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A T E N C I O N A L P A C I E N T E P L U R I P A T O LÓ G I C O
- 1. ATENCION AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO PILAR BOHÓRQUEZ COLOMBO CAMAS 27 DE MARZO DE 2008
- 9. PROYECTO PROFUND EN AP PROYECTO PROFUND: FORMULARIO DE INCLUSIÓN 1. FILIACIÓN Y DATOS DE INCLUSIÓN: NOMBRE (siglas):____________________/ SEXO: V – M / NACIÓ EN (AÑO):__________/ CÓDIGO_______________ TELÉFONO______________________/ RESIDENCIA: Domicilio – Institución – Indigente – Otros:__________________ SITUACIÓN LABORAL: Activo – Jubilado – I.L.T. – Invalidez / FECHA INCLUSIÓN:____ - ____ - __________ CRITERIO DE INCLUSIÓN: Alta Hospitalaria – Seguimiento H.Domiciliaria – Seguimiento ambulatorio 2. DATOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL : Requiere cuidador (Barthel < 60 y/ó Pfeiffer > 5): Sí – No / Tiene cuidador: Sí – No SEXO: V – M / EDAD:__ __ / TELÉFONO:__________/ RELACIÓN CON PACIENTE (esposo-a, hijo-a...)__________/
- 10. 3. DATOS CLÍNICOS : Marcar con ‘X’ las categorías de la definición de ‘paciente pluripatológico’ REQUISITO INDISPENSABLE PARA INCLUSIÓN: Presentar al menos DOS categorías de las 8 posibles de la A á la H CLASE FUNCIONAL NYHA SI INSUFICIENCIA CARDÍACA. Marcar con ‘X’ la clase funcional