Este documento presenta normas y lineamientos sobre la diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de historias clínicas. Incluye definiciones de conceptos como archivo clínico y sus componentes, así como requisitos para el registro de datos e informes médicos de pacientes de manera ordenada, completa y privada. También establece pautas sobre el acceso, retención y comité de historias clínicas.

2. ART. 8 LEY 10/90
ART.173 LEY 100/93
DCTO. 2174/96

3. EN EL ARTICULO 35 DE
LA LEY 23/81
Normas para el
DILIGENCIAMIENTO
ADMINISTRACION
CONSERVACION
CUSTODIA Y
CONFIDENCIALIDAD

4. NORMATI VI DAD
DEFI NI CI ÓN
GENERALI DADES
COMPONENTES
CARACTERI STI CAS
ARCHI VO

5. EEs un documento privado,s un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva,obligatorio y sometido a reserva,
en el cual se registranen el cual se registran
cronológicamente las condicionescronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actosde salud del paciente, los actos
médicos y los demásmédicos y los demás
procedimientos ejecutados por elprocedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene enequipo de salud que interviene en
su atenciónsu atención..

6. GENERALIDADES
Con letra clara,
legible,fecha y hora;
con el nombre
completo y
firma del autor
de la mísma.
Sin tachones,
enmendaduras,
intercalaciones,
Sin espacios en
blanco, ni siglas.

7. C
O
M
P
O
N
E
N
T
E
ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA O
CLINICA
PRUEBAS O EXAMENES
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
TRATAMIENTO INSTAURADO
FIRMA Y SELLO
EPICRISIS

8. 1. Identificación del
paciente:
• Nombre . Edad
• Sexo . Raza
• Estado civil . Religión
• Ocupación . Escolaridad
• Lugar de nacimiento
• Lugar de residencia
• Lugar de procedencia
HOJA FRONTAL

9. 2. (MC) Motivo de
consulta
3. (EA)
Enfermedad actual

10. (EA) ENFERMEDAD ACTUAL
CRONOLOGIA LOCALIZACION
IRRADIACION
Y CALIDAD DE
LOS
SINTOMAS
CUANTIFI-
CACION O
GRAVEDAD
• Epoca de
comienzo
• Duración
• Periodici-
dad
• Curso:
aparición,
síntomas
• Dolor
• otras
patologias:
Adenopatias
Edemas, pa-
restesias,
lesiones
articulares
•Recurrente
•Progresivo
•Aparición y
resolución
rápida
•
SINTOMAS MAS IMPORTANTES
• Intensi-
dad
• Frecuen-
cia
• Volumen
• Extensión

11. (EA) ENFERMEDAD ACTUAL
OTRAS
CARACTE
RISTICAS
CIRCUNS
TANCIA
DEL
SINTOMA
FACTORES
AGRAVAN
TES
EFECTO
SOBRE LA
ACTIVIDAD
DIARIA
• Dolor
• Color
• Concisten
cia
• Contenido
*Sangre, *
pus
* Moco,
* grasa
• Con
ejercicio,
esfuerzo,
reposo.
• Posterior a
exposición
de humo,
• Precipitan
tes
•Atenuantes
Ej. Drogas.
•Tratamien
to recibido
• Limitación
parcial o
total
• Reposo en
cama
obligado

12. •SINTOMAS
MAS
IMPORTANTES
DOLOR, FIEBRE, DISNEA, TOS
VOMITO, HEMATEMESIS
DIARREA – MELENAS
ICTERICIA
HEMATURIA
EDEMAS
ANOREXIA
OLIGURIA – ANURIA
CIANOSIS
PARESTESIA - PLEJIA
ASTENIA - ADINAMIA

13. 4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
 PERSONALES
• PATOLOGICOS:
-Medicos: Infancia
Juventud
Vida adulta
• QUIRURGICOS Y
TRAUMATICOS
• GINECO-OBSTETRICO
• FARMACOLOGICO Y
TRANSFUSIONALES
• TOXICOS
• USO DEL TIEMPO LIBRE
• SOCIOECONOMICOS
 FAMILIARES

14. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Consignar enfermedades de riesgo
para el paciente
• Enfermedades compartidas con otros
familiares
• Edad y estado de salud de la familia
• Averiguar enfermedades francamente
hereditarias

15. 5. REVISION POR SISTEMAS
PIEL
OSTEOMUSCULAR
CARDIO- RESPIRATORIO
HEMATOLOGICO
DIGESTIVO
GENITO- URINARIO
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
NERVIOSO
PSIQUICO

16. DATOS E INFORMES ACERCA DE LA
CONDICIÓN SOMATICA, PSIQUICA Y
MEDIO AMBIENTAL QUE PUEDEN
INCIDIR EN LA SALUD DEL USUARIO

17. CUADRO
HEMATICO
PARCIAL
DE ORINA
IMÁGENES
DIAGNOS-
TICAS
ESPECIALI-
ZADOS
• Hemoglobina
• Hematocrito
• Leucocitos
• Hematuria
• Infección
urinaria
• RX
• TAC
• Resonancia
magnética
• Endoscopias:
Ej.
Broncoscopia
Gastroscopia
Colonoscopia

21. •IntegralidadIntegralidad
•SecuencialidadSecuencialidad
• RacionalidadRacionalidad
CientíficaCientífica
• DisponibilidadDisponibilidad
• OportunidadOportunidad
• OBLIGATORIEDADOBLIGATORIEDAD

22. OBLIGATORIEDAD
DEL ARCHIVO:
• Archivo de gestión,
central e historico.
(Acdo. 07 de 1994)
ARCHIVOARCHIVO
CUSTODIA DE
LA HISTORIA
CLINICA ACCESO A
LA
HISTORIACLINICA
RETENCION Y TIEMPO DECONSERVACION
• SEGURIDAD DEL ARCHIVO

23. CONDICIONESFISICAS DECONSERVACION DELA HISTORIACLINICA
DE LOS MEDIOS
TECNICOS DE REGISTRO
Y CONSERVACION DE LA
HISTORIA CLINICA
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICASCOMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
• DefiniciónDefinición
• FuncionesFunciones
• SancionesSanciones

25. FORMATO
INNOVADOR