Este documento resume la epidemiología, etiología, fisiopatología, clasificación, factores de riesgo, pruebas complementarias, beneficios de la reducción de la presión arterial, esquema de tratamiento y tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. La hipertensión afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo y constituye un importante factor de riesgo cardiovascular. El tratamiento con medicamentos antihipertensivos reduce significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas a la hipertensión.

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
MSc. Dr. Gustavo Moreno Martín.
Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios.
Hospital Provincial Abel Santamaría.
2014

2. EPIDEMIOLOGÍA
Problema de salud a nivel mundial: 1 billón de personas la padecen.
EE.UU:EE.UU:
•50 millones de personas la padecen.
•70% saben que son hipertensos.
•59% están bajo tratamiento.
•34% tienen control adecuado.
Cuba:Cuba:
•30% población urbana.
•15% población rural.
•2 millones de hipertensos.
Prevalencia ha aumentado significativamente en todas las latitudes.
CARDIOTENS:CARDIOTENS: <20% de hipertensos con EC asociada, cumple los
objetivos de control de los valores de PA.

3. EPIDEMIOLOGÍA
Constituye :
1.Causa de discapacidad y muerte.
2. Factor de riesgo modificable más importante para:
•Cardiopatía isquémica
•Enfermedad cerebrovascular
•Insuficiencia cardiaca congestiva
•Nefropatía terminal
•Enfermedad vascular periférica
MORTALIDAD

4. EPIDEMIOLOGÍA
• En mayores de 50 años la PAS > de 140 mmHg es un FRCV
mucho más importante que la PAD.
• El riesgo de ECV con PA>115/75 mmHg se dobla con cada
incremento de 20/10 mmH; los normotensos mayores de 55 años
tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
• Si PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberán ser
considerados como prehipertensos y requieren promoción de
salud en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV.
• Las tiazida deberían ser usadas en la mayoría de los pacientes
con HTA no complicada, bien solos o combinados. Algunas
condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial
de otras clases de drogas antihipertensivas.

5. EPIDEMIOLOGÍA
• La mayoría de hipertensos requerirán 2 ó más medicaciones
para conseguir el objetivo de control de PA (<140/90 mmHg, o
<130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica).
• Si PA> 20/10 mmHg al objetivo de PA, deberá considerarse
iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales deberá ser
usualmente una tiazida.
• La mayor efectividad en la terapia prescrita solo controlará la
PA si los pacientes están motivados. La motivación mejora
cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en
su médico. La empatía construye la confianza y es un potente
motivador.

6. ETIOLOGÍA
1. Primaria.
2. Secundaria (causas identificables):
Apnea del sueño.
Inducida o relacionada con fármacos. (simpaticomiméticos, esteroides)
Enfermedad renal crónica. (glomerulonefritis, pielonefritis crónica)
Aldosteronismo primario.
Enfermedad renovascular.
Corticoterapia crónica y Síndrome de Cushing.
Feocromocitoma.
Coartación de la aorta.
Enfermedad tiroidea o paratiroidea. (hipertiroidismo y mixedema).

7. FISIOPATOLOGÍA
TA = GC x RVP
En la mayoría de los casos:
GC--------normal o ligeramente aumentado.
RVP------aumentada.
Modelo típico de la HTA primaria, feocromocitoma, enfermedades
renovasculares y del parénquima renal.
GC-------aumentado: tirotoxicosis, fístula arteriovenosa,
insuficiencia aórtica.

8. CLASIFICACIÓN
Clasificación del JNC 7 de la presión arterial en los adultos.
CLASIFICACIÓN PA (mmHg)
Normal <120/80
Prehipertensión arterial 120-139/80-89
Fase 1 140-159 (sistólica)
o 90-99 (diastólica)
Fase 2 > o = 160 (sistólica)
> o = 100 (diastólica)
Joint National Committee on Prevention, detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure.

9. FACTORES DE RIESGO

10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
1. Microalbuminuria: a todo paciente especialmente si DM.
2. ECG: (seguimiento y estratificación de riesgo)
• HVI
• Trastornos del ritmo (FA)
• Trastornos de la conducción (BAV, BRIHH)
• Signos sugestivos de CI (alteraciones del segmento ST-T)
Cociente albúmina/creatinina.
Ionograma. (K, Na)
Glucemia.
Perfiles renal y lipídico.
Actividad de renina plasmática.
Rx. de tórax.
Eco abdominal.

11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

12. BENEFICIOS DE BAJADA DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
Reducción media ICTUS: 30-45%
PAS 10-12 mmHg IMA: 20-25% Incidencia.
PAD 5-6 mmHg IC: > 25%
Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA
en adultos de 18 a 74 años.

13. ESQUEMA DE TRATAMIENTO BASADO EN LAS DIRECTRICES DEL JNC 7.

14. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Metaanálisis 17 estudios de tto antiHTA (47653 pctes.)Metaanálisis 17 estudios de tto antiHTA (47653 pctes.)
• El beneficio fue independiente del valor inicial de PA, así como del tipo de
fármaco empleado.
• El beneficio real pudiera estar infraestimado por el corto período de sgmto
que en ninguno de los estudios fue mayor de 5 años.
Metaanálisis 61 estudios observacionales prospectivos.Metaanálisis 61 estudios observacionales prospectivos.
(1 millón de pctes. sin ECV previa)(1 millón de pctes. sin ECV previa)
• Pctes > 40 años los valores de PA (tanto S como D) están directamente
relacionados a la mortalidad vascular y total, sin que existan evidencias de
un límite inferior, al menos hasta valores de 115-75 mmHg.
Por tanto:
Elevaciones de PA, incluso dentro del rango d la normalidad, aumentan el
riesgo de muerte CV en pacientes de edad media y avanzada, sin que
existan evidencias de un umbral de seguridad, al menos hasta valores
muy bajos.

15. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
STOP: (Diuréticos y beta bloqueadores, durante 25 meses en pctes entreSTOP: (Diuréticos y beta bloqueadores, durante 25 meses en pctes entre
70 y 84 años).70 y 84 años).
• Reducción del riesgo de ictus fatal y no fatal e IMA de 38%.
• Reducción de morbilidad y mortalidad por ictus de 45%.
• Reducción de la mortalidad del 43%.
Por tanto:
• el tto en ancianos previene más complicaciones cardiovasculares que un
tto similar en pctes más jóvenes.

16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Elección de tratamiento inicial.Elección de tratamiento inicial.

17. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Elección de tratamiento inicialElección de tratamiento inicial..

18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Nuevos antihipertensivos: ¿protección cardiovascular superior?Nuevos antihipertensivos: ¿protección cardiovascular superior?
La JNC ha indicado el uso de diuréticos y betabloqueadores como
terapéutica inicial en el tto de la HTA no complicada. (logra significativa
reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular)
Informe OMS-SIH:Informe OMS-SIH:
•No establece preferencias en cuanto a la terapéutica inicial.
•Combinaciones a dosis fijas son más eficaces que excesivos incrementos
de la dosis de un compuesto.

19. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Nuevos antihipertensivos: ¿protección cardiovascular superior?Nuevos antihipertensivos: ¿protección cardiovascular superior?
CAPPP:CAPPP: (IECA frente a BB/diurético).(IECA frente a BB/diurético).
INSIGHT:INSIGHT: (nifedipino frente a hidroclorotiazida más amiloride).(nifedipino frente a hidroclorotiazida más amiloride).
NORDIL:NORDIL: (diltiazem frente a BB/diurético).(diltiazem frente a BB/diurético).
STOP-2:STOP-2: (IECA frente a antagonista de calcio dihidropiridínico frente a(IECA frente a antagonista de calcio dihidropiridínico frente a
BB/diurético).BB/diurético).
•En general no se observan diferencias significativas en cuanto a
mortalidad y complicaciones cardiovasculares mayores, por lo que se
sugiere que en la HTA lo importante es que descienda la PA y no tanto el
agente hipotensor utilizado.
•Pctes que mantienen cifras cercanas a la normotensión, así como
hipertensos de alto riesgo (diabéticos y con AOD), los IECA podrían ejercer
mayor protección CV. (HOPE, MICROHOPE, IDNT, IRMA-II, RENAL Y LIFE).

20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DIURÉTICOS:DIURÉTICOS:
•Disminuyen volumen plasmático (y reducen RVP).
•Depletan K, excepto los tubulares distales que ahorran K.
•Fármaco más barato (tiazidas).
•Todas son igualmente eficaces a dosis equivalentes (tiazidas).
•Puede ser la opción inicial.
•Eficacia antihipertensiva en los acianos superior a los demás grupos
(junto a los anticálcicos).
•Mejor opción para utilizar en segundo lugar en asociación a IECA,
ARA-II, BB y bloqueadores alfa.
•Cuando es la base del tto en monoterapia las mejores asociaciones
son IECA y ARA-II.
•Compuesto básico tanto como monoterapia o terapia combinada (ALLHAT).
•No se les atribuye incremento significativo del riesgo de diabetes de
nueva aparición (ARIC).
•Los ahorradores de K no son necesarios cuando se usan IECA o ARA-II
(estos aumentan el K sérico).

21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
BLOQUEADORES ALFA:BLOQUEADORES ALFA:
•Ya no se usan como agentes de primera elección, las evidencias
indican que no tienen beneficios sobra la mortalidad.
•ALLHATALLHAT: mayor riesgo de IC que el grupo control tratado con clortalidona.
•Útil en la hiperplasia prostática benigna.
•Los más utilizados son la doxazosina y la terazosina.
INHIBIDORES DE LA ECA:INHIBIDORES DE LA ECA:
•Interfieren la conversión de angiotensina I a angiotensina II e inhiben la
degradación de bradicinina.
•Fármaco de elección en los diabéticos y protegen el riñón.
•Efecto adverso más común: la tos seca irritativa y el angioedema que es
más grave.
•Pueden aumentar las concentraciones de K y creatinina (sobre todo si IRC,
diurético ahorrador de K, suplemento de K o AINE).

22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Inhibidores de la ECA :Inhibidores de la ECA : (continuación)
•Pueden causar IR aguda en pctes con hipovolemia, IC grave o estenosis
grave de la arteria de un riñón único.
•Protección CV similar a diuréticos, BB y anticálcicos.
•Salvo contraindicación formal deben incluirse en la terapéutica de
hipertensos con IC y CI (especialmente post IMA asociado a IC, disfunción
del VI y localización anterior).
•Junto a los ARA-II, representan la primera opción terapéutica en HTA+DM
(MICRO-HOPE).
•En pacientes con disfunción de VI o diferentes grados de IC su asociación
a BB ha demostrado reducir el riesgo de complicaciones y prolongar su
vida.
•Las tiazida aumentan su efecto antihipertensivo más que cualquier otro
grupo de hipotensor.

23. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Betabloqueadores:Betabloqueadores:
•Cronotropos negativos, disminuyen la contractilidad miocárdica y por
tanto disminuyen PA.
•En DM, EPOC o insuficiencia arterial periférica se prefiere usar un
cardioselectico o usar otro agente preferiblemente.
•Exacerban la depresión, pueden producir sueño, fatiga u obnubilación.
•Contraindicados en caso de BAV 2do y 3er grado.
•Máxima evidencia para su uso en caso de CI, IC, taquiarritmias,
taquicardia en reposo, excesiva taquicardia en situaciones de estrés físico
o emocional.
•Asociación con IECA mejora calidad y cantidad de vida en caso de
disfunción sintomática de VI (CAPRICORN), así como en diferentes grados
de IC y post IMA sobre todo si localización anterior (MERIT-HF, CIBIS II,
COPERNICUS).
•Asociado con IECA debe extenderse a todos los pctes con CI (HOPE).
•Si contraindicado BB en pctes con IC, entonces asociar IECA+ARA II.
•OPTIMAL:OPTIMAL: losartán (50mg/día) no es superior a captopril (150 mg/día) en
disfunción de VI post IMA, ambos se pueden combinar con BB.
•Tto a largo plazo= incremento de riesgo de 25% de aparición de DM.

24. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antagonistas del calcio:Antagonistas del calcio:
•Las dihidropiridinas son vasodilatadores periféricos potentes, pueden
causar taquicardia refleja.
•Las no dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem), disminuyen fc y la
conducción AV, así como disminuyen la contractilidad.
•Nifedipino y diltiazem de acción corta se asocian proporción alta de IMA
por lo que nos e recomiendan.
•De elección en la angina vasoespástica y enfermedad de Raynaud.
•Muy efectivos en pctes de edad avanzada con HTA sistólica aislada o
asociada a DM.
•Las nuevas dihidropiridinas presentan perfil de tolerancia mucho mejor
(amlodipino, felodipino).

25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antagonistas de los receptores de angiotensina II:Antagonistas de los receptores de angiotensina II:
•Pueden propiciar mayores beneficios que IECA al bloquear la ECA
tisular.
•Menor incidencia de efectos adversos, el angioedema es menos frecuente.
•Utilización automática en caso de intolerancia a IECA.
•Eficaz nefroprotección en DM tipo 2.
•ADA (American Diabetes Association) los recomienda como primera
alternativa en pctes con DM tipo 2 y proteinuria o microalbuminuria.
LIFE:LIFE:
•HTA+HVI losartán protección CV superior a atenolol.
•Reducción de riesgo de ictus.
•Único ensayo clínico aleatorizado que demostró la superioridad de un
fármaco (losartán) sobre la terapia antihipertensiva clásica (BB o diurético)
en la disminución de la morbilidad y la mortalidad CV en pctes con HTA.

26. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antagonistas de los receptores de angiotensina II:Antagonistas de los receptores de angiotensina II: (continuación)
•Val-HeFT:Val-HeFT: asociación de ARA II e IECA puede ser útil en pctes que no
llevan tto con BB.
•OPTIMAAL:OPTIMAAL: asociación de BB+ARA II en el post IMA se acompaña de
beneficio similar al de IECA +BB.
Otros tratamientos farmacológicos:Otros tratamientos farmacológicos:
Hipolipemiantes: (estatinas)
•HTA+dislipemia=mayor riesgo.
•Si HTA+DM tipo 2+ECV previa: alcanzar LDL<100mg/dl.
•Si HTA sin FR asociado: alcanzar LDL<160mg/dl.
•Si HTA + otros factores de riesgo: LDL<130mg/dl.
Antiagregantes plaquetarios:
•Beneficio en prevención secundaria en caso de CI o E. cerebrovascular,
también en DM tipo 2. Dosis diaria: 75-100mg/día. (ctrol estricto de PA).

27. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

29. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

30. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

31. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

32. La prestigiosa revista JAMA
(TheJournal of the American Medical
Association) ha publicado la nueva
Guía 2014 basada en la evidencia
para el Manejo de la
Hipertensión Arterial en Adultos. Es
un informe de los miembros de la
Joint National Committee (JNC 8).
Este informe tiene un enfoque
riguroso y basado en la evidencia
para recomendar umbrales de
tratamiento, objetivos y
medicamentos en el tratamiento de
la hipertensión arterial en adultos.
Nueva Guía 2014 para el Manejo de la Hipertensión Arterial en
Adultos (JAMA)

33. Recomendaciones. JAMA 2014.
Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensión arterial en
adultos
Recomendación 1
En la población general de edad ≥ 60 años, iniciar un tratamiento
farmacológico para reducir la presión arterial (PA) si presión arterial
sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg
y tratar a un objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD < 90 mm Hg .​​
(Recomendación fuerte - Grado A)
Recomendación en consecuencia:
En la población general de edad ≥ 60 años, si el tratamiento farmacológico
para tratar la HTA logra alcanzar bajar la PAS (por ejemplo, < 140 mmHg) y
el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad
de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado. (Expert Opinion - Grado
E)

34. Recomendaciones. JAMA 2014.
Recomendación 2
En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento
farmacológico para reducir la PA si PAD ≥ 90 mmHg​​ y tratar a un objetivo
de PAD < 90 mmHg. (Para edades de 30 a 59 años, recomendación fuerte
- grado A; Para edades de 18 a 29 años, la opinión de expertos - Grado E)
Recomendación 3
En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico
para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140
mmHg. (Expert Opinion - Grado E)

35. Recomendaciones. JAMA 2014.
Recomendación 4
En la población de edad ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC),
iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140
mmHg o PAD ≥ 90 mmHg​ y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y
PAD < 90 mmHg.​​ (Expert Opinion - Grado E )
Recomendación 5
En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar un tratamiento
farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg​​ y
tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg​​ . (Expert
Opinion - Grado E)

36. Recomendaciones. JAMA 2014.
Recomendación 6
En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes,
el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico,
bloqueante de los canales de calcio (CCB), inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de
la angiotensina II (ARA II). (Recomendación moderada - Grado B)
Recomendación 7
En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el
tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida
o CCB. (Para la población general negra: Moderada Recomendación -
Grado B; para los pacientes negros con diabetes: Recomendación débil -
Grado C)

37. Recomendaciones. JAMA 2014.
Recomendación 8
En la población de edad ≥ 18 años con ERC, el tratamiento
antihipertensivo inicial (o añadido) debe incluir un IECA o ARA II para
mejorar los resultados en los riñones. Esto se aplica a todos los pacientes
con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de
la diabetes. (Recomendación moderada - Grado B)
Con excepción de valores de creatinina superiores a 220mmol/l (grado
de IRC).

38. Recomendaciones. JAMA 2014.
Recomendación 9
Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento,
aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de
una de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida, CCB, IECA
o ARA II) .
El médico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de
tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no
se puede alcanzar con 2 fármacos, añadir y se valora un tercer fármaco
de la lista proporcionada.

39. Recomendaciones. JAMA 2014.
Recomendación 9 (continuación).
No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA
no se puede alcanzar utilizando sólo las drogas en la recomendación 6 a
causa de una contraindicación o la necesidad de usar más de 3
medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial, los
antihipertensivos de otras clases pueden ser utilizados.
La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada para
pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la
estrategia de arriba o para el manejo de los pacientes complicados que
requieran su consulta clínica adicional. (Expert Opinion - Grado E)