Historia clinica Dermatologia modelo ejemplo

1. HISTORIACLINICADERMATOLOGIA Código: HSP-FO-
312-701
MEDICINA INTERNA
HOSPITALIZACION
Versión: 3
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FECHA
___________________________ IDENTIFICACIÓN DÍA MES AÑO
HORA N°_______________
DÍA MES AÑO HORA N°_______________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN HC:
NOMBRE: EDAD: SEXO:
OCUPACIÓN: DIRECCIÓN: TELÉFONO:
INFORMANTE
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS:
FARMACOLÓGICOS:
QUIRÚRGICOS:
HOSPITALARIOS:
TRAUMÁTICOS:
DERMATOLÓGICOS:
ALÉRGICOS:
TRANSFUSIONALES:
TÓXICOS:
FAMILIARES:
SEXUALES:
DROGADICCIÓN:
VIAJES PREVIOS:
C.C. CÉDULA DE CIUDA DA NÍA - T.I. TARJETA DE IDENTIDA D - PA. PASAPORTE - C.E. CÉDULA DE EXTRANJE RÍA - R.C. REGIST RO CIVIL - NUIP NÚMERO ÚNICO IDENTIFICA CIÓ N PERSONAL - MS MENOR SIN IDENTIFICA CIÓ N - AS ADULTO SIN
IDENTIF ICA CIÓ N - D DENUNCIO
REVISIÓN POR SISTEMAS
SÍNTOMAS SISTEMÁTICOS:
PIEL Y ANEXOS:
CABEZA Y CUELLO:
OJOS:
C.C. T.I. PA. C.E. R.C.
NIUP MS AS D
MOTIVO DE CONSULTA

2. HISTORIACLINICADERMATOLOGIA Código: HSP-FO-
312-701
MEDICINA INTERNA
HOSPITALIZACION
Versión: 3
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ORL:
BOCA:
APARATO RESPIRATORIO:
APARATO CARDIOVASCULAR:
APARATO GASTROINTESTINAL:
APARATO URINARIO:
GENITALES:
OSTEOMUSCULOARTICULAR:
NEUROLÓGICO:
LINFOPOYETICO:
HEMORRÁGICOS:
PSIQUIÁTRICOS:
EXAMEN FÍSICO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CONDUCTA
C.C. CÉDULA DE CIUDA DA NÍA - T.I. TARJETA DE IDENTIDA D - PA. PASAPORTE - C.E. CÉDULA DE EXTRANJE RÍA - R.C. REGIST RO CIVIL - NUIP NÚMERO ÚNICO IDENTIFICA CIÓ N PERSONAL - MS MENOR SIN IDENTIFICA CIÓ N - AS ADULTO SIN