para aprender un poco

1. HISTORIA CLÍNICA

2. HISTORIA CLINICA
Documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos del
paciente
Narración escrita, ordenada (clara, precisa y detallada) de todos los datos relativos a
un paciente (anteriores, actuales, personales y familiares) que sirven para emitir un
diagnóstico de la enfermedad actual
Es el arte de ver, oir, entender y describir la enfermedad humana

3. NORMATIVIDAD EN MÉXICO
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012
Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.

4. ANAMNESIS
Es el término médico utilizado para referirse a la
información proporcionada por el paciente al médico
durante la entrevista
¿Cuánto dura?
Para un diagnóstico más acertado, hay quienes
consideran que una hora de un cuidadoso
interrogatorio es más valiosa que diez horas de
exploración

5. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
Según la circunstancia:
• De Emergencia
• De Consultorio Externo
• De hospitalización
• Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.
Según el tipo de paciente:
• Geriátricos
• Pediátricos
• Paliativo, etc

6. ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Ficha de identificación
2. Antecedentes
• Heredoparentales
• Personales no patológicos
• Personales patológicos
3. Padecimiento actual
4. Exploración física
5. Evaluación de pares craneales

7. ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Fecha y número de expediente
2. Ficha de identificación (contiene los datos personales del paciente:
• Nombre
• Sexo
• Domicilio
• Edad
• Fecha de nacimiento
• Estado civil
• Ocupación actual y anteriores
• Nacionalidad
• Religión
• Teléfono
• Escolaridad
• Nombre y teléfono del acompañante y/o tutor legal
• Nombre y teléfono del médico que refiere
3. Padecimiento actual
4. Antecedentes heredo familiares
5. Antecedentes personales patológicos
6. Antecedentes personales no patológicos
7. Interrogatorio por aparatos y sistemas
8. Definición de diagnóstico y tratamiento
9. Consentimiento informado

8. ANTECEDENTES HEREDOPARENTALES
Registro de las enfermedades actuales y
pasadas de abuelos, padres, hermanos,
hijos y otros miembros de la familia del
paciente.
Conocer estos patrones ayuda a determinar
los factores de riesgo que inciden en los
padecimientos.

9. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Para registrar datos como:
• Alcoholismo
• Toxicomanías
• Práctica de alguna disciplina deportiva
• Estructura de la vivienda, número de
habitaciones
• Número de personas que viven en la casa
• Número de hijos
• Convive o no con animales
• Aseo personal
• Alimentación
• Alergias
• Automedicación
• Accidentes importantes

10. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
En esta sección se registran datos como:
• Enfermedades de la infancia
• Enfermedades no quirúrgicas
• Accidentes
• Traumatismos
• Fracturas
• Transfusiones de sangre
• Alergias
• Incapacidades
• Intervenciones quirúrgicas

11. ANTECEDENTES: GINECO OBSTÉTRICOS (opcional)
• Edad de la primer menarca
• Edad en que dejó de menstruar (menopausia)
• Características de las menstruaciones (duración, cantidad de flujo,
frecuencia, presencia de dolor, coloración, etc)
• Fecha de último período
• Información de los embarazos (tipo?, llegaron a término?, abortos?
(espontáneo / provocado), número de hijos vivos.
• Métodos anticonceptivos
• Fecha de último Papanicolau
• Fecha última mamografía
• Enfermedades o procedimientos ginecológicos

12. PADECIMIENTO ACTUAL
Es la parte medular de la historia clínica. Aquí se detalla la enfermedad del paciente al momento de
acudir a la consulta.
• Durante este interrogatorio se debe buscar recopilar información relacionada con:
• Malestares (fiebres, escalofríos, diaforesis, astenia, adinamia, etc.
• Inicio de la dolencia o enfermedad
• Estado actual del padecimiento
• Factores predisponentes y/o causales
• Mecánica de la lesión
• Factores que aumentan o disminuyen la sintomatología.
Asimismo se deben incluir preguntas por sistema:
• Cardiorespiratorio
• Respiratorio
• Urinario – renal
• Digestivo
• Óseo
• Muscular
• Nervioso
• Tegumentario

13. EXPLORACIÓN FÍSICA
Se realiza el reconocimiento físico mediante inspección,
auscultación, palpación y percusión. En esta etapa, se debe
registrar:
• Signos vitales
• Exploración manual muscular (contracturas y/o atrofias
musculares)
• Exploración postural (asimetrías)
• Exploración de sensibilidad (dermatomas)
• Por segmentos (cabeza, cuello, tronco, extremidades)

14. EXPLORACIÓN QUIROFÍSICA
Se realiza para completar el cuadro de evaluación relacionado con la
práctica quirofísica
• Tipo de transporte
• Horas sentado
• Horas de pie
• Tipo de asiento utilizado en el trabajo
• Actividad diaria
• Alergias alimenticias
• Tipo de colchón
• Cada cuanto tiempo da vuelta al colchón
• Tipo de almohada
• Posición de descanso
• Posición de trabajo
• Tipo de calzado
• Tipo de vestimenta
• Zona de domicilio
• Horas de descanso
• Horas de trabajo
• Usa faja para mover objetos pesados

15. EXPLORACIÓN FÍSICA
A través de la observación, se verifican datos generales
como:
• Actitud (apatía, exaltación, etc.)
• Estado nutricial (obesidad, anorexia, etc.)
• Hidratación.

16. EXPLORACIÓN FÍSICA
Se hace el registro de signos vitales:
• Temperatura
• Pulso (fuerte, débil)
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria

17. EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse el examen físico segmentario según corresponda:
• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Espalda
• Extremidades

18. DETALLE DEL TRATAMIENTO
De acuerdo a la NOM, a fin de mantener informado al paciente con respecto a la duración de
su tratamiento, en su expediente, se debe incluir:
• Número de sesiones
• Duración de cada sesión
• Costo de la sesión.
• Diagnóstico (síndromes disfuncionales, desacondicionamientos físicos, asimetrías,
basculaciones)
• Objetivos terapéuticos inmediatos y a mediano plazo
• Contraindicaciones
• Técnica seleccionada
• Verificación postural
• Simetrías
• Descripción de los ajustes

19. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es un documento de carácter previsorio cuyo propósito es
explicar brevemente al paciente con respecto a los posibles
efectos secundarios que se podrán observar durante y
después de un proceso terapéutico.
Por requisito regulatorio de COFREPRIS, dicho documento
debe firmarse por ambos (paciente y terapeuta) indicando
fecha de firma y conservar una copia en el expediente
clínico.

20. Gracias