El documento resume la controversia entre la Iglesia Católica y la ciencia sobre la anticoncepción de emergencia, y presenta evidencia científica sobre cómo el levonorgestrel previene el embarazo principalmente interfiriendo con la ovulación y no con la implantación. Estudios en humanos y monos muestran que el levonorgestrel tomado después de la ovulación no interfiere con la implantación.

1. ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA: CONTROVERSIA ENTRE IGLESIA CATOLICA Y CIENCIA HORACIO CROXATTO UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE

2. La AE está indicada cuando la mujer que no desea un embarazo ha sido forzada a tener una relación sexual, o la tuvo voluntariamente pero sin usar protección o la protección que usó fue defectuosa

3. Traen dos píldoras. Cada una contiene 3/4 mg de levonorgestrel (LNG) Se toman ambas píldoras juntas o bien se toma una primero y la siguiente 12 o 24 horas después Lo importante es tomarlas lo antes posible para obtener la mayor eficacia y dentro de las primeras 120 h Productos dedicados

4. Marzo 2001

5. Mayo 2001

6. Mayo 2004

7. Julio 2004

8. OVARIO TROMPA UTERO VAGINA

9. ¿Cómo se relaciona la hipófisis con los ovarios para que se produzca la ovulación? Gonadotrofinas en sangre Cuerpo lúteo Folículo creciendo OVULACION

10. Fecundación Espermatozoide Ovulo

11. 2 células 4 células 8 células blastocisto CIGOTO DESARROLLO EMBRIONARIO PREVIO A LA IMPLANTACION

12. Escenario en que se desarrolla el embrión en la primera semana de vida Ovario Trompa Utero Endometrio Implantación

13. ¿Cómo se relaciona el ovario con el endometrio? Progesterona Estradiol

14. Eficacia de un coito único para producir un embarazo

15. Wilcox y col reclutaron 221 mujeres que querían embarazarse. Cada mujer aportó una muestra de orina diaria y anotó la fecha de cada relación sexual por un máximo de seis meses. Midiendo glucuronidos de estrona y pregnandiol en la orina establecieron la fecha de la ovulación en 625 ciclos. Luego determinaron en que días ocurrieron los coitos que generaron 34 embarazos en 129 ciclos con coito único

16. Día de la relación sexual -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 (ovulación) +1 +2 +3 +4 +5 Wilcox et al NEJM 333:1517,1995; Human Reprod, 13:394, 1998 Probabilidad de embarazo clínico % 0 4 13 8 29 27 8 0 0 0 0 0 Tabla de Wilcox -5 -4 -3 -2 -1 0 (ovulación)

17. Días Ovulación Período fértil Ubicación del período fértil Menstruación -5 0 infertil infertil fertil

18. Días del Ciclo 14 Ovulación Período fértil 19 22 28 El ciclo concepcional Menstruación 1 Desarrollo y transporte Embarazo clínico Fecundación Implantación

19. Días del Ciclo 14 Ovulación 90% de los ciclos Período fértil 19 22 FERTILIDAD BASAL DE LA ESPECIE HUMANA Menstruación 1 Embarazo clínico: 60% de las implantaciones Fecundación 50% de las ovulaciones Implantación En resumen la probabilidad de embarazo es de 25-30%

20. La ingestión de 1,5 mg de levonorgestrel, hasta 120 horas después de una relación sexual que tuvo lugar en el periodo fértil, puede prevenir el embarazo en una proporción importante de los casos

21. ¿Cuan eficaz es para prevenir el embarazo?

22. La eficacia se expresa como porcentaje de embarazos prevenidos, siendo el 100% el número de embarazos que se estima habrían ocurrido si no se usa el método

23. EFICACIA ANTICONCEPTIVA ESTIMADA Embarazos que previene el LNG: D ía 1 a 4: 79% - 85% D ía 5: 31 % La anticoncepción de emergencia con LNG no es 100% efectiva

24. Eficacia estimada % Intervalo coito – tratamiento (horas) 60 95 85 58 79 60 84 63 84 92 69 84 31 64 72 75 ≤ 48 ≤ 24 25 - 48 49 - 72 ≤ 72 96 - 120 ≤ 72 96 - 120 ≤ 24 25 - 48 49 – 72 73 – 96 97 – 120 0 - 72 ≤ 120 ≤ 120

25. Una explicación coherente de como el LNG previene el embarazo debe dar cuenta también de por qué no siempre lo previene y por qué es mas efectivo cuanto antes se tome

26. AL COMENZAR ESTE SIGLO SE OFRECIAN HIPOTESIS QUE EXPLICABAN COMO PODRIA PREVENIR EL EMBARAZO, PERO HABIA ESCASOS DATOS EXPERIMENTALES

27. Mientras tanto la búsqueda metódica, acusiosa y serena de la verdad para clarificar esta controversia, utilizando el método científico, ha hecho algunos progresos

28. OVARIO UTERO VAGINA INTERFERENCIA CON LA OVULACION Hipófisis Ovario Pico de Gonadotrofinas LNG

29. Efecto del LNG sobre la ovulación Croxatto et al, Contraception 70:442-50, 2004 La administración de LNG antes de la ovulación interfiere con el proceso ovulatorio casi en el 100% de los casos tratados

30. ¿INTERFERENCIA CON LA IMPLANTACION? LNG

31. Efecto de LNG sobre la probabilidad de embarazo cuando no interfiere con la ovulación -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 (ovulación) +1 +2 +3 +4 +5 LNG o Placebo

32. ESTUDIO EN CEBUS APELLA

34. Secuencia de las intervenciones Periovulatorio Fase folicular Fase luteal Fases del ciclo menstrual + RU 486 LNG o Vehículo s.c. p.o. L 12 L15

35. Embarazos en cada mona en relación al tratamiento V, LNG : No preñadas V, LNG : Preñadas LNG V LNG V 49 5 V LNG V LNG 111 3 LNG V V LNG 233 6 LNG LNG V V 8 4 LNG V V LNG 170 6 LNG V LNG V 68 5 LNG LNG V V 140 4 V V LNG LNG 109 2 V LNG V LNG 124 3 V LNG LNG V 174 1 V V LNG LNG 46 2 V LNG LNG V 120 1 0.75mgx2 po 0.75mgx2 sc 0.75mg po 0.75mg sc Secuencia del tratamiento en 4 ciclos Mona # Matriz de randomi-zación

36. La administración post ovulatoria de LNG no interfiere con la implantación en Cebus apella Placebo 13 / 24 LNG 13 / 24 Ortiz y col, Human Reproduction 19:1352-6, 2004 Tratamiento Preñadas/Apareadas

37. Eficacia de la píldora anticonceptiva de emergencia con LNG administrada antes o después de la ovulación Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS. Contraception 75:112-8, 2007

38. 99 mujeres que solicitaron AE dieron una muestra de sangre inmediatamente antes de tomar LNG 1.5 mg, para medir hormona luteinizante, estradiol y progesterona Basándose en los datos hormonales se determinó el momento relativo a la ovulación en que tomaron el LNG.

39. 51 de las 99 mujeres tuvieron la relación sexual en los días -5 a 0 y de acuerdo a la tabla de Wilcox se esperaban 7-8 embarazos, pero ocurrieron solo 3

40. -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 0 4 13 8 29 27 8 0 0 0 0 0 Esperables sin LNG n=0 Día de la relación sexual Embarazos Novikova et al Contraception 75:112-8, 2007 n=3.45 n=3 Actuales con LNG n=17 LNG n=4.15 LNG n=34

41. Novikova 34 4 / 0 Croxatto 43 6 / 0 Autor Embarazos Esperados / Observados ¿Qué pasa cuando se administra LNG antes o después de la ovulación ? No. mujeres en riesgo de embarazo Novikova N y cols. Contraception 75:112-8, 2007; Croxatto y cols, proyecto FONDECYT Administración de LNG Antes de la ovulación Después de la ovulación Novikova 17 3 / 3 Croxatto 57 6,7 / 6

42. Días del Ciclo Ejemplo de prevención del embarazo Menstruación 1 Ovulación LNG

43. Días del Ciclo 14 19 22 Ejemplo de falla del método Menstruación 1 Embarazo clínico Ovulación Fecundación Implantación LNG

44. LA CIENCIA HA DEMOSTRADO MAS ALLÁ DE TODA DUDA QUE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA CON LEVONORGESTREL NO ES ABORTIVA

45. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

46. SUPPRESSION OF FOLLICULAR RUPTURE WITH MELOXICAM, A CYCLOOXYGENASE- 2 INHIBITOR: POTENTIAL FOR EMERGENCY CONTRACEPTION. Human Reprod Julio 2010 . Cristián Jesam 1 , Ana María Salvatierra 1 , Jill L Schwartz 2 , Horacio B. Croxatto 3 . Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER), Santiago, Chile 1 CONRAD/Eastern Virginia Medical School, Arlington, Virginia 2 Universidad de Santiago, Santiago, Chile 3

47. Fundamento Fisiológico La actividad de COX 2 en el folículo es esencial para que ocurra la ruptura folicular

48. Hipótesis de trabajo J Clin Pharmacol 46:925:32, 2006 Hum Reprod 16; 1323-28, 2001 Human Reprod 22(2); 434-9, 2007 Ruptura folicular +36 h MELOXICAM Pico de LH Fosfolipidos Acido araquidonico + fosfolipidos Fosfolipasa A 2 COX-2 PGE 2 , PF 2 α,PGI 2 ,TXA 2

49. Estudio cruzado, aleatorio, doble ciego 11 women 11 women REST CYCLE REST CYCLE 11 women 11 women CYCLE 1 CYCLE 2 Meloxicam 15 mg/dia por 5 dias, desde que el foliculo dominante alcanza ≥ 18 mm Meloxicam 30 mg/dia por 5 dias, desde que el foliculo dominante alcanza ≥ 18 mm

50. Se administró Meloxicam 15 o 30mg/ día por 5 días a partir del día en que el folículo dominante alcanzó un diámetro de 18mm Se determinó por ecografía transvaginal si se rompió el folículo y cuando