descripción de importancia y elementos de la HISTORIA CLINICA

1. HISTORIA CLÍNICA
Dra. Osiris Urbano
Medicina Familiar
Cuidados Paliativos Oncológicos

2. LA HISTORIA CLÍNICA es un documento confidencial surgido en la relación médico-paciente;
que contiene información necesaria para el diagnóstico, tratamiento y evolución de los
síntomas y signos desde el instante en que el paciente ingresa al servicio de salud hasta que
es dado de alta.

3. VENTAJAS DE
LA HISTORIA CLÍNICA 1. Posibilita la atención médica basada en datos del paciente.
2. Permite realizar una adecuada atención médica entre
profesionales de distintas áreas sanitarias.
3. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado
en los antecedentes del paciente y en su situación actual.
4. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para
el paciente.
5. Se convierte en la herramienta de control de la evolución del
paciente.
6. La información puede digitalizarse brindando seguridad y
confidencialidad.

4. Qué datos debe incluir la Historia Clínica
1. Datos del paciente que permitan su identificación
2. Anamnesis y exploración física
3. Evolución clínica de forma cronológica.
4. Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
5. Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
6. Hoja de interconsulta
7. Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de tratamiento o intervenciones quirúrgicas.
8. El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
9. La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
10. La aplicación terapéutica de enfermería
11. El gráfico de constantes del paciente
12. Epicrisis

5. ANAMNESIS Es el arte de averiguar y conocer a través del relato oral,
gesticulaciones o apariencia del paciente, datos subjetivos
fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad.
La anamnesis permite averiguar los síntomas que ha tenido y
cómo han evolucionado en el tiempo. También permite en la
práctica r conocer antecedentes de salud de importancia.
El Código Penal castigan la falsedad en documento público y
privado. La consciente alteración de la historia clínica, o el faltar
a la verdad respecto de su contenido, constituye un ilícito penal
de graves consecuencias.

6. HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
ESTUDIOS
COMPLEMETARIOS
EXAMEN
FÍSICO
MANIOBRAS SEMIOLOGICAS
ADECUADAS Y CORRECTA
INTERPRETACIÓN DE SIGNOS Y
SÍNTOMAS
ESCUCHA AL PACIENTE,
ÉL TE DARÁ EL DIAGNOSTICO

7. HISTORIA CLÍNICA : DATOS FILIATORIOS
 APELLIDOS Y NOMBRES
 EDAD/ SEXO
 ETNIA O RAZA/
 ESTADO CIVIL
 OCUPACIÓN
 NIVEL DE INSTRUCCIÓN
 LUGAR DE NACIMIENTO
 LUGAR DE PROCEDENCIA
 DIRECCIÓN DE DOMICILIO N° TELEFONO
 FAMILIAR RESPONSABLE

8. MOTIVO DE CONSULTA
CAUSA O RAZÓN DE LA ASISTENCIA MÉDICA.
SE REPORTA TEXTUAL “ESCRIBIR ENTRE COMILLAS“ LAS
MISMAS PALABRAS DEL PACIENTE USANDO LENGUAJE
COLOQUIAL DE MANERA BREVE Y CONCISA, SIN CAER
EN LO VULGAR .
EN GENERAL ES EL ULTIMO SÍNTOMA O SIGNO QUE
DESCRIBE EL PACIENTE EN LA NARRATIVA DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL

9. ENFERMEDAD ACTUAL
 NARRACIÓN CRONOLÓGICA DE LA EVOLUCIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS HASTA EL MOMENTO DE LA
ATENCIÓN MÉDICA .
 LA DESCRIPCIÓN SEMIOLÓGICA DE LOS SINTOMAS CARDINALES DE MANERA ORDENADA Y SENCILLA
DESDE SU INICIO HASTA EL MOMENTO ACTUAL . SI LOS HAY, INCLUIR LOS PERTINENTES POSITIVOS O
NEGATIVOS AYUDA EN LA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL.
 **SI EL PACIENTE TIENE ANTECEDENTES PERSONALES QUE SE RELACIONAN CON LA ENFERMEDAD
ACTUAL ESTOS PUEDEN MENCIONARSE AL COMIENZO DE LA NARRACIÓN.
 SE EXIGE USO CORRECTO DE TERMINOLOGÍA MÉDICA EN CADA REGISTRO O APUNTE MÉDICO
SIGUIENTE.

10. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
MÉDICOS
 INMUNIZACIONES
 ALERGICOS
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS CON
SECUELAS
QUIRURGICOS
 OBSTETRICOS
FAMILIARES
 HEREDITARIOS
 EPIDEMIOLOGICOS

11. HÁBITOS
PSICOBIOLÓGICOS

12. EXAMEN FUNCIONAL POR
ORGANOS Y SISTEMAS
EXISTEN DIFERENTES TIPOS DE FORMATOS AJUSTADOS A
NECESIDADES INSTITUCIONALES O DE ESPECIALIDAD MÉDICA.
DEBEN LLENARSE TODAS SUS PARTES CON MAYOR ENFASIS EN EL
AREAS AFECTADAS DURANTE LA ATENCIÓN INMEDIATA Y UNA VEZ
ESTABILIZADO EL PACIENTE SE PROCEDERA A COMPLEMENTAR RESTO
DE INFORMACIÓN NECESARIA.
LA TERMINOLOGÍA MÉDICA PERMITE DEFINIR CORRECTAMENTE
CADA PATOLOGÍA.
OBJETIVOS:
 COMPLEMENTAR INFORMACIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
 INDAGAR SI ANTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL EXISTIERÓN
SÍNTOMAS IMPORTANTES POR LOS CUALES EL PACIENTE NUNCA
CONSULTÓ.
 DESCUBRIR OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS O NO AL MOTIVO DE
CONSULTA
 DETECTAR PATOLOGÍAS EN PACIENTE ASINTOMATICO QUE SÓLO
ACUDE A UN CHEQUEO MÉDICO DE RUTINA.

13. EXAMEN FÍSICO
 SIGNOS VITALES
INSPECCIÓN GENERAL
ESCALA DE GLASGOW
 MANIOBRAS SEMIOLOGICAS
 INSPECCIÓN
 PALPACIÓN
 AUSCULTACIÓN
 PERCUSIÓN
https://es.slideshare.net/jesminde1/examen-fisico-23364721

15. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS : DATOS FILIATORIOS Y ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES Y EPIDEMIOLÓGICOS
MOTIVO DE
CONSULTA
ENEFERMEDAD
ACTUAL
EXAMEN FÍSICO
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS E INTERPRERTACIÓN
CORRECTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
LABORATORIOS IMAGENES

16. INVESTIGA LOS SIGUIENTES TERMINOS
 ANOREXIA
 ACORIA
 BULIMIA
 POLIDIPSIA
 POLIFAGIA
 PAROREXIA
 SITOFOBIA
• INSOMNIO
• HIPERSOMNIO
• POLAQUIURIA
• POLIDIPSIA
• ACOLIA
• ESTEATORREA

17. La medicina es la única profesión universal que en todas partes sigue los mismos métodos, actúa con los
mismos objetivos y busca los mismos fines. (Sir William Osler)