La historia clínica es un documento médico legal que narra los datos y conocimientos del paciente de manera clara, precisa y ordenada. Se compone de hojas que incluyen la papeleta de hospitalización, exámenes, notas de evolución, y más. Contiene fases como la anamnesis, exploración física y evolución. El registro de enfermería complementa la historia clínica con la valoración y plan de cuidados.

1. ENFERMERIA BÀSICA I

2. HISTORIA CLÍNICA
Es una narración escrita clara
precisa, detallada y ordenada de
todos los datos y conocimientos
tanto anteriores (personales y
familiares) como actuales
relativos a un enfermo que sirve
de base para el juicio definitivo
de la enfermedad actual.
Es un documento médico legal.

3. HOJAS QUE CONFORMAN LA HISTORIA
CLÍNICA
1. PAPELETA DE HOSPITALIZACIÓN
2. GRÁFICA
3. ANAMNESIS – EXAMEN FÍSICO
4. NOTAS DE EVOLUCIÓN
5. ORDENES MÉDICAS
6. LISTA DE CHEQUEO DE CIRUGÍA
SEGURA
7. EVALUACIÓN PRE ANASTÉSICA
8. INFORME DE ANESTESIA
9. RIESGO QUIRURGICO
10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
11. HOJA DE INTERCONSULTA
12. NOTAS DE ENFERMERAS
13. EPICRISIS
14. INFORME DE ALTA
15. KARDEX
16. BALANCE HIDRICO
17. SOLICITUD DE SALA DE
OPERACIONES
18. CONSENTIMIENTO DE
TRATAMIENTO
19. CONSENTIMIENTO DE SERVICIO
DE HOSPITALIZACION
20. HISTORIA CLINICA DE
EMERGENCIA

4. FASES DE LA HISTORIA CLINICA
 Anamnesis
 Filiación del paciente: datos
personales
 Motivo de consulta
 Antecedentes patológicos
 Historia actual
 Datos positivos y negativos

5. FASES DE LA HISTORIA CLINICA
 Exploración física: céfalo
caudal
 Exploración neurológica
 Orientación temporal y
espacial
 Funciones intelectuales
 Sistema motor: fuerza tono
y reflejos
 Exploración del aparato
locomotor
 Columna vertebral

6. FASES DE LA HISTORIA CLINICA
 Evolución
 Tratamiento
 Resultado de
exámenes
auxiliares
 Notas de
enfermería:
SOAPIE

7. REGISTRO DE ENFERMERÍA
Es un testimonio documental
sobre actos y conductas
profesionales donde queda
toda la información sobre las
funciones de la enfermera
referente al paciente, su
evolución y tratamiento

8. REGISTRO DE ENFERMERÍA
 Por ello los registros de las
enfermeras estamos
obligados profesional y
legalmente a
complementar el PAE:
 Valoración al ingreso
 Control de funciones
vitales
 Plan de cuidados
consignados en el PAE,
SOAPIE

9. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. CONFIDENCIALIDAD:
 El secreto médico, la confidencialidad, la
intimidad del paciente se mantiene en secreto.
 La historia clínica es el soporte documental
biográfico de la asistencia sanitaria administrada
a un paciente.
2. SEGURIDAD:
 Consta la identificación del paciente así como del
equipo de salud que interviene a lo largo de su
proceso asistencial.

10. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
3. DISPONIBILIDAD:
 Es un documento disponible facilitándose en los
casos legalmente contemplados.
4. ÚNICA:
 La historia clínica es única para cada paciente,
por lo que en ella va la labor asistencial, la
gestión, el tratamiento, la evolución y el alta del
paciente.

11. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
5. LEGIBLE:
 La historia clínica tiene que tener características
legibles de la interpretación de los datos
contenidos para cualquier circunstancia que
requiera el equipo de salud.

12. TRANSFERENCIA
Es un proceso dinámico y puramente informativo de
la situación clínica del paciente, mediante el cual se
traspasa la responsabilidad del cuidado del enfermo
a otro profesional, dando continuidad a los cuidados
recibidos hasta el momento.

13. TIPOS DE TRANSFERENCIA
 INTERNA:
Se da dentro de un hospital de un servicio a otro. Ejm: de
emergencia a cirugía.
• EXTERNA:
Se da de un hospital de menor complejidad a otro de mayor
complejidad especializada (referencia – contra referencia).