundero
d. Estetoscopio
e. Hoja de evolución de constantes vitales o formación de registro
f. Gasa con alcohol
3. PASOS SECUENCILES
a. Realizar lavado de manos
b. Correr las cortinas alrededor de la cama y/o cerrar la puerta
c. Informar al paciente
d. Ayudar al paciente adoptar una posición supina o sentada.
12

e. Elegir la zona de palpitación radial, carótida temporal o femoral.
f. Colocar su antebrazo recto a su lado o cruzado al tórax con la muñeca recta.
g. Apoyar la yema de los dedos índices, mediano y anular sobre la arteria
(preferentemente radial) haciendo una ligera presión.
h. Contar las pulsaciones durante 1 minuto.
i. Anotar en el Registro de Enfermería
1. Número de pulsaciones por minuto
2. Ritmo regular o irregular
3. Intensidad fuerte o débil
4. Hora
4. OBSERVACIONES:
Si el pulso es débil en la arteria elegida, auscultar con el estetoscopio colocándolo
sobre el diafragma entre el III y IV espacio intercostal izquierdo cortando el número
de latidos durante 1 minuto.
13

FRECUENCIA RESPIRATORIA
DEFINICIÓN:
La respiración es un función vital mediante el cual el organismo intercambia gases con
el medio ambiente, tomando oxigeno y eliminando anhídrido carbónico. El acto
respiratorio es un proceso cíclico que asegura el ingreso de aire hacia los pulmones
LOGROS ESPERADOS
- Explicar los procesos implicados en la ventilación, perfusión y el intercambio
de gases respiratorios
- Realizar correctamente la medición de la frecuencia respiratoria
2. MATERIAL Y EQUIPO
a. Registro de Enfermería
b. Estetoscopio
c. Reloj con segundero
d. Bolígrafo, lápiz, hoja de evolución de constantes vitales o formulación de
registro
a. PASOS SECUENCIALES
b. Realizar lavado de manos
c. Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
d. Observar y contar las elevaciones del tórax y/o abdomen del paciente durante
1 minuto.
e. Poner la mano o el estetoscopio sobre el pecho del paciente, si no se puede
observar los movimientos torácicos para contabilizar la frecuencia.
f. Observar al mismo tiempo la regularidad tipo y característica de las
respiraciones.
g. Anotar en los registros de enfermería
14

3. OBSERVACIONES:
Al valorar la frecuencia respiratoria comprobar si el paciente tiene hipertermia o
presenta dolor
15

PRESIÓN ARTERIAL
DEFINICIÓN
Es la fuerza ejercida por la sangre en el interior de las arterias del organismo por
contracción del ventrículo izquierdo del corazón a grandes vasos arteriales o a los de
menos calibre, a las arteriolas y a los capilares.
LOGROS ESPERADOS
- Explicar las actividades fisiológicas destinadas a la regulación
de la presión sanguínea
- Realizar correctamente la medición de la presión arterial.
- Asumir con respeto y responsabilidad la valoración del
paciente
1. Un tensiómetro que puede ser aneroide o de mercurio
2. Un estetoscopio
3. Libreta de anotaciones, hoja de gráfica clínica, etc.
2. PROCEDIMIENTO
1. Colocar al paciente en posición cómoda y en decúbito dorsal, con el brazo y el
antebrazo descubiertos y a lo largo del cuerpo la palma de la mano mirando
hacia arriba
2. Colocar el tensiómetro a la altura del hombro del paciente y con la columna de
mercurio a la vista de usted.
3. Colocar el brazalete alrededor del brazo del paciente, a 2 centímetros por encima
del pliegue del codo, los tubos de goma en dirección hacia abajo y al costado
extremo del brazo, sin cruzarse ni rozarse entre ellos
4. Palpar ligeramente el pulso de la arteria, con 3 dedos para descubrir el punto en
que la pulsación es más intensa, en la cara interna de la flexura del codo.
Colocar el diafragma del estetoscopio sobre dicho punto y adaptarse los
auriculares en los oídos
5. Cerrar la válvula de salida del aire de la pera de goma e insuflar el brazalete o
manguito hasta que los latidos desaparezcan.
6. Aflojar la válvula lentamente y dejar salir el aire hasta apreciar el primer latido
que corresponde a la presión sistólica. Leer en la columna graduada la cifra
correspondiente.
7. Continuar desinflado el brazalete lentamente a una velocidad de 2 a 3
milímetros. De mercurio por latido hasta escuchar un cambio de latido del fuerte
al suave o silencio. Leer en la columna de mercurio, la cifra que en este caso
corresponde a la presión diastólica.
8. Eliminar el resto del aire del brazalete, quitarlo del paciente y quitarse el
estetoscopio. Doblar el brazalete de forma adecuada para ser guardado dentro de
su caja.
16

9. Retirar el tensiómetro, dejar al paciente cómodo y la unidad en orden.
17

GUIA FISICO DEL PACIENTE (POR SISTEMAS)
I. La anamnesis
II. El examen Físico
III. Los datos de laboratorio
I. LA ANAMNESIS
Se refiere a la información que se obtiene a través de la entrevista con el
paciente.
Es lo que el paciente comunica o refiere con relación a su estado actual de salud
y a hechos asociados directa e indirectamente con su salud actual o pasada.
Los datos deben registrarse siguiendo una secuencia lógica en el orden siguiente:
a. Datos de filiación e identificación.
b. Causa de consulta y problema actual.
c. Antecedentes personales y familiares.
d. Perfil del paciente.
a. Datos de filiación e identificación: Incluyen:
1. Nombre
2. Numero de Historia Clínica
3. Edad
4. Sexo
5. Estado Civil
6. Ocupación
7. Lugar de nacimiento, procedencia y domicilio
8. Escolaridad
9. Fecha de ingreso.
b. Causa de consulta o problema actual
Se deben tener en cuenta las siguientes características:
1. Restringir a lo máximo a dos de los síntomas principales, tiempo
que presenta dicho síntoma.
2. Descripción cronológica de los síntomas y episodios ocurridos
que guardan relación con el problema actual: anotar referencia
textual del paciente.
3. Descripción del estado actual del problema.
4. Resumen de los aspectos positivos y negativos relevantes al
problema.
5.
18

c. Antecedentes personales y familiares
1. Personales
(a) Fisiológicos
- Gineco – obstétrico (en caso de ser mujer a partir de la
pubertad) y desarrollo (en especial en caso niño).
(b) Patológicos
- Padecimiento de la infancia y de la edad adulta, incluyendo
fechas, síntoma, evolución y complicaciones.
- Hospitalizaciones (fecha, enfermedad, evolución y
complicaciones).
- Traumas
- Alergia y reacción de drogas.
- Antecedentes epidemiológicos: TBC, Tifoidea, Malarias,
Otros.
2. Familiares
Incluyen los familiares mas próximos (padres, hijos, hermanos)
señalando su edad, estado aparente de salud o causa de muerte.
Interrogar sobre enfermedades de tendencia heredo familiar, TBC,
diabetes, CA, Asma, Artritis, Hipertensión arterial, cardiopatía,
trastornos de conducta.
d. Perfil del paciente
Tiende a conocer al patrón de vida del paciente y del ambiente en que se
desenvuelve para luego poder analizar de que manera la enfermedad lo
esta alterando y poder tomar decisiones al respecto. Los datos a
consignar son:
1. Composición familiar y relaciones familiares. Posibilidad de
ayuda familiar para cualquier accidente.
2. Vivienda, condiciones sanitarias.
3. Ocupación, hábitos en el trabajo.
4. Ingresos económicos, distribución de egresos.
5. Diversiones y entretenimientos.
6. Hábitos de: Sueño, ejercicio, alimentación, alcohol, tabaco, café
drogas, otros.
7. Creencias religiosas y su relación con la enfermedad actual,
tratamiento.
19

II. EL EXAMEN FISICO
El examen debe llevarse a cabo de una manera sistemática, completa y sin prisa.
Requiere de destreza, habilidades y conocimientos para hacer una buena
obtención de información y mas tarde el análisis y la interpretación de los
hallazgos como paso previo a la teoría de decisiones.
Los procedimientos usados en el examen físico son: Inspección, percusión,
palpación y auscultación. Según el área corporal a examinar se empleara todo o
algunos de los procedimientos.
Para realizar el examen físico debe procederse de manera organizada y se debe ir
registrando los hallazgos.
Orden a seguir
1. Funciones Vitales:
a. Presión arterial
b. Pulso
c. Respiración
d. Temperatura
e. Peso y Talla
I. EXAMEN REGULAR:
Con la inspección se apreciara en el paciente:
Estado General: Síntesis de la observación, de la agudeza y gravedad del cuadro
presente (enfermedad) así como del estado de conciencia, nutrición, raza,
conformación, estado de higiene.
La calificación será BUENO, REGULAR O MALO.
Posición: Posición que adopta el paciente en el lecho, correspondiente a los
decúbitos que pueden ser activos, modificados o adoptados por voluntad
pacientes inconscientes, en estado de coma, etc.
Facies: La enfermedad imprime modificaciones en la cara las que son: su color,
su existencia de tejido adiposo. Se reporta como: CONSERVADO,
DISMINUIDO, MUY DISMINUIDO. Se considera el peso y el estado de
hidratación CONSERVADP P DEFICIARO.
20

Conservación y desarrollo: Nos hace ver la simetría y proporción entre los
segmentos anatómicos, si el crecimiento corresponde a la edad, se observa las
tallas y mediciones especiales.
Sistemas Pilosos: Cabello, cejas, pestañas, barba, vello axilar y pubiano:
Observaremos implantación cantidad, color, aspecto, textura.
Piel: Cambios de color, presencia de equimosis, petequias, trauma vascular o
cicatrices, masas, ulceras, fisuras, pústulas, signos de inflamación, descamación,
escoriaciones, estado de la zona de punción endovenosa.
1. Sistema Ganglionar:
Se utiliza la palpación y la inspección sobre las regiones ganglionares:
cervicales, retroarticulares, sub – occipitales, axilares, inguino crurales,
femorales.
Las cervicales incluyen los sub – occipitales y retro – auriculares, así como
los que están bajo el maxilar inferior y el mentón de 0.5 a 1 cm. En la región
cervical y generalmente son de consistencia firme, no doloroso y movibles.
La descripción de cada uno de estos ganglios debe incluir:
a. Su localización exacta.
b. Su tamaño (expresando el diámetro en centímetros).
c. Si son o no dolorosos al tacto.
d. Si hay o no inflamación circundando, palpable o visible.
e. Si se mueven libremente o si están adheridos a estructuras subyacentes o
están aglutinados, como resultado de los cambios por inflamación
extensas.
f. Su textura (duros, blandos, firmes).
Se deben examinar los dos lados para poder comparar.
La palpación se hace con los 3 dedos centrales para detectar cualquier
linfoadenopatia visible. Los movimientos deben de ser lentos y suaves
deslizando los dedos hacia arriba, hacia abajo, adelante, atrás y en circulo.
2. Sistema locomotor: Observaremos la marcha del paciente, haciéndole
caminar, observaremos los músculos: estado de nutrición y tono muscular,
palpar, sensibilidad en los siguientes segmentos: dolor, hipotrofia e
hipofonia muscular, lo que podría corresponder a trastornos nutritivos,
neurológicos, metabólicos o infecciosos.
21

Los huesos serán palpables en relación a referencia de dolor o deformaciones
locales.
Observar la movilidad de las articulaciones, desviaciones exageradas de la
columna vertebral: cifosis, tordos, escoliosis.
3. Sistemas Respiratorios:
- Nariz y senos paranasales: si hay dolor a la presión simetría, apertura de
las fosas nasales.
- Frecuencia: ritmo y amplitud del movimiento respiratorio.
- Calidad de los movimientos respiratorios: profundo, superficial.
- Auscultación respiratoria: característica de los ruidos vesiculares
respiratorios, secreciones retenidas.
- Descripción y características de las secreciones.
- Trastornos del ritmo respiratorio: respiración de Cheyne – stokes,
respiración de Kussmaul, respiración de Blot, (periodos alternos de
respiración regular y apnea depresión del sistema respiratorio).
- Oxigenoterapia (Traqueotomía, mascarillas, bigoteras).
- Observar la presencia de apósitos y drenajes toráxicos (cantidad y
características del liquido drenado).
- Otros signos y síntomas que podemos encontrar: diseña, hemoptisis,
expectoración, esputo hemoptoico, sibilancias, estertor, respiración
ruidosa, crepitantes, roncantes, murmullo vesiculares.
4. Sistema Cardiovascular
- Evaluar la frecuencia cardiaca: bradicardia, taquicardia.
- Presencia de diseña en reposo o de esfuerzo.
- Observar la configuración del tórax.
- Auscultación del tórax valorando los ruidos cardiacos y respiratorios.
- Se observa la configuración de la circulación venosa.
- Observar presencia de edemas periféricos (manos, extremidades
inferiores).
- Constantes vitales: calidad de pulso, presencia de pulsos periféricos.
- Calidad y cifras de la PA: hipertensión, hipotensión.
- Latido apical y pulso radial (anotar presencia o déficit).
- Examen de extremidades.
Con el paciente en posición supina o sentado se comienza distalmente la inspeccion,
comenzando por las uñas de los pies observando su forma, color y grosor. Luego se
palpan para comprobar rellenado capilar presionando la punta de la uña.
Compara la diferencia gradual de la temperatura de las dos extremidades.
5. Sistema Gastrointestinal:
22

- Palpación y auscultación abdominal, dolor de palpación (depresibilidad).
- Observar apetito, disminución o alteración del apetito.
- Sondaje naso gástrico (cantidad y calidad de liquido de drenaje, tipo
sonda, grado de aspiración).
- Apósitos abdominales (secos, húmedos cambio de apósitos).
- Heridas (descripción).
- Presencia de masas tumorales.
- Palpaciones y percusión de riñón, hígado, bazo.
- Regularidad de los hábitos alimenticios, habito intestinal, características
de las deposiciones, disfagia, nauseas, vómitos, eructus, pirosis,
hematemesis, ictericia, dolor abdominal, flatulencia, uso de laxantes,
expulsión de parásitos prurito anal, hernias, colostomía.
Esquema:
CUADRANTES: HIPOCONDRIS, EPIGASTRIO, FLANCOS, FOSAS
ILIACAS, HIPOGASTRIO.
6. Sistema Neurológico:
- Evaluar nivel de conciencia: grado de conexión del paciente consigo
mismo y con su medio ambiente:
- Alerta – Confusión – Estupor superficial – Estupor profundo – coma
profundo.
- Grado de orientación: tiempo, espacio y persona.
- Reacción pupilar (reacción o no a la luz) pupilas isocoricas, miosis,
midriasis, anisocoria.
- Aplicación de la ESCALA DE GLASGO/ (15/15)
- Identificar principales alteraciones: convulsiones, perdida de equilibrio,
alteración del lenguaje, perdida de la memoria, dificultad para hablar,
deglutir, asimetría en la expresión de la cara, parálisis paresia,
cuadriplejia, insomnio, cefalea, tics, dificultad para masticar, vomito en
proyectil, etc.
7. Sistema Genitourinario:
- Examinar genitales externos femeninos y masculinos tamaño y
características de acuerdo a la edad.
- Frecuencia y característica de la orina, cistitis, piuria, hematuria urgencia
urinaria, tenemos, oliguria, densidad de la orina, fetidez, edema facial,
varices, secreciones vaginales, historia sexual, frigidez, masturbación,
erección, impotencia, eyaculacion precoz, dolor promiscuidad, cambio
en la región escrotal, incontinencia, enuresisi, criptorquidia, intento de
violación, introducción de objetos en la vagina, o recto con la finalidad
de obtener placer sexual.
23

8. Reflejos:
Sus alteraciones son: disminución o ausencia y su exageración o aumento.
a. Extremidades: Miembros inferiores
- Equilibrio: se golpea con el martillo de reflejo el tendón de aquíles.
- Rotuliano o patelar: percutismo el tendón rotuliano.
- Repuesta: Extensión de la pierna.
REFLEJOS PATOLÓGICOS
1. Babinski: Se obtiene el desplazamiento una punta roma a lo largo del borde
extremo de la planta del pie, reflejo normal: flexión de los dedos, reflejo
anormal: flexión dorsal (extensión) del dedo gordo con abertura en abanico, de
los otros dedos.
2. Hoffman: se flexiona la falange distal del dedo medio.
La respuesta positiva es la abducción del pulgar y flexión de los demás dedos.
Corresponde a la iba piramidal.
24

GUIA PARA EL EXAMEN FISICO DEL PACIENTE
I. LA ANAMNESIS: Se refiere a la información que se
obtiene a través de la entrevista con el paciente. Es lo que el paciente comunica o
refiere con relación a su estado actual de salud y a hechos asociados a directa e
indirectamente con su salud actual o pasada.
Los datos deben registrarse siguiendo una secuencia lógica en el orden siguiente:
A. Datos de filiación e identificación.
1. Nombre
2. Numero de Historia Clínica
3. Edad
4. Sexo
5. Estado Civil
6. Ocupación
7. Lugar de Nacimiento
8. Escolaridad
9. Fecha de ingreso
B. Causa de consulta y problema actual.- Se deben tener en
cuenta las siguientes características:
1. Restringir a lo máximo a dos de los síntomas principales, tiempo que
presenta dicho síntoma.
2. Descripción cronológica de los síntomas y episodios ocurridos que guardan
relación con el problema actual. Anotar referencia textual del paciente.
3. Descripción del estado actual del problema.
4. Resumen de los aspectos positivos y negativos relevantes al problema
C. Antecedentes personales y familiares
1. Personales:
a. Fisiológicos:
• Gineco-obstétrico. En Caso de ser mujer a partir de la pubertad y
desarrollo (en especial en caso de niño).
b. Patológicos:
• Padecimientos de la infancia y de la edad adulta, incluyendo fechas,
síntomas, evolución y complicaciones.
• Hospitalizaciones (fecha, enfermedad, evolución y complicaciones)
• Intervenciones quirúrgicas (fecha, tipo y evolución).
25

• Traumas.
• Alergia y reacción a drogas.
• Antecedentes epidemiológicos TBC, tifoidea, malarias, otros.
2. Familiares: Incluye los familiares más próximos (padres, hijos, hermanos)
señalando edad, estado aparente de salud o causa de muerte.
3. Interrogar sobre enfermedades de tendencia heredero familiar, TBC,
diabetes, CA, artritis, asma, hipertensión arterial, cardiopatía. Trastornos de
la conducta.
D. Perfil del paciente. Tiende a conocer el patrón de vida del
paciente y el ambiente en que se desenvuelve para luego poder analizar de que
manera la enfermedad lo esta alterando y poder tomar decisiones al respecto.
Los datos a consignar son:
1. Composición familiar y relaciones familiares. Posibilidad de ayuda familiar
para el cuidado del paciente.
2. Vivienda, condiciones sanitarias.
3. Ocupación, hábitos en el trabajo.
4. Ingresos económicos, distribución de egresos.
5. Diversiones y entretenimientos.
6. Hábitos de sueño, ejercicio, alimentación, alcohol, tabaco, café, drogas,
otros.
7. Creencias religiosas y su relación con la enfermedad actual y tratamiento.
II. EL EXAMEN FISICO: Se considera hoy en día como
parte integral de la evaluación sistemática de enfermería, que va a proporcionar, que
va a proporcionar datos valiosos y objetivos en relación al estado físico del paciente,
lo cual ayudara a emitir un juicio diagnostico mas preciso, como también va a
facilitar los pasos posteriores al proceso de enfermería.
El examen debe llevarse a cabo de una manera sistemática, completa y sin prisas.
Requiere de destrezas, habilidades y de conocimientos para hacer una buena
obtención de información y más tarde análisis y la interpretación de los hallazgos
como paso previo a la teoría de decisiones.
Los procedimientos usados en el examen físico son: Inspección, palpación,
percusión y auscultación. Según el área corporal a examinar se empleara todos o
algunos de los procedimientos mencionados.
Para realizar el examen físico debe procederse de manera organizada y se debe ir
registrando progresivamente los hallazgos.
26

Orden a seguir:
1. Funciones Vitales.
• Presión arterial
• Pulso
• Respiración
• Temperatura
• Peso y talla
2. Apariencia general: Edad aparente, estado de enfermedad aparente aguda o
crónica, estado de higiene, de nutrición, de raza, conformación, constitución,
actitud.
3. Piel: Prurito, pigmentación u otros cambios de la coloración, tendencia a la
equinosis, lesiones (localización) sudoración excesiva, características de
cabellos y uñas, uso de cosméticos u otros agentes tóxicos, acne, rash, escariosis,
piodermitis.
4. Cabeza – cefalea: Trauma cráneo encefálico (donde, cuando, como) mareo,
desmayo, implantación del cabello.
5. Ojos – dolor: Visión, anteojos cambios resistentes de la agudeza visual, perdida
de visión periférica, diplopía, inflamación, edema, opacidades.
6. Oídos: Dolor audición, tinitus, vértigo, secreciones, prurito, dolor o aumento de
tamaño en región mastoidea.
7. Nariz, senos paranasales: Dolor en áreas de los senos, espirtaxis, obstrucción,
secreción, resfriados frecuentes, estornudos, prurito, cuerpos extraños.
8. Cavidad oral y orofaringe: Dolor, exudados, salivación, dientes, sangrado
amigdalitis, amidalectomia, estomatitis (herpes, cándida), higiene oral.
9. Cuello – dolor: Limitación de movimiento, masas, tiroides (hipertrofia),
ganglios linfáticos (agrandamiento, localización dolor).
10. Tórax: Simetría, caja torácica
Pulmones; Dolor, tos, expectoración (características del esputo), hemoptisis
sibilancias, crepitantes, roncantes, asma, bronquitis, diseña, neumonía, TBC.
Cardiovascular; Dolor precordial o restroesternal, palpitaciones, diseña de
esfuerzo, ortopnea, diseña parxistica nocturna, edema, cianosis, histeria de
soplos, fiebre reumática, hipertensión, enfermedad coronaria.
27

Mamas; Dolor simetría, masas o módulos secreción auto examen, cirugía.
11. Abdomen: Apetito, intolerancia a alimentos, disfagia (sólidos, líquidos),
agrieras, llenura o malestar post – pandrial, fatiga, intolerancia a drogas, cólicos,
ictericia, eructos, nauseas, vómitos, hematemesis, flatulencia color y días
característicos de la materia fecal, habito intestinal, diarrea, constipación recto y
ano (prurito, fisuras, humatequesia, hemorroides, fístulas, enfermedades, ulcera,
enfermedad biliar). Hepatitis, apendicitis, colitis, amibiasis y otros parásitos
hernia.
12. Aparato genitourinario
Urinario; Cólica renal ,frecuencia de la micción, nicturia.
Hombre; Características y cambio del pené.
Mujer; Historia gineco-obstetra; ciclo menstrual (menarquia, FUR, duración,
intensidad y función de las menstruaciones, dismenorrea, tensión pre-menstrual,
sangrado intermenstrual (hábitos higiénicos), secreción vaginal, historia
obstétrica (PARA), cirugía, menopausia (síntomas asociados ultima citología).
Venéreas; Gonorrea, sífilis, granulomas.
13. Dorso y extremidades: Dolor, limitación de movimiento cansancio ciático,
hernia de discos intervertebrales.
Articulaciones; Dolor limitación de movimientos, edema, artritis reumatoidea,
osteoartritis, gota bursitis.
Huesos; Pie plano, deformaciones, osteomelitis, fracturas.
Músculos; Pie plano, deformaciones, osteomelitis, fracturas.
Vascular; Claudicación intermitente, varices, tromboflebitis.
14. Sistema nervioso
General; Desmayos perdida de conocimiento, convulsiones, meningitis,
encefalitis.
Mental; Trastornos del lenguaje, estado emocional, convulsiones, meningitis,
encefalitis en el patrón del sueño, trastornos mentales.
Motor; Temblores, perdida de fuerza, parálisis, incoordinación de movimientos.
Sensitivas; Dolor neurálgico o radicular, paréntesis.
15. Evaluación psicoemocional
a. Características según edad y peso.
b. Reacciones emocionales frente a la enfermedad y hospitalización.
c. Capacidad de atención y comprensión.
28

LAVADO DE MANOS
DEFINICIÓN
El lavado de manos es la Técnica básica para prevenir y controlar la transmisión de
agentes patógenos.
Consiste en frotar las manos enjabonadas de forma enérgica y breve en toda su
superficie, y en aclararlas después con un choro de agua.
LOGROS ESPERADOS
- Explicar el mecanismo y control del proceso infeccioso.
- Realizar adecuadamente el procedimiento de lavado de manos.
- Demostrar serenidad y confianza
1. MATERIAL Y EQUIPO:
a. Agua corriente
b. Jabonera con jabón o solución antiséptica
c. Toalla de papel o toalla de manos
d. Palillos descartables
a. Quitarse el reloj y anillo de las manos.
b. Mojar las manos con agua corriente hasta por encima de la muñeca
(antebrazo).
c. Enjabonarse bien las manos formando abundante espuma
d. Friccionar bien las manos con movimientos rotativos teniendo especial
cuidado de hacerlo en los antebrazos, alrededor de la muñeca y entre los dedos.
e. Verificar que tenga jabón debajo de las uñas y limpiarlas con palillos
descartables o con las mismas uñas.
f. Enjuagar bien las manos bajo abundante chorros de agua con
movimientos de fricción hasta que se elimine completamente.
g. Hacer que el agua corra desde los antebrazos hacía las muñecas y hasta
los dedos.
h. Secar ambas manos con una toalla limpia y seca o de papel
i. Eche la toalla de papel al tacho
j. Cierre el grifo manual, utilizando una toalla de papel.
29

CALZADO DE GUANTES
DEFINICIÓN
El Calzado de guantes evita la transmisión de cualquier agente patógeno por contacto
directo o indirecto, protegiendo al paciente, a si mismo de los microorganismos que
pudiera tener el paciente y favorecer el manejo de cualquier objeto estéril.
LOGROS ESPERADOS
- Explicar el mecanismo y control de las infecciones
- Realizar adecuadamente el procedimiento del calzado de
guantes.
- Demostrar serenidad y confianza
a. Un par de guantes estériles con sus cubiertas
1) Lavarse y secarse correctamente las manos.
2) Abrir la primera cubierta de los guantes
3) Proceda luego a abrir cuidadosamente la segunda envoltura de los
guantes.
4) Identifique el guante derecho y el izquierdo.
5) Es indiferente, cual mano se enguante primero. Si es diestra siga el
siguiente paso:
a) Tome con la mano derecha el guante de la mano izquierda,
cojiéndolo por el doblez de la boca manga.
b) Introduzca la mano izquierda en el guante respectivo tirando de
la orilla del doblez de la bocamanga. Tenga cuidado de no tocar la superficie
externa con los dedos de la mano no enguantada.
c) Si tiene dificultad para que los dedos de la mano se ajusten a lo
del guante, déjeselo así.
d) Coger el otro guante colocando los cuatro dedos de la mano ya
enguantada dentro del doblez del guante, dejando libre y extendido hacia atrás
el dedo pulgar. Introducir la mano y soltar el borde del guante a la altura de la
muñeca.
e) Procede a realizar el ajuste de las manos en los guantes,
evitando las posibles arrugas que pudieran haber en el cuerpo y bocamanga de
los guantes.
30

USO DE MANDILÓN
DEFINICIÓN
Colocarse el mandilón es proteger el uniforme cuando hay posibilidades de contaminar
éste al atender a un paciente infectado (Asepsia Médica).
Es evitar el transporte de los microorganismos patógenos de las manos y la ropa
(uniforme) a determinados pacientes (Asepsia Quirúrgica)
LOGROS ESPERADOS
- Explica correctamente la técnica de aislamiento de barrera
- Realiza correctamente la técnica de colocación de mandilón
- Demostrar serenidad y confianza.
- Mandilón
- Se colocará y quitará el mandilón en la antesala del aislamiento.
Manera de colocarse el mandilón:
a) Tomar el mandilón por los hombros introduciendo las manos con las palmas
hacía adentro, tocándolo sólo por la parte interna.
b) Deslizar el mandilón sobre las manos y brazos, manteniendo éstos hacia adelante
y ligeramente hacia arriba.
c) Si es difícil hacer que pasen las manos porque las bocamangas son estrechas,
con una mano dentro de la manga tire de la maga opuesta.
d) Coger el cuello del mandilón por la parte posterior interna y tirar del mismo.
Atar las cintas del mandilón en la nuca y en la espalda, procurando que las
orillas del mandilón se superpongan lo más posible.
e) Con una mano detenga la orilla del mandil que queda superpuesta, y con la otra
tome el extremo del cinturón y tire de el para acercarlo a la espalda.
f) Tome un extremo del cinturón y átelo con el otro.
Manera de quitarse el mandilón
a) Desatar cuidadosamente el cinturón sin tocar el cuerpo del mandil.
b) Lavarse las manos con agua y jabón
c) Desatar el cuello del mandil
31

d) Introducir la mano izquierda por debajo de la bocamanga de la mano derecha y
tire de ella por el lado interno, hasta que la manga haya cubierto la mano
derecha.
e) Con la mano derecha cubierta con la manga, tite de la parte extrema de la manga
izquierda.
f) Sin tocar la superficie externa del mandil sepárela del uniforme y dóblela por
los hombros, de modo que la parte interna quede hacia a dentro.
g) Deje caer los lazos del cuello sobre la parte interna del mandilón
h) Cuelgue el mandil de tal manera que los bordes queden a la vista.
32

USO DE MASCARILLA
DEFINICIÓN:
La mascarilla es un método de protección de barrera contra gérmenes infecciosos
LOGROS ESPERADOS
- Explica correctamente la técnica de aislamiento de barrera.
- Realiza correctamente la técnica de colocación de mascarilla
- Asume con responsabilidad el método de protección de barrera
1. EQUIPOS Y MATERIALES
a. Una mascarilla, la cual puede ser de algodón; gasa, fibra de vidrio o de
material deshechable.
2. PASOS SECUENCIALES
a. Identifique el borde superior de la mascarilla (generalmente presenta una
fina banda metálica a lo largo del borde.
b. Sujete la mascarilla por las dos cuerdas o cintas superiores, anúdelas en la
parte superior del dorso de la cabeza con los lazos por encima de la oreja.
c. Anude las dos cintas inferiores alrededor del cuello con la mascarilla
colocada por debajo de la barbilla.
d. Ajuste suavemente la banda metálica superior sobre el puente de la nariz y la
cara para impedir que el aire se escape por los costados.
e. Hable lo menos posible y procurar no toser o estornudar mientras se lleva la
mascarilla para evitar que se humedezca.
MANERA DE QUITARSE LA MASCARILLA
a. Desatar las cintas sin tocar la mascarilla
b. Retirar la mascarilla doblándola en dos con la cara interna
hacia detrás.
33

c. Depositarla en la bolsa para ropa sucia.
MANEJO DE RECIPIENTES ESTERILES
Esta guía tiene por objeto evitar la contaminación de recipientes estériles y su contenido
PROCEDIMIENTO:
PASOS:
1. Disponer el material estéril en la parte alta del coche de curaciones (tambor) y
mantener cerca la pinza portaobjeto.
2. Abrir el recipiente, manteniendo la tapa sin invertirla. Inviértase la cubierta solo
en el caso que se tenga que dejar sobre una superficie.
3. Considere los bordes exteriores y las orillas de la cubierta y del recipiente como
contaminadas.
4. Cuando se hayan extraídas del recipiente los objetos estériles aunque no se
hayan usado en su totalidad no se volverán a guardar en el tambor o cubeta.
RECOMENDACIONES
Antes de usar o manejar cualquier objeto estéril, verificar su esterilización y que el
tambor este con las rejillas cerradas.
En caso de manipular el tambor tener en cuenta de que el brazo no cruce sobre el
contenido estéril. Evitar exposición innecesaria del material estéril, ya que en la boca y
en la nariz se encuentran microorganismos que se diseminan a través de las gotas de
flugge, y del aire; y puede contaminarse el contenido estéril.
MANEJO DE PAQUETES ESTERILES
OBJETIVO: Disponer de un objeto estéril empaquetado sin riesgo de que se contamine
al abrirlo y/o alcanzarlo.
SUGERENCIAS PARA ACTUAR
1. Los objetos como instrumentos para curaciones, jeringas, gasas, ropa, etc. Se
envuelven muselina o papel resistente para luego esterilizarse en autoclave.
2. Si el paquete es pequeño ábralo sujetándolo con las manos, si es gran hágalo en
las mesas.
3. Si es diestra coloque el paquete pequeño en la mano izquierda y proceda a
abrirlo con la derecha.
34

4. sostenga el paquete hacia arriba y alejado del cuerpo mantenga el hombro y el
codo en fiera flexión.
5. Desdoble 1° la esquina más distante del cuerpo; luego las laterales y finalmente
la que cubrirá el paquete.
6. Toda vez que deja el paquete hágalo cogiendo la parte externa de cada una de las
cuatro esquinas.
7. El objeto estéril expuesto totalmente puede.
35

CURACION DE HERIDAS
DEFINICIÓN:
Consiste en realizar una limpieza superficial utilizando un suero fisiológico sobre la
herida para eliminar los microorganismos y evitar una infección.
LOGROS ESPERADOS
- Identifica una herida en función del grado de integridad de la piel de la
gravedad, de la limpieza y del aspecto interno
- Realizar correctamente la curación de heridas
1.- Materiales y equipos.
a) Coche de curación.
b) Guantes descartables.
c) Equipo de tres piezas de curación estéril: tijera, pinza de disección y pinza
Coker o Spencer Wells.
d) Gasas estériles chicas y grandes.
e) Apósitos.
f) Campos estériles.
g) Agua estéril o Suero fisiológico.
h) Isodine en espuma o solución etc.
i) Frasco de alcohol.
j) Cicatrizante o antibacteriano ejm. Silberdiazina.
k) Bencina.
l) Torundas de algodón.
36

m) Esparadrapo.
n) Riñonera para instrumentos sucios.
o) Bolsa o taper para desechos
2.- Pasos secuénciales.
Se necesita dos personas para la ejecución del procedimiento:
a) Preparar el carrito, asegurándose que contenga todo el material
necesario.
b) Llevar el carrito junto a la cama del enfermo y explicarle a este el
procedimiento en términos comprensibles.
c) Correr las cortinas de la cama y colocar en posición al paciente de modo
que la herida resulte accesible y la persona se encuentre lo más cómoda
posible. Bajar las ropas de cama y dejar libre solo el área que se va a
trabajar.
d) El personal que realizará la curación deberá lavarse y secarse bien las
manos y luego se calzará los guantes estériles.
e) El ayudante se calzará guantes descartables y abrirá la primera envoltura
del equipo de curación y lo dejará encima del coche de curación.
f) La persona que tiene los guantes estériles puestos abrirá la segunda
envoltura del equipo de curación para coger con la mano derecha la pinza
de coker y con la mano izquierda la pinza de disección.
g) El ayudante seguirá abriendo los paquetes de gasas y lo dejará encima de
las pinzas restantes para que la persona que tiene las pinzas coja las gasas
37

y las doble con técnica. El ayudante quitará cualquier vendaje o despega
la tela adhesiva y retirará las gasa o apósitos sucios
h) La otra persona humedecerá las gasas con suero fisiológico y realizará la
curación.
i) La limpieza de la herida se hará de la parte menos contaminada,
empezando de adentro hacia fuera y descartando las gasas sucias. Luego
seguirá limpiando la parte contaminada haciendo ligera fricción sobre los
tejidos contaminados.
j) Secará bien la herida y los bordes con gasas estériles.
k) Aplicará sobre la herida crema antiséptica o cicatrizante.
l) Cubrirá la herida con gasas o apósitos dependiendo del tamaño de la
herida.
m) Protegerá con esparadrapo o vendas los apósitos o gasas de la herida.
NOTA: Si hubiera restos de goma de esparadrapo alrededor de la herida se quitará
con algodón empapado de bencina y luego con alcohol para evitar quemadura por
bencina.
38

ASEO PARCIAL
DEFINICIÓN.- Practica de limpieza o aseo por zonas al paciente en cama.
Incluye: - Aseo de la boca (guía aparte)
- Aseo de la cara, orejas, cuello, miembros superiores y aseo de genitales.
LOGROS ESPERADOS
Explicar la importancia del baño , tanto en aspecto físico como sicológico y social.
Realizar el aseo parcial
Equipo:
1. Jarra con agua tibia
2. Lavatorio
3. Jabón
4. 2 torundas de algodón
5. Esponja o toallita
6. Toalla
7. Utensilios de tocador (talco, colonia, desodorante, peine).
PASOS SECUENCIALES :
1. Saludar al paciente y explicar el procedimiento.
2. Colocar al paciente en posición de semifowler (sí su estado lo permite).
3. Coloque la toalla a nivel de los hombros.
4. Acércale la mesa auxiliar con el lavatorio con agua tibia, jabón, torundas,
toallitas a la altura del tórax del paciente.
39

5. Empiece lavando los ojos con agua, uno por uno con torunda de algodón o
usando diferentes extremos de la toallita con movimiento del ángulo externo del
ojo al interno.
6. Lave la cara empezando por la frente, descendiendo y luego las orejas jabonando
, enjuagando y secando.
7. Proceda a retirar la camisola al paciente de acuerdo a la zona que corresponda
lavar.
8. Coloque la toalla detrás del cuello y proceda a lavar y secar bien.
9. Inicie el lavado de miembros superiores coloque la toalla debajo del lavatorio
que ira sobre la cama.
10. Se empieza por los hombros, descendiendo hasta llegar a las manos y finalmente
la axila, retirar el lavatorio y secar.
11. Proceda a talquear, aplicar desodorante, loción y coloque camisón al paciente.
12. Peine al paciente si tiene cabello largo, sugiere cortar o sujetar.
13. Arreglar la cama y dejar cómodo al paciente.
14. Deje el equipo limpio y en orden.
RECOMENDACIONES
1. RESPETAR LA PRIVACIDAD DEL PACIENTE, uso de biombo.
2. Considerar el vaciamiento vesical como primer procedimiento de los cuidados
matutinos.
3. El aseo bucal será anterior al lavado de cara y otros.
4. Si el paciente esta en capacidad de realizar su higiene estimulando que lo haga,
bajo su supervisión.
5. Proteger la ropa del paciente al peinar su cabello.
6. El aseo genital será lo ultimo a realizar.
40

ASEO DE UNIDAD
Definición
Conjunto de procedimientos cuyos objetivos son disminuir
microorganismos del entorno del paciente , para evitar la transmisión
de infecciones cruzadas
LOGROS ESPERADOS
1. Realizar desinfección concurrente o terminal antes de arreglar la cama.
2. Realizar la cama cerrada, abierta, ocupada y de recuperación, de manera
individual y en forma correcta.
3. Aplicar los principios de asepsia y mecánica corporal al realizar los
diferentes tipos de camas.
B. Conocimientos previos:
1. Desinfección concurrente y terminal.
2. Asepsia medica.
3. Mecánica corporal.
C. Técnicas:
1. Desinfección concurrente.
Definición:
Es la limpieza que se realiza frecuentemente a objetos que se encuentran en
contacto directo o indirecto con el paciente mientras se encuentre
hospitalizado
Objetivos de la técnica:
Evitar la diseminación de microorganismos
Proporcionar al paciente un ambiente limpio
Equipo:
- Paño
41

- Cepillo
- Paño o franela para limpiar .
- Solución desinfectante
- Bolsa de papel
- Bolsa de ropa sucia
- Papel periódico
Precauciones y/o recomendaciones:
a. Cambie el agua con solución, las veces que sea necesario.
b. Asegúrese que el paciente se encuentre cómodo fuera de la cama
Procedimiento:
Acciones:
1. Separe los muebles unos de otros.
2. Lave el equipo usado por el paciente.
3. Prepare el equipo, trasládelo al cubículo y colóquelo en la mesa
de noche.
4. Humedezca el paño o franela con solución desinfectante.
5. Limpie la silla de arriba hacia abajo.
6. Coloque la bolsa de ropa sucia al pie de la cama
7. Afloje la ropa de cama, iniciando por la cabecera
8. Quite la funda y ponga la almohada sobre la silla
9. Doble las sabanas superior e inferior en forma de sobre y
póngalas en la bolsa de ropa sucia
10. Enjabone, enjuague, seque y desinfecte el respaldo de la cama y
superficie expuesta del colchón, de arriba hacia abajo y de adentro
hacia afuera.
11. Limpie laterales de la cama, de arriba hacia abajo y adentro
hacia fuera.
12. Retire la piecera, la bolsa de ropa sucia. Realice la limpieza de
arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera.
13. Limpie la mesa de noche y realice la limpieza de arriba hacia
abajo.
14. Limpie el equipo y déjelo en orden.
15. Lleve al cubículo los utensilios del paciente y déjelos en su
lugar.
16. Lávese las manos.
2. Desinfección terminal.
Definición:
42

Es la limpieza que se realiza a objetos que han estado en contacto directo o
indirecto con el paciente, al ser dado de alta o cuando el paciente fallece
a. Evitar la diseminación de microorganismos
b. Preparar la unidad en espera de nuevo ingreso.
Equipo:
- Dos lavatorios
- Paño o franela para limpiar .
- Solución desinfectante
- Cepillo
- Bolsa de papel
- Bolsa de ropa sucia
- Papel periódico
- Jabón
- Agua
Precaución y/o recomendación
a.Cambie el agua con solución las veces que sea necesario
Procedimiento:
Acciones;
1. Prepare el equipo, trasládelo al cubículo y colóquelo en la mesa de noche.
2. Separe los muebles unos de otros.
3. Lave los utensilios usados por el paciente.
4. Cubra el piso debajo de la cama y silla con papel periódico.
5. Vierta agua y solución en una pana y sumerja el Paño o franela .
6. Limpie enjuague la silla de arriba hacia abajo.
7. Aplique la solución desinfectante al limpión seco y desinfecte la silla.
8. Coloque la bolsa de ropa sucia al pie de la cama.
9. Afloje la ropa de cama, empezando por la cabecera.
10. Quite la funda colocándola en la ropa sucia y ponga la almohada sobre la silla.
11. Doble las sabanas superior e inferior en forma de sobre y póngalas en la bolsa de
ropa sucia.
12. Limpie la parte expuesta del colchón con el Paño o franela seco, de arriba hacia
abajo.
13. Enjabone, enjuague, seque y desinfecte la mitad del respaldar de la cama y la
superficie, a lo largo y lateral del colchón, de arriba hacia abajo y de adentro
hacia fuera.
14. Trasládese del otro lado de la cama y haga lo mismo con la mitad interior del
colchón, doblándolo sobre si mismo hacia el pie de la cama.
43

15. Limpie con el cepillo la mitad expuesta de los laterales y resortes de la cama.
16. Eleve la cabecera de la cama y limpie las partes inferiores y accesorias.
17. Baje la cabecera de la cama y voltee el colchón sobre el lado limpio.
18. Doble el colchón sobre si mismo hacia la cabecera y proceda a limpiar la mitad
del colchón, laterales y resortes de la misma forma (pasos 14,15, 16, y 17).
19. Si no es posible doblar el colchón, colóquelo atravesado en la cama y córralo
hacia el pie y limpie la cama, accesorios y resortes.
20. Voltee totalmente el lado limpio del colchón hacia la cabecera
y limpie la superficie expuesta del colchón, la cama, accesorios y resortes, de lo
distante a lo próximo.
21. Coloque correctamente el colchón en la cama.
22. Retire la bolsa de la ropa sucia y realice la limpieza de arriba hacia abajo y de
adentro hacia fuera.
23. Limpie la mesa de noche siguiendo las normas, de adentro hacia afuera y de
arriba hacia abajo.
24. Lave y seque la gradilla con el cepillo.
25. Deje el equipo limpio y en orden-
44

HIGIENE BUCAL
Definición:
Es la limpieza de la boca y dientes con solución antiséptica, con el objetivo de
a. Ayudar a conservar con humedad y limpieza, la lengua, las mucosas de la boca
y los labios.
b. Evitar halitosis y caries dentales.
c. Disminuir la proliferación de bacterias para evitar infecciones.
d. Promover y mantener hábitos de higiene personal.
LOGROS ESPERADOS
Equipo:
- Recipiente de agua
- Vaso o frasco
- Depresor forrado con gasa o cepillo de dientes.
- Frasco con bicarbonato, solución aséptica o pasta dental
- Riñonera
- Toalla
- Bolsa de papel.
Precauciones y/o recomendaciones
a. En caso de que el paciente tenga dentadura postiza, llevar el equipo necesario
para su limpieza.
b. Evitar tratamiento en la mucosa oral
Procedimiento:
Acciones
2. Prepare el equipo y llévelo al cubículo del paciente.
45

3. Explíquele el procedimiento al paciente.
4. Coloque al paciente en posición semifowler, con la cabeza volteada hacia el lado
proximal.
5. Coloque la toalla debajo del mentón y sostenga la riñonera con la otra mano no
dominante.
6. Ofrezca al paciente, cepillo de dientes o espátula forrada, con pasta dental o
bicarbonato.
7. Oriente al paciente limpieza dental, iniciando los dientes inferiores de abajo
hacia arriba y los superiores en sentido inverso.
8. En pacientes inconscientes utilice la mano libre para limpiar los dientes, paladar
y lengua con movimientos rotatorios.
9. Enjuague el cepillo o cambie la gasa del depresor las veces necesarias.
10. Pídale al paciente que se enjuague la boca con agua limpia y expulse el agua en
la riñonera. En caso de no poder hacerlo, utilice depresor con gasas para
enjuagarla boca.
11. Seque al paciente con la toalla.
12. Deje cómodo al paciente.
13. Deje al equipo limpio y en orden.
14. Haga las anotaciones necesarias en el expediente clínico.
46

47

BAÑO DE ESPONJA
DEFINICIÓN:
Consiste en realizar el lavado de la superficie corporal a las persona que son incapaz de
realizar su cuidado personal durante un periodo de enfermedad o incapacidad.
LOGROS ESPERADOS
- Explicar principios y fundamentos de la higiene y del cuidado de la piel.
- Realizar la higiene completa de piel y mucosas.
2.- Material y equipos.
1. Manoplas o toallitas de baño. 9. Bata o camisa limpia.
2. Dos toallas de baños 10. Bolsa para ropa sucia.
3. Guantes descartables 11. Jabón con jabonera.
4. Peine. Tijera 12. Desodorante, lociones
5. Ropa de cama limpia 13. Un lavatorio lleno de agua tibia
6. Torundas de algodón. 14. Un lavatorio vació
7. Bolsa de desechos. 15. Una jarra
8. Equipo para aseo de genitales 16. Hisopos
externos
3.- Pasos secuénciales
a) Preparación psicológica del paciente y luego del ambiente físico:
- Colocar biombos si el paciente ocupa una sala común.
- Que no haya corriente de aire, es decir cerrar puertas y ventanas.
b) Si el paciente está despierto, ofrecer chata o urinario.
48

c) Retirar la almohada si es necesario y colocar al usuario en posición
cómoda(decúbito dorsal)
d) Afloje la ropa de cama, retire la colcha y frazada dejando la sábana superior
aflojada. Luego retire la manga de la camisa del paciente empezando por la
extremidad libre de lesiones, movilidad reducida o presencia de vía E.V.
e) Cubra al paciente con la toalla de baño por encima de la sábana superior.
Deslice esta por debajo de la toalla hacia los pies.
f) Colocar el lavatorio con un poco de agua tibia cerca del paciente y en una base
firme.
g) Colóquese Ud. de pie con los pies firmes y separados más o menos 45 cm.
h) Lavar: CARA, CUELLO Y OREJA:
a. Coloque una toalla bajo la cabeza del paciente y otra sobre el tórax
y proceda a lavar los ojos con una torunda de algodón, haciendo un
movimiento desde el ángulo palpebral interno hacia el externo, sin usar
jabón.
b. Envuelva los dedos de las manos con una toallita de baño para formar una
manopla luego enjabone y enjuague: frente, nariz, mejilla y mentón.
Proseguir luego con cuello y oreja, limpiando el conducto auditivo con un
hisopo.
i) HOMBROS, BRAZOS Y MANOS:
a. Levante y mantenga el brazo elevado. Coloque la toalla a lo largo y
debajo del brazo. Enjabonar y enjuagar mediante pasadas largas: hombro,
axila y brazos. Seque la región.
49

b. Coloque el lavatorio de agua sobre la toalla. Sumerja la mano del usuario
y déjela en remojo de 3 a 5 minutos y luego proceda a cortar las uñas con
tijera en forma redondeada, dejando un mínimo espacio. Enjabone y
enjuague cuidadosamente y retire el lavatorio. Seque perfectamente.
c. Enjabone, enjuague y seque el otro brazo y la mano en la misma forma.
Aplique desodorante en las axilas. Proceda a cambiar el agua.
j) TORAX Y SENOS:
Deslice la toalla del tórax y doble la manta de baño por debajo del ombligo del
paciente. Enjabone y enjuague el pecho utilizando movimientos amplios y
firmes. Tenga especial cuidado al lavar los pliegues cutáneos bajo las mamas en
la mujer. Seque completamente.
k) ABDOMEN:
Deje la toalla encima del tórax (zona umbilical), baje la manta hasta la altura del
pubis y lave el abdomen, teniendo cuidado en los pliegues y ombligo. Una vez
que haya terminado retire la tolla y coloque un pijama o una bata limpia.
Extienda la manta hacia el tórax. Cambiar el agua.
l) PIERNAS Y PIES:
a. Doble la manta hacia atrás separándola de la pierna. Doble la pierna y la
rodilla del paciente colocando su brazo (enfermera) bajo la pierna. Sujete el
talón del usuario eleve un poco la pierna y deslice la toalla de baño a lo
largo de la pierna y proceda a enjabonar, enjuagar en largas y firmes pasadas
y secar. Coloque la palangana sobre la toalla, encima de la cama. Sumerja el
50

pie en el agua y remojela por 2 a 3 minutos para luego cortar las uñas con
tijera en forma recta. Si están muy duras remojarlas por 10 a 15 minutos.
b. Enjabone, enjuague y seque la otra pierna y el pies en la misma forma,
teniendo cuidado de secar perfectamente la zona de entre los dedos. Cambie
el agua.
c. Pida al paciente que se vuelva sobre un lado con la espalda hacia Ud. o
se coloque acostado sobre su abdomen. Lave con movimientos circulares y
largos. Luego proceda a realizar fricciones con crema.
m) GENITALES EXTERNOS:
* Si el paciente puede hacerlo, colóquele una toalla debajo de los glúteos y
una chata para que lo realice. Si está imposibilitado, lave Ud. mismo la zona,
utilizando el equipo y material para lavado perineal. Enjuague y seque.
* Deje todo el material que ha utilizado en su respectivo lugar.
51

LAVADO DE CABELLO EN CAMA
DEFINICIÓN.
Consiste en realizar la higiene o lavado del cabello en cama utilizando champú y agua a
los clientes incapaces de realizar su aseo personal durante un periodo de enfermedad o
incapacidad.
LOGROS ESPERADOS
- Describir los principios y mecanismos del cuidado del cabello, cuero cabelludo y
las correspondientes actuaciones de enfermería.
- Realizar el lavado de cabello en cama.
2.- Material y equipos.
1. Dos toallas de baño. 9. Torundas de algodón.
2. Champú. 10. Dos gasas chicas.
3. Una tina de agua tibia. 11. Una silla o banquito.
4. Una jarra. 12. Camisa limpia.
5. Un balde o tina vacía. 13. Ropa de cama limpia.
6. Un hule. 14. Bolsa para desechos.
7. Una almohada. 15. Bolsa para ropa sucia.
8. Un mandilón. 16. Guantes descartables.
3. Pasos secuénciales
1. Lavase las manos.
2. Lleve el equipo cerca de la unidad del paciente.
52

3. Explique al paciente lo que va a realizar y su importancia.
4. Coloque al paciente en forma diagonal con la cabeza al lado de la cama donde
Ud. se encuentra y doble la ropa de cama hasta la altura de su cintura.
5. Coloque una silla o banquito al lado de la cama junto a la cabecera y ponga el
balde encima.
6. Deslice la almohada debajo de los hombros del paciente tratando de formar un
plano inclinado y lateralice la cabeza hacia el lado opuesto.
7. Cubra toda la cabecera con el hule protector y enrolle sus lados formando un
canal. Deje caer unos de sus extremos dentro del balde.
8. Coloque otra toalla de baño alrededor del cuello del paciente.
9. Coloque una torunda de algodón en cada conducto auditivo externo del oído y
cubra los ojos del paciente con la pieza de gasa.
10.Cepille y peine el cabello.
11.Disponga de agua caliente.
12.Humedezca el cabello, aplique champú dando masajes al cuero cabelludo con las
yemas de los dedos de ambas manos. Comience por la frente y trabaje hacia la
parte posterior del cuello. Levante ligeramente la cabeza con una mano para
lavar la parte posterior. Lave los lados de la cabeza.
13.Proceda a enjuagar, las veces que sea necesario, hasta que el cabello quede
completamente limpio.
14.Seque la frente y oídos de paciente con la toalla utilizada para proteger el cuello
y exprima el cabello para que salga toda el agua.
53

15.Levante la cabeza del paciente y retire el hule. Envuelva la cabeza con la toalla
que queda después del hule y proceda a retirar la almohada. Continué frotando
el cabello.
16.Cambie la camisa del paciente si es necesario, estire las cubiertas superiores y
proceda a peinar y arreglar el cabello del paciente.
17.Devuelva el material a su lugar adecuado. Ponga la ropa sucia en una cesta.
Lávese las manos.
18.Anote las observaciones significativas como: caspa, erosiones, alopecia,
pediculosis, etc.
54

HIGIENE DE LOS GENITALES
DEFINICIÓN.
Consiste en utilizar agua y jabón sobre el área de los genitales externos tanto femenino
como masculino, para eliminar la transmisión de microorganismos.
LOGROS ESPERADOS
- Explicar los principios y fundamentos del cuidado del periné.
- Realizar el lavado de genitales en ambos sexos
2.- Materiales y equipos.
a) Jabón líquido estéril.
b) Jarra o frasco con agua estéril temperada.
c) Jarra o frasco con solución antiséptica temperada.
d) 12 a 15 torundas de algodón o gasas estériles.
e) Pinza de lavado genital estéril.
f) Chata.
g) Hule, solera y biombos.
h) Bolsa para desechos.
i) Guantes descartables.
j) Bolsa de ropa sucia.
55

3.- Pasos secuénciales
Higiene perineal en mujer.
a) Preparación psicológica del paciente y del ambiente: explicar con palabras
sencilla, lo que se le va a hacer.
b) Llevar todo el equipo necesario cerca de la cabecera del paciente.
c) Colocar biombos alrededor de la cama del paciente.
d) Proceda a colocarse los guantes rescatables.
e) Doble la ropa de cama y coloque una solera o toalla sobre la bata de la paciente
f) Ayude a la paciente a colocarse en posición decúbito dorsal.
g) Colocar hule y solera debajo de los glúteos de la paciente y proceda a colocar la
chata.
h) Ayude a la paciente a flexionar las rodillas y separar las piernas. Tenga en
cuenta las restricciones o limitaciones de movilidad.
i) Exponga solo el área que se va a trabajar.
j) Coja la pinza de lavado genital y tome una torunda de algodón y humedécela
con jabón líquido y enjabone el monte de Venus.
k) Con otra torunda enjabonar los muslos, luego otra torunda para los labios
mayores. Utilice la mano no dominante para separar los labios menores y
proceder a lavar con otra torunda de algodón enjabonando de arriba hacia abajo
desde el vestíbulo hasta el periné mediante fricción suave.
l) Enjuagar la zona dejando caer el agua a chorro en forma abundante para
eliminar completamente el jabón.
m) Vierta la solución con antiséptico sobre la zona.
56

n) Secar suavemente la vulva y periné con torundas estériles. Retirar la chata,
lateralizar a la paciente y secar la región anal y nalgas con las torundas restantes.
o) Retirar la solera y hule y cubrir a la paciente dejándola en posición cómoda.
p) Dejar la chata limpia y desinfectada así como los biombos y equipo en su lugar.
Higiene perineal en varón:
a) Preparación psicológica del paciente y del ambiente: explicar con palabras
sencilla, lo que se le va a hacer.
b) Llevar todo el equipo necesario cerca de la cabecera del paciente.
c) Colocar biombos alrededor de la cama del paciente.
d) Proceda a colocarse los guantes descartables.
e) Doble la ropa de cama y coloque una solera o toalla sobre la bata del paciente.
f) Ayude al paciente a colocarse en posición decúbito dorsal.
g) Colocar hule y solera debajo de los glúteos del paciente y proceda a colocar la
chata.
h) Con la mano no diestra eleve el pene con cuidado y sujételo. Si el usuario no
está circuncidado, retraiga la piel.
i) Enjabone primero la punta del pene y el meato urinario. Utilizando movimientos
circulares, Lave el meato hacia fuera. Cambie la torunda y repita hasta que el
pene esté limpio. Enjuague y séquelo con cuidado.
j) Vuelva la piel a su posición normal.
57

k) Enjabone y enjuague el pene con pasadas suaves, pero firmes, hacia abajo.
Séquelo completamente. Instruya al usuario para que separe ligeramente las
piernas.
l) Enjabone el escroto con suavidad. Levántelo con cuidado y lave los pliegues
cutáneos subyacentes. Enjuague y seque.
m) Doble la sábana de baño sobre el periné del cliente y ayúdele a adoptar una
posición lateral.
n) Quítese los guantes desechables y arrójelo en la bolsa de desechos y use otro
par de guantes.
o) Ayude al usuario para que adopte una posición confortable y cúbrale con una
sábana.
p) Quite la ropa de cama sucia y coloque ropa limpia.
q) Lleve la ropa sucia al lugar de ropa contaminada y los materiales de higiene
déjelos limpios y desinfectados en su lugar correspondientes.
58

LAVADO DE OJOS
DEFINICION
El lavado de ojos es un procedimiento que se realiza para aliviar la inflamación de la
conjuntiva, aplicar una solución antiséptica o limpiar mediante un chorro de líquido
exudados o soluciones, se realiza de urgencia, cuando penetra en el ojo un objeto
extraño u otra sustancia.
LOGROS ESPERADOS
- Explicar los principios y proporcionar medidas higiénicas para
pacientes que requieren cuidados oculares
- Realizar correctamente el aseo ocular
2. Material Y Equipo
1. Solución prescrita para el lavado de los ojos, el volumen varia: 30 - 180 cc a una
temperatura de 37ºC (para la retirada mediante chorro de una sustancia química,
agua corriente en suficiente cantidad para irrigar continuamente el ojo durante
15 minutos).
2. Deposito especial estéril para colocar la solución
3. Riñonera
4. Hule o toalla
5. Bolitas de algodón
6. Jeringa de lavado de ojos o cuenta gotas oftálmico
7. Guantes desechables.
3. Pasos Secuenciales
1. Explicar todo el procedimiento al paciente, explicarle que podrá cerrar el ojo
periódicamente y que ningún objeto tocara el ojo.
2. Ayudar al paciente a acostarse del lado del ojo afectado, girar su cabeza hacia al
lado del ojo afectado.
3. Lavarse las manos
4. Colocarse los guantes desechables ( si el ojo del paciente esta infectado)
5. Colocar un hule debajo de la cara del paciente.
6. Con un trozo de algodón mojado en la solución prescrita (salino normal),
limpiar suavemente los márgenes de los parpados y pestañas. Limpiar desde el
ángulo interno al externo.
7. Colocar la riñonera justo debajo de la mejilla del paciente, en el lado del ojo
afectado.
59

8. Cargar la jeringa de lavado o el gotero oftálmico, retraer suavemente los
parpados inferior y superior (sacos conjuntivales) aplicando presión sobre la
orbita ósea situada debajo de las cejas. No aplicar presión sobre los ojos.
9. Sujetar la jeringa de lavado o cuentagotas aproximadamente 2.5 cm. Por encima
del ángulo interno.
10. Pedir al paciente que mire hacia arriba, irrigar suavemente, dirigiendo la
solución hacia el saco conjuntival inferior hacia el ángulo externo, usar
solamente la fuerza suficiente para retirar suavemente las secreciones.
11. Dejar que el paciente cierre periódicamente el ojo sobre todo si siente quemazón
o no puede evitar parpadear, fomentarle la cooperación.
12. Seguir irrigando hasta utilizar toda la solución o limpiar todas las secreciones
(recuerde: para limpiar sustancias químicas se precisa una irrigación de 15
minutos).
13. Secar los parpados y la cara con trozos estériles de algodón. El paciente puede
colocarse en posición normal.
14. Retirar el equipo y lavarse las manos
15. Registrar en las anotaciones de enfermería la respuesta del paciente al lavado
(quemazón, picor, dolor) así como también el volumen y tipo de solución
utilizada., aspecto del drenaje y de la conjuntiva.
60

LAVADO DE OIDO
DEFINICION
El lavado de oído es un procedimiento que consiste en instilar en primer lugar, 1 o 2
gotas de aceite mineral u otro producto disponible comercialmente e indicado por
prescripción medica, en el oído taponado, 2 veces al día y durante 4 o 5 días. Después
se elimina mecánicamente la cera reblandecida mediante la instilación de unos 250 ml
de agua caliente (37ºC).
LOGROS ESPERADOS
- Explicar los principios y técnicas del cuidado auditivo
- Realizar el lavado de oído en los pacientes hospitalizados
- Asumir con respeto la colaboración del paciente
2. Material Y Equipo
1. Calidad y cantidad de solución deseada
2. Bandeja estéril
3. Toalla de protección
4. Torundas y aplicadores de algodón
5. Recipientes para solución y Hemesis
6. Jeringa para lavado de oído o recipiente de irrigación con tubo, pinzas y
catéter de irrigación
7. Bolsa de papel para el algodón desechable.
8. Guantes descartable.
1. Después de explicar el procedimiento al paciente colocarlo en posición
apropiada ejemplo, sentada o acostado con su cabeza lateralizada hacia el lado
afectado.
2. Lavarse las manos y colocarse los guantes desechables.
3. Colocar toallas protectoras.
4. Utilizar un aplicador de algodón para retirar cualquier escurrimiento del oído
externo
5. Colocar el recipiente de hemesis cerca de la cabeza del paciente y debajo del
oído.
6. Probar la temperatura de la solución permitiendo que escurra algo en la cara
interna de la muñeca .Debe tener de 35 a 37a.C.
7. Cerciorarse antes del procedimiento si el impacto se debe a un cuerpo extraño
higroscópico (atrae o absorbe humedad).
61

8. Con suavidad tirar de la oreja hacia arriba y atrás (adultos) hacia abajo y
adelante (niños).
9. Colocar la punta de la jeringa o el catéter de irrigación en la entrada del oído;
con suavidad dirija el chorro contra las paredes del conducto auditivo.
10. Si se usa recipiente para la irrigación no elevarlo más de 15 cm.
11. Observar al paciente en búsqueda de signos de dolor o mareos.
12. Si el lavado no desimpacta el cerumen instilar varias gotas de glicerina,
medicación preescrita o solución saturada de bicarbonato de sodio, durante dos o
tres días.
13. Secar el conducto auditivo con hisopos de algodón
14. Retirar las toallas sucias, y dar comodidad al paciente.
62

LAVADO DE FOSAS NASALES
DEFINICION:
Es un procedimiento sencillo que se realiza para dar higiene a la nariz ya que la
acumulación de secreciones en las ventanas nasales puede dificultar el olfato y la
respiración. La irritación de la mucosa nasal puede producir inflamación y por lo tanto
obstrucción, requieren cuidados especiales cuando los pacientes están con sondas naso
gástricas y tubos endotraqueales introducidos a través de la nariz.
LOGROS ESPERADOS
- Explicar los principios y técnicas del cuidado de fosas nasales
- Realizar correctamente el aseo de fosas nasales
2. Materiales Y Equipos.
1. Riñonera
2. Toallas de papel
3. Torundas de algodón y / mechas de gasas
4. Agua templada o Solución Salino
5. Guantes descartable
6. Toalla pequeña
7. Recipiente de metal
8. 1 pinza Kelly
1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar
2. Lavarse las manos
3. Colocar los materiales sobre la mesa auxiliar cerca del paciente
4. Colocar al paciente en una posición cómoda, sentado es lo mas conveniente
5. Colocar una toalla sobre el cuello del paciente
6. Colocar agua templada sobre el recipiente
7. Mantener la posición de la cabeza en hiperextensión.
8. Coger las torundas de algodón y / o mechas de gasas con la pinza Kelly e
impregnarlas con el agua escurrir de tal manera que al hacerla formemos una
pequeña mecha delgada que permita su paso a través de las fosas nasales.
9. Ingresar la mecha de gasa por cada orificio nasal e ir limpiando delicadamente
con movimientos rotatorios
10. Enjuagar siguiendo el mismo procedimiento con solución salina
11. Secar delicadamente con las mechas de gasas.
12. Dejar cómodo al paciente y en una posición adecuada
13. Desechar los guantes descartables y dejar ordenado la unidad.
63

RECORTE DE UÑAS
DEFINICION
Procedimiento habitual para el cuidado de las uñas de los pacientes así mismo de
limpieza de los pies y de las manos para impedir la infección, el mal olor de los pies y
la lesión sobre los tejidos blandos. Los problemas mas habituales de los pies, sus uñas y
las uñas de los dedos se deben al abuso o a la falta de cuidados, como es el hecho de
comerse las uñas o recortarlas mal, la exposición a sustancias químicas fuertes y usar
zapatos que no queden bien. La enfermedad, mala nutrición y los procesos fisiológicos
del envejecimiento deterioran también la integridad de las uñas.
LOGROS ESPERADOS
- Explicar los métodos empleados para la limpieza y recorte de
las uñas
- Realizar el recorte de las uñas de las manos y de los pies
1. 02 Recipiente o lavatorios
2. Toalla de baño
3. Piedra pómez o lima de uñas
4. Loción
5. Alfombras de baño desechable
6. Guantes de baño
7. Toallas de papel
8. Riñonera
9. Manopla
10. Guantes desechables
11. Cortaúñas
12. Palito de naranjo.
1. Explicar el procedimiento al paciente, incluido el hecho de que el remojo
correcto requiere varios minutos
2. Obtener la orden del medico para cortar las uñas si las normas del hospital así lo
exigen.
3. Lavarse las manos , colocar los materiales en la mesa auxiliar
4. Correr las cortinas alrededor de la cama o cerrar la puerta de la habitación( si así
lo desea el paciente)
64

5. Ayudar al paciente a sentarse en la silla. Colocar una alfombra de baño
desechable bajo los pies del paciente. Situar el timbre de llamada al alcance del
paciente.
6. Llenar el lavatorio con agua templada. Comprobar la temperatura del agua
7. Colocar el lavatorio sobre la alfombra de baño y ayudar al paciente a introducir
los pies en el lavatorio.
8. Colocar la mesa auxiliar en su posición mas baja y situarla por encima de las
rodillas
9. Llenar el otro lavatorio con agua templada y situarla encima de las toallas de
papel que hemos colocado sobre la mesa auxiliar.
10. Enseñar al paciente a introducir los dedos de las manos en el lavatorio y a
colocar los brazos en una posición cómoda.
11. Dejar en remojo de 10 a 20 minutos. Cambiar el agua a los 10 minutos.
12. Limpiar suavemente bajo las uñas con un palito de naranjo mientras los dedos
sumergidos, después retirar el lavatorio secar perfectamente los dedos.
13. Con el cortaúñas, cortar las uñas de los dedos en línea recta de extremo a
extremo, moldear las uñas con la lima.
14. Retirar suavemente la cutícula hacia atrás con el palito de naranjo
15. Separar la mesa auxiliar del paciente
16. Ponerse los guantes desechables, frotar las callosidades con la manopla
17. Limpiar suavemente bajo las uñas con el palito de naranjo
18. Limpiar cortar las uñas de los pies siguiendo los pasos ya dados.
19. Aplicar loción sobre los pies y manos, ayudar al paciente a volver a la cama y
adoptar una posición cómoda
20. Quitarse los guantes desechables, depositándolos en el contenedor, limpiar el
material y volver a colocarlo en el lugar adecuado, depositar las sabanas sucias e
el carro. Lavarse las manos.
21. Examinar las uñas y la piel que las rodea después del lavado y del corte de uñas
22. Registrar el procedimiento y las observaciones, informar de las heridas si es que
las hubiera de la piel.
65

MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE
A. Descripción:
Para movilizar a un paciente se debe de tener en cuenta ciertas técnicas que ayuden a
conservar una buena alineación corporal, evitar contracturas, promover el drenaje,
facilitar la respiración y evitar alteraciones de la piel sobre salientes óseas.
LOGROS ESPERADOS
B. : Utilizar los principios de mecánica corporal para trasladar
y colocar al paciente en las diferentes posiciones terapéuticas.
C. CONOCIMIENTOS PREVIOS
1. Principios de mecánica corporal
2. Seguridad, privacidad y comportamiento del paciente encamado.
1. TÉCNICAS
1. Traslado del paciente.
Definición: Procedimiento por el cual se moviliza al paciente cuando no puede
cooperar o lo hace en forma limitada.
a. Facilitar el traslado del paciente fuera de la unidad
b. Proporcionar seguridad y bienestar al paciente durante su traslado.
Precauciones y/o recomendaciones:
a. Conocer el diagnostico del paciente antes de movilizarlo.
b. Solicitar ayuda en casos necesarios
c. Fijar sondas para mantener permeabilidad, si el paciente las tiene
colocada.
Traslado de la cama a la silla.
Equipo:
- Silla o silla de ruedas
- Sabana
- Gradillas
66

GUIA PARA LA COLOCACIÓN DE VENDAJES
DEFINICIÓN: Es una técnica que consiste en la colocación de vendajes
elásticos en determinadas partes del cuerpo según necesidades terapéuticas.
El objetivo es :
a) Producir presión sobre la herida evitando hemorragias.
b) Limitar el movimiento de algún miembro lesionado.
c) Inmovilizar fracturas.
d) Fijar material de curación sobre heridas.
e) Comprimir varices de miembros inferiores
f) Reduce el edema y moldea el muñón, en caso de amputación de
extremidades superiores e inferiores
PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES
a) Un vendaje bien colocado no debe producir dolor ni ser voluminoso.
b) Debe quedar firme, no apretado, ni flojo.
c) En extremidades superiores e inferiores, no cubra dedos de manos o
pies de pacientes, ya que le impedirá llevar a cabo la evaluación
neurovascular.
d) Vende del extremo distal a zona proximal del brazo o pierna para
favorecer retorno venoso.
e) Compruebe pulsos periféricos o dístales llenado capilar en lechos un
guales.
f) Esta alerta a: palidez, parestesias, parálisis, enfriamiento.
EQUIPO
a) Venda elástica según miembro a vendar de 2, 4, 6, 8 pulgadas.
b) Vendas de algodón.
c) Esparadrapo y/o ganchillos
ACCIONES
67

2. Lleve al equipo al lado del paciente.
3. Explique el procedimiento al paciente.
4. Colóquese frente al paciente.
5. Coloque en posición anatomo – fisiológica parte del sistema musculo
esquelético.
• Vendaje en rodilla: Angulo de 15º
• Vendaje en pie: Angulo de 90º
• Vendaje en codo: Angulo de 90º
6. Utilice vendas de algodón para separar zonas dérmicas adyacentes y
proteger prominencias óseas.
7. Sostenga con una mano el rollo de venda hacia abajo, y con la otra el
extremo inicial.
8. Mantenga el rollo cercano a la parte que esta vendando.
9. Desenrolle la venda elástica a medida que la envuelve en forma espiral.
10.Sobreponga cada vuelta de la venda sobre la vuelta anterior en la mitad
1/3 o 2/3 de la anchura de la venda, hasta cubrir región completa.
NOTA: Afloje el vendaje si el paciente manifiesta hormigueo, escozor,
entumecimiento o dolor.
11.Fije el extremo de la venda con esparadrapo o ganchillo, tenga cuidado
de no arañar o pinchar al paciente.
12.Verifique la circulación de la parte distal del miembro vendado.
13.Eleve ligeramente la extremidad vendada durante 15 a 30 minutos.
14.Retirar venda 48 horas o siempre que se afloje.
15.Enrolle la venda conforme la retira.
16.Proporcione cuidado a la piel antes de colocar otra vez.
17.Repita el procedimiento
18.Anote implicaciones en la historia clínica.
68

TIPOS DE VENDAJE
a) Vendaje circular.- Cada vuelta de la venda cubre por completo la vuelta
anterior, por lo que el ancho del vendaje corresponde al ancho de la
venda misma.
b) Vendaje espiral.- Cada vuelta cubre solo la ½ de la vuelta anterior por
lo que se extiende en forma ascendente por la extremidad.
c) Vendaje en Espiga.- Se sujeta la venda mediante varias vueltas
espirales, en seguida en cada vuelta se pone por debajo la venda. Este
vendaje por su capacidad de adaptarse a contorno, es excelente para
brazo y pierna.
d) Vendaje en Ocho.- La venda se asegura con varios espirales por
debajo de la articulación. Se da una vuelta por encima y después por
debajo de toda coyuntura en forma alternada, hasta que quede cubierto
por completo se usa en articulación.
e) Vendaje Recurrente.- Se asegura primero la venda por dos vueltas en
circulo. En seguida el rollo se voltea para que quede perpendicular a las
formas que cada vuelta en poco al anterior, hasta que la zona quede
cubierta. Se fija por medio de 2 vueltas circulares sobre las 2 vueltas
iniciales. Se usa en la cabeza, dedos y a veces muñón.
69

PROCEDIMIENTOS DE TENDIDO DE CAMA
CAMA ABIERTA:
ANTES DEL PROCEDIMIENTO:
2. Colocar la silla al lado de la cama (extremo inferior) sobre esta ropa
limpia en orden inversa a como van a ser usados (colcha, frazada
superior, hule, solera y sabana inferior).
DURANTE EL PROCEDIMIENTO:
1. Retire las almohadas y colocar la silla desechando previamente la funda
a la bolsa de ropa sucia.
2. Aflojar las ropas alrededor de la cama empezando por la cabecera.
3. Coger la colcha por el extremo superior y doblarla hacia abajo luego en
4 partes y doblarla hacia abajo luego en 4 partes y colocarla sobre el
espaldar de la silla.
4. Se procederá de la misma manera con las que se van a cambiar.
5. Arreglar o cambiar el forro del colchón centrar el colchón.
6. Tender la cama colocando el dobles medio de la sabana inferior sobre el
centro de la cama, desdoblar permitiendo que los bordes excedan a la
superficie.
7. Introducir el excedente de la sabana por debajo del colchón empezando
por la cabecera doblando las esquinas en forma de sobre.
8. Colocar el hule y la solera de acuerdo a las necesidades del paciente
fijándolo por debajo.
9. Desplazarse al lado opuesto de la cama y efectuar el mismo
procedimiento del N° 9.
10.Tender la sabana superior en forma similar a la anterior dejando el borde
la sabana al nivel superior del colchón.
11.Extender las frazadas y luego la colcha de la misma manera a unos
20cms. por debajo de la sabana superior.
70

12.Doblar la sabana superior sobre los cobertores, fijas introduciendo todos
los cobertores, en la parte interior del colchón por debajo de este,
formando en las esquinas el sobre, pace al lado opuesto y haga la
misma operación.
13.Formar la escuadra con los cobertores superiores
14.Coloque la funda limpia a la almohada y ubíquela en la cabecera del
paciente.
15.Trasladar y desechar la bolsa de ropa sucia.
16.Lavarse las manos.
CAMA CERRADA
Se procede a tender exactamente igual que la cama abierta, pero se cambia
totalmente todas las prendas de cama; y la colcha se extiende hasta la
cabecera de la cama, sabana inferior; la superior se dobla por debajo sobre de
la orilla de la frazada, por encima de todos los cobertores, deben colocarse, las
almohadas.
-Fundamento: La cama esta protegida íntegramente por el cobertor o colcha
con el fin de impedir el ingreso de gérmenes y la contaminación de las
cubiertas hasta que ingrese un nuevo paciente.
CAMA OCUPADA
ANTES DEL PROCEDIMIENTO:
1. Aislar al paciente.
3. Explicar al paciente lo que se va ha hacer.
4. Colocar la silla al lado inferior de la cama y colocar sobre la silla el
material que se usara en orden.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
1. Fijar la cama, bajar la cabecera y retirar las almohadas y colocarla sobre
las sillas.
71

2. Aflojar las cubiertas alrededor de la cama, retirar las cubiertas de la
cama una a una desdoblándolas en dos y luego en cuatro y colocarlas
sobre una silla.
3. Colocar al paciente decúbito lateral hacia el lado opuesto e indicarle que
se sujete al borde de la cama (ayudándole si esta imposibilitado),
cerciorarse que el paciente quede seguro colocando almohadas o
subiendo la baranda.
4. Enrollar solera o hule y sabanas inferiores sucias hacia el cuerpo del
paciente.
5. Usar papel higiénico para retirar desperdicios que pudieran encontrarse
en el colchón.
6. Tomar las sabanas limpias fíjela en la parte superior forme el sobre en la
esquina hacia los pies asegure la sabana debajo del colchón formando
nuevamente el sobre en la esquina superior luego enrolle el resto de la
sabana hacia el cuerpo del paciente de tal manera que favorezca su
desdoblamiento posterior en el lado opuesto.
7. Extender el hule o solera sobre la sabana inferior e introducir el extremo
prójimo a Ud., bajo el colchón y enrolle el resto igual que la sabana
inferior (junto al cuerpo del paciente).
8. Pedir o ayudar al paciente a que se voltee donde esta Ud., pasando por
encima de la joroba de la ropa de cama, dele seguridad.
9. Pase al otro lado de la cama y retire la ropa sucia, enrolle la parte en
contacto con el paciente hacia adentro y colóquela en la bolsa de ropa
sucia luego proceda a retirar los desperdicios de ese lado del colchón;
estire las prendas limpias; sabana inferior, luego hule y solera y fíjela
debajo del colchón superior e inferior.
10.Pida ayuda al paciente a adoptar la posición decúbito dorsal.
11.Cloque la sabana limpia sobre la sabana superior.
12.Sacar la sabana suela de tal manera que la parte que estuvo en
contacto con el paciente se enrolle hacia adentro.
13.Arregle la sabana superior de modo que forme un doblez de aproximado
a 30 cm. de bajo del hombre del paciente.
14.Colocar la frazada con cuidado asegurando que cubra los hombros del
paciente.
15.Proceda igualmente a colocar la colcha.
72

16.Asegure todas las cubiertas en la parte inferior, teniendo el cuidado de
formar un pliegue en la parte media de la cama.
17.Coloque la funda limpia a la almohada y luego colocar debajo de la
cabeza, cuello y hombros.
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
18.Dejar la paciente en la posición que desee o convenga.
19.Retirar el material sucio y desecharlo en la bolsa de ropa sucia.
20.Arreglar el ambiente del paciente.
21.Lavarse las manos.
RECOMENDACIONES
1. La condición del paciente determina su colaboración y modificación del
procedimiento.
2. Usar mascarillas descartables para el tendido de cama.
3. Evaluara la condición del paciente y facilitar la participación de otro
personal de enfermería.
4. Usar ropa de aislamiento en caso de pacientes infectados.
5. Cuide que la abertura de la funda de la almohada quede en el opuesto
de la funda.
6. si es necesario la limpieza y desinfección del hule (manchado).
7. Antes de proceder a realizar la cama colocar al paciente en posición:
- Pedirle que se sujete con las manos de la cabecera de la cama, y
doble las rodillas y apoyándose las piernas impulse hacia arriba.
- Movilizarlo, entre dos personas colocando un brazo debajo del
hombro cogiendo por la axila, el otro debajo de los muslos del
paciente proceder a deslizarlo hacia arriba.
8. Nunca sacudir las cobijas
9. Utilice los principios de mecánica corporal en el tendido de cama.
10.Cuide de no rozar su uniformidad con las ropas de cama del paciente.
11.Utilice el tiempo mínimo necesario en el tendido de cama.
73

CAMA POST-ANESTESIA
a) DEFINICIÓN.- La cama de anestesia o de recuperación es la que ocupa
el operador inmediatamente después de la intervención quirúrgica.
b) OBJETIVO.- Que el estudiante sea capaz de:
Facilitar el traslado del paciente de la camilla a la cama, evitando
movimientos innecesarios.
c) EQUIPOS.- Igual que el equipo en los técnicos anteriores agregándosele
bolsa de agua caliente, soporte para venoclisis.
d) DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Puntos ha seguir
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
2. Colocar la silla al lado de la cama en el extremo inferior y sobre esta
la ropa limpia en orden tal y como van a ser usadas.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
3. Colocar la cama en posición horizontal.
4. Colocar la sabana inferior, según técnica.
5. Colocar el hule, solera de acuerdo al nivel de la zona afectada.
6. Coloque la sabana superior frazada y colcha, según técnica
enseñada, pero sin fijar los bordes debajo del colchón.
7. Realizar el doblez a nivel de la cabecera con la sabana superior,
sobre los cobertores (frazada y colcha).
8. La parte inferior doblar hasta el borde del colchón por 2 veces, luego
doblar por dos veces hasta el borde del colchón y luego hacia la línea
central del mismo.
9. Colocar la funda a la almohada y ponerla en el centro de cama y/o
superior.
74

GUIA DE TRASLADO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA SILLA DE
RUEDAS
DEFINICIÓN.-
Procedimiento por el cual se moviliza al paciente de la cama a la silla de
ruedas, cuando no puede cooperar o, lo hace en forma limitada.
PRINCIPIO.-
El empleo de medios mecánicos facilita el traslado del paciente evitando el
desgaste innecesario de energía.
OBJETIVOS.-
- Facilitar el traslado del paciente fuera de la unidad.
- Proporcionar seguridad y bienestar al paciente durante su traslado.
PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES.-
- Se debe conocer él diagnostico antes de movilizarlo.
- Se debe solicitar ayuda en caso necesario.
- Se debe fijar las sonadas, manteniéndolos en posición adecuada durante la
movilización.
EQUIPO.-
- Silla de ruedas
- Sabana, frazada o colcha.
- 1 ó 2 almohadas (opcional).
- Banquito
PASOS A SEGUIR
1. Explique el procedimiento al paciente y oriéntelos sobre su participación.
2. Coloque la silla de ruedas, junto la cama del paciente, con el respaldo
hacia la cabecera de la cama y fije la silla para que no se deslice.
3. Doble hacia fuera los apoyos de los pies de la silla de ruedas.
4. Coloque una sabana o frazada sobre la silla.
5. Coloque al paciente en posición fowler.
75

6. Doble en abanico la ropa de cama superior en dirección al pie esta.
7. Deslice la mitad superior del cuerpo del paciente hacia el borde de la
cama, colocando los brazos debajo de la cabeza y los hombros del
paciente y en la cadera más distante de este y siéntelo al borde de la
cama con los pies sobre el banquito.
8. Ayúdele a ponerse la bata y las zapatillas.
9. Durante todo el procedimiento y antes de movilizar al paciente, observe
el estado general del paciente.
10.De frente al paciente la enfermera separara un poco sus piernas y
colocara un pie hacia delante, entre los dos pies del paciente.
11.Indicar al paciente que coloque las manos sobre los hombros de la
enfermera y luego esta lo deberá coger a nivel de las zonas auxiliares.
12.Pedir al paciente que se impulse hacia arriba por si mismo en tanto la
enfermera alza la parte superior del cuerpo.
13.Desplazar el peso del pie delantero hacia el de atrás. Si se usa un
banquito, se ayudara al paciente a desplazarse desde el dejar el apoyo
asegurando que no se mueva el banquito.
14.Girar sobre si misma y también hacerlo con el paciente.
15.Baje al paciente y colóquelo en la silla flexionando las rodillas y
conservando el dorso recto.
16.Indique al paciente que se apoye en los brazos de la silla cuando ejecuta
el descenso.
76

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA ORAL
Objetivos:
1. Describir los fundamentos científicos de la administración médica por
vía oral.
2. Utilizar medidas de bioseguridad.
3. Valorar correctamente la administración de fármacos por vía oral.
MATERIAL Y EQUIPO
- Tarjeta de medicamentos
- Bandeja
- Vaso graduado o bolsa de papel
- Vaso con agua
Procedimiento
- Verifique tarjeta de medicamento con el expediente clínico
- Lávese la manos
- Tome el frasco de medicamento, lea el rótulo y compárelo con la tarjeta
de medicamento.
- Destape el frasco y coloque la tapa con los bordes hacia arriba
- En caso de tableta o cápsula deslícela en la tapa del frasco y póngala en
el brazo graduado, sin tocar el medicamento
- En caso de líquido agite el frasco
- Ponga a nivel de los ojos el frasco de medicamento y vaso graduado.
- Vierta el líquido en el vaso protegiendo la etiqueta
- Limpie del cuello del frasco si es necesario y ponga la tapa.
- Regrese el frasco a su lugar verificando la etiqueta
- Traslade el equipo al cubículo del paciente
- Identifique al paciente preguntándole su nombre
- Explique el procedimiento al paciente
77

Guias de practica clinica

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Guias de practica clinica

Similar a Guias de practica clinica (20)

Último

Último (20)

Guias de practica clinica