Este documento presenta el caso de Mariano, un hombre de 55 años con presión arterial elevada. Se discuten los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico de la hipertensión basándose en cinco ensayos clínicos aleatorios que comparan fármacos antihipertensivos versus placebo. Los ensayos muestran una reducción de la morbilidad cardiovascular pero un aumento de los efectos adversos con el tratamiento farmacológico a los cinco años. El documento concluye que la decisión final sobre el tratamiento debería corresponder a

1. HTA. Lectura critica de evidencias. (Hay estopa para todos) Antonio Ruiz C.S. Colmenarejo (Casi).

2. EL CASO. Mariano. 55 años. Sano. Madre ictus a los 79, padre neo colon a los 75. (¿Son estos AF un FRCV?) No fuma, dos cervezas al dia, sedentario. Mide 173 y pesa 91 kilos. E.F. normal excepto TA:150/98 en repetidas ocasiones. (¿Es el paciente HTA?) (¿Qué tto le ponemos?) Dieta, reducción de sal, hipocalórica y programa de ejercicio.

3. EL CASO. Analítica normal. ECG normal. Rx ¿y si con esta edad tiene una coartación de aorta?) A los 6 meses el paciente ha reducido su peso a 80 kilos y su TA: 146/94. ¿Qué fármacos?

4. DIALOGO. (Que poca fe en las pastillas…) Medico: Bueno Mariano, hemos intentado que, bajando de peso, haciendo ejercicio, reduciendo la sal de la dieta y una serie de medidas no farmacologicas, le bajase la TA pero no parece que es suficiente. Habrá que darle alguna pastilla… Mariano: Doctor no se lo tome a mal, pero yo eso de tomar pastillas para toda la vida lo voy a llevar muy mal. Ademas todo el mundo sabe que pueden ser muy perjudiciales. Me gustaria saber si existen otras posibilidades de tratamiento y que riesgos y beneficios puedo obtener tomando las pastillas.

5. LA PREGUNTA. Medico: Mariano si quieres yo me reviso este tema y en la próxima cita lo comentamos. La pregunta sería: ¿Cuanto modifican la morbilidad y mortalidad los fármacos antihipertensivos comparados con placebo o no tratamiento en los hombres con presiones arteriales en un rango de 140-160/90-100 mm de Hg.?

6. EL PROCESO. El 28 febrero de 2007 Cochrane library. “ Pharmacotherapy and Hypertension”. 2 Revisiones completadas:“pharmacotherapy for hypertensión in women of different races” y otra sobre “Pharmacotherapy for hypertensión in elderly”. Ninguna relevante para nuestro paciente. Dirección de correo electrónico del grupo revisor de HTA.

7. SE DONDE VIVES.

8. LA RESPUESTA. La respuesta es la siguiente: El grupo de HTA de la Cochrane dispone de todos los ensayos clinicos relevantes sobre hipertensión. Pero bueno, que prepotencia es esta…mal empezamos. Hay 5 ensayos clinicos randomizados doble ciego, (bla, bla, bla) que esta diseñados para medir el efecto antihipertensivo de los fármacos versus placebo (no tratar) en “mild hypertensión”.

9. YA LO TENEMOS. 23.000 pacientes. 54% hombres y 46% mujeres. Edad media de 51 años. TA media de 160/98. Sin evidencias de ECV. 5 años de duración media. PERFECTO. 23.000 Marianos para intentar extrapolar resultados.

10. CUARTO Y MITAD PERO POCA VARIEDAD Los 5 realizados con tiazidas y uno solo con una rama betabloqueantes. ¿Y entonces los demás fármacos con que pacientes se han hecho?. Respuesta entre todos.

11. 5 CONCLUSIONES. 1.- Mortalidad total: RR 0,95 (0,71-1,11). 2.- Efectos adversos graves no hubo o no fueron recogidos en ningun ensayo. 3.- Morbilidad-ACV totales: (ictus fatales y no fatales, fatal y no fatal enfermedad coronaria) se redujo del 4% al 3,2% con un RR 0,81(0,71-0,92) y un NNT de 125 durante 5 años. 4.- Perdidas debidas a efectos adversos: RR4,8 (4,5-5,6) con un NNH de 11 durante 5 años. 5.- Suprimiendo la rama de betabloqueantes no se modifican los datos anteriores.

12. VOLVEMOS AL CASO. Existen 5 ensayos clinicos con suficiente muestra. La mortalidad no se modifica a los 5 años. Existe una reduccion absoluta de la morbilidad de 0,8% (tenemos que tratar a 125 durante 5 años para evitar un ACV). Incremento absoluto de 9% de perdida de pacientes debido a efectos adversos. Por cada 11 tratados durante 5 años uno dejará la medicacion y que tras suspenderla desaparece el efecto adverso.

13. DISCUSIÓN. Los ensayos clínicos (EC) nos suministran información sobre la respuesta media que uno debe esperar en una intervención. El diseño de los EC nos limita. ¿Calcioantagonistas, IECAs, ARA2, alfabloqueantes? Respuestas… Se incluyeron 54% hombres con una edad media un poco inferior que Mariano. Riesgo aumenta con la edad y en hombres por lo que Mariano se beneficiará un poco mas que la media encontrada.

14. DISCUSIÓN. La TA en Mariano es 14/4 mm menor que la media de los EC, por lo que su beneficio será, en este caso, un poco menor. Lo ideal sería disponer de datos maleables para responder a preguntas concretas para pacientes concretos, proyecto en el que ya están trabajando este grupo de trabajo.

15. PRO-CON. POR FAVOR DECID ALGO. ¿Que harías tu?. ¿Por qué hacemos lo que hacemos? ¿En que nos apoyamos para hacer lo que hacemos? ¿Pero hay alguien que haga algo? Quiero decir que con lo que hacemos ¿hacemos algo? Pero y si no hacemos lo que hacemos quien va a hacer algo para que hagamos lo que hagamos los hechos sean deshechos. ¿Estamos solos en la galaxia o acompañados?

16. DECISIÓN. Debería ser Mariano quien decidiese si tomar medicación o no. Cuando los riesgo y los beneficios están en equilibrio o con discretas mejorías hacia intervenir. Pero nos falta un dato crucial para decidir.

17. ¿Y ENTONCES POR QUE LOS TRATAMOS? LA HTA ES UN FRCV QUE VA PRODUCIENDO ANGIOESCLEROSIS POCO A POCO Y ES UN FENOMENO QUE SE RETROALIMENTA, POR LO QUE EL PACIENTE CADA VEZ VA TENIENDO MAS HTA, MAS MORTALIDAD Y MAS MORBILIDAD, HECHOS QUE NO SE MANIFIESTAN A LOS 5 AÑOS DE SEGUIMIENTO. O AL MENOS ESO CREO.

18. GRACIAS