Este documento presenta un formulario de declaración de impuestos de una persona natural o sucesión indivisa. En la primera oración se identifica el año fiscal (2014) y el tipo de declaración (impuesto a la renta personal). Luego, se detallan los activos y pasivos de la empresa, incluyendo cuentas por cobrar, inventarios, propiedades, planta y equipo, y deudas a corto plazo. Finalmente, se enumeran los ingresos y costos de la empresa para el año fiscal.

1. %Pm1s
FOR[IULARlO
1M.
Rosoluc¡ón No.
NAC.DGERCGCIil'088i
tttho://dedaracimee.sri.gob.eclrec-dedútions"irternef/consúb/reporhDecltrrionAc{ionjspa?rifiF94$§2¿$6
DECLARACóN DEL I¡IPUHITO A LARENTA PERSOiIÁ§
I{ATURALES Y SICESIONES INDtvtSAS ffi"s-l
RUc 2or Ioes6o??mml-l ro¿
ACIIVIDAI¡ ETPRESARIAL DE LAPERSOI'IANATURAL OBLIGADAALLE:I,AR COI{TÁ8i.ÍDA) YSI,CE§ONESI]IDMSAS
lrn DENTtFrcrcróN DE r.A DECTARACóN
Año roa frot4 y I
200 tDENTrFtcAcróN DEL suJEro pAsvo
ESTAOODEs|TUACÍÓT{
FINAI{CIERA
ACIlvO
ACTIVOS CORRIE¡¡TES
Efs(llYo yoqutvd.nt€c d dodivo
lfivÉ¡Bloh€8 corrldrte6
Cusd6 ydoq¡rr6nto3 por cobrú dbntes
conls|ts6
Rdx*ondos/ Locdec
R8Lcion¡dos, Dd 6úsitr
l{o rddonadosrLocdÉs
No ¡dadonados / Dol €!ú€rior
Otra¡ cuentas ydoqrmentos pot cobrr cordoítas
RohdordoerLocCG
RCadonádor, D.l €ilierlor
No rdadondos/ Locd6
l{o rd*fonedoú/ Dd qte¡lor
G) hovlslón cüent8 ln@brabhs
CrÉdltó trlbutülo afs.ordd su¡do pc¡vo (üSD)
CrÉdito trñuterlo a favor dd !{¡Jto pdvo (lVA
CÉdlto tdbutario afavord€l iujoto p6tro
(RENTA)
lnvútario da m¡té.h prlma
lnvsrtario de produdoa et procsao
lnYütülo de srminHros ym{6rid€.
hyfitelo daprcd, tslrhrádo6 ym¿rcad, €n
a&Íaa¡fui
Mercaffa. en !ñándto
lnv,ltario rEpuodoc h€rrgnientG yaccor'tos
Aativor paoado3 por añ§cipado
Otros activos coni{úo6
TOTALrcTNlo§GORRIENTES
^ATUO§
l,l0 COf, R¡El{TEs
PR@EDADES, PLA{TA V ECIUIPO
Tereno¡
lnmuobLs (€xcapto tü¡rro!)
Consúrucdonesgr cr¡r1'o
311
312
l-& v"ntú n€das lo& grarda con tÍlfe t¿6 de wA
EJportaoion6 nstes
l-tr n.rdknlentos fmardros
l-il ueHad en veíta de prop¡6dad6, phntr yequpo
f]l]§otvtoenoos
l-d ot-slngr€os provdr¡ont€s dd orterlor
Otrarcnta
l-a
I-A
t-a
J-tr tnventarto tntdd dG btames no produddos por
l-tr¿ o¡oto pasiYo
(oloRrc,$rA¡. - {s}srJ$TrunvA
No. FORiIULáR|O aUE SUSTÍTUYE
No. DE EiTPLEADOS EN RELACIOI{
ESTAÍ'O DE
RESIJLTADOS
II{GRE§OS
Br [6-------il
r* I-l
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TOTAL VALORP(ENTO
It{GRESO§
(Aefecto$ d6la
Condlhdón
Tdbütarlal
orr:l*:l
608{-tr*{:::::l
om{-trunn{:-]l
osrfT?*{:::.:3
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610{-ilem{]lll
ettrl-d"r[:l
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-{:l::l
fTtr-rftancr6tocal*gra/ad*con t-tt¡op/o détvAoox€nrssd6 60¿i[-¡*{:::::3
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lT?roralwcnesos ($¡msddefird 6sqT?
l-? v-,tas n€ras-do pñop¡€d"a"r, ptot" y"quipofill| sú r[-?
-fintomltuól
l----?Ells_rys,poirembokoomoint«med*io *{::=l
E(lnform¡ttvo)
I d En h columna "y'dor ento' rsgldrc h porc6n dd monfo doderedo
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t-A cohmna 'Total lngrc.os' condd.rada @mo ox.nta do lmpuosto a b
cosTosYGAisTos
cd¡To
VAIOR lilo
DEDUCIBLE
{Acfedo3déla
Cúdl¡e¡ón
Trlbutrla)
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l-il mpo¡tdon* do bhne6 no prcduddos po¡
f-Eu*,¡dopasrvo mor[-iFm[--3*{::_::3
I-il t-¡ tnventüb ftnd d6 biansi no produc¡dor por
l-d co-pras netas bcdca do bisree no pmduc¡dog
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7ür1l-i|
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itre 1l-il
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[-f u *¡*o pasvo
f]]@ nventarlo ln¡dd d6 mtort prtrm
Compra ná6 hcdesdenderla prima
knport«ion€B dc m¡tria prirm
l-il t-l trrontato flnd do m**ta prtma
J-ilrrveotrb tntdd d. produdos en proceao
[-tr t.l tnvéntrio fhd do rrpdurÉos én procGco zto r
l-il
hths/dedaraciures.sri.gob.ec/r*declracimes-irüern€*/corsdhlr€por,t€DeclaacisrAclisrjspa?nrrrBl{§5248 1t5

2. %f2m15
t lttrueblce yenserer
maquinfita, aquipo o ¡nstdadonoG
Nav€, *roriüvoe, bdtaas ysiinflarg§
Equ¡po de computadón ysoftuare
Vehícülos, Gquipo dé transporte yHninero móvil
Otro. propLdd.3, p¡d¡ia Y€qulPo
(.) D¿prdádón acr¡mulda p.opiodsdeg planta
yequ¡po
TOTA¡. PROPIEDIDES, PLAI{TAY EOUIPO
ACTIVOS INTANGIBLES
fildcas, pCütss, dd€.lros de lhre yotn s
*nlbüs
Gdos de organLadón Yconr{itudón
Gútos do hvó6tlgadón, erybradón y§Lliüe 375
Otr€ acllvo3 intflrgiblos
(.) Amorti:aclón ¡oumulsd. d€ *'tvo6lntang¡ble§ 37,
Arrend{il¡Giltos
372 l-d irmten¡miento yr¡prác¡onca
3?r [-A combustüdÉ ytubrlcatc.
[-tr*modóñ ypubtudad
I-tr suthktros, mdstdec yrepuslrÉoa
l-clrrarsporre
f-?l Pnoriabne, Pralubradóh ptrond
Provblones / Pra dcsdludo
ProvftE¡,on€§, Fra cü€nta§ lncgbrúlos
381 l-a hvb¡on€ü, otras provldones
¡83 f-AAre{rdenientomscart¡¡ILocd
Arenden¡drto n§cdlfl , Dd €!.terior
¡o¿ [-?l comiBbn€s, Locd
rs l-dcomtsbné, Dddoilór
,* [T? hter€8É bñcar¡ñ, Locd
3r, f-A hrt€re.es b.nctlos, Dd exterlor
htece pagdosatst€ao§
zrorffra4-d2,.:
zrsrflre4-!z,r:
zorl-il¡zoú^{T|
zar[-i[¡n4-drx{l]]-]]
rztTilraú*{-i|
ratffr¡aü*{::-A
rutff-uÜl*{].]_il
zrlrl-dzzsÜ*:
,n{-ll*r[:::-il
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tlatfrlpür*:
zrsrl-i[¡¿¡{T?r*{: . ?
zrrrl-iP*úr*{:-A
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'*{-::1,*Üzrzfi]flzo{-l
zorl-if¡r¡ür*{-a
zler[Tro{-]ro{_-A
zsor[-it¡o{]zso{-d
zsr rl-iFsr 4-!2" {-d
zrzrl-iPszúr*Ü
zrr[---T¡m4-]lzoo{-i|
zor[-it¡rür":
zsorlTrsa{]zre{:_::l
zerl-rf¡e4-llzss:
zsorFil
3{t l------+d hvantüio tntctd de produ€i* to.n,krd'§ 7f t 1[-d
* [.]!|(-)lnventai,oftnddeproducto3tennlnados
zrzrl-?
¡¿s l-tr sueldog tdaios ydanás rernuneradones que
342 l-AcondituFrmsGriagrrtrdadolrE§§ zrsrf-trzll4-?zrr{-q
34E flgr Bm€ficftErocid€5,indemnizacion€§yotras
-munet*¡on6
- l-A;il;;;ffi,F,ndsrasravdaddnss ^o,f]]]l',r4Ttrzttil
Apo¡tealasesuridadsodd(lndupfondode zrsrfllnu{-Jl"t[:
Tsserva)
¡sa l--T,z?llffio#i*pror"o,on*evdietas asrf]l]]zro4-ilzrt:
360 l-4dl Honorerios a é.trer¡me porservlclos ocadondes zrz rf]flz 4-0zt' {-A
TOTAL áCTfv(Xi I¡ITA¡GBLES
ACTIrOS FltlAt{CIEROS NO CORRIEXTES
lnv*Slones no coríonte§
Aac¡oñg6 yPütldpador€.
OtrÉ
CuiltG ydoar¡mentor por cobrr cüg|tea no
ooftl6úté5
Rddonados, Locdáo
Rdaiondo¡ / od oüer¡or
No fsladondo§/Locd€.
l{o rdadonadG / Dol d€rlor
Otras aDntcydo€unrqrtos por cobrü no
corri.(rtes
Ral*¡onados, Locd63
Rdadonados, Dol oú6br
l{o r€Ldonador / Locdca
No r€láclonadoa, D€l oú€rior
(.) ProvLtón q¡€nte¡ incoürÜhs
Otros actlvo! f h¡rdúos no corhntos
l.Td Rddtonderlocd
I-A Rd*bnadosrDclqterlor
l-a i¡ordadonados/Locc
l-i| NórcffinadosrDdoder¡or
[-d xrolda dr yo¡tado act¡vo., Réhdon¡d=
l-tr p¿r¿t¿" on v.íla de a.ilvo§ , No rdedonda
J-ilo'as p¿'u¡¿-
l---T+Elr*'m-
l--:t s"gurcsyrequ¡oa(primayc6¡on€s)
Gdos lndhsctoe dgndos d€Éd€l d derlor
388
389
gt
3gt
üt
394
TOTA. ACTIVOS FilAIICEROS NO CORREI'ITES S
TOTÁL ACTI,O8 XO CORRIENTES (30+3?S+305| 3S
TOTAL DE- ACIII/O (3A0+ 3ffi) 3*¡
PASVC'
PAST'OS CORRIENTES
Cucnte ydoarrmattos por pagt pmv6€dolts coridrtcs
Rddondo3rLocd6
Reladondor, Dd oü€rlor
l{o rdadonrdor, Locdá§
No rCácioñedos / Dd extarlor
obk¡don€s con ¡mt¡t¡¡&n6 tinatdcras.
corrlénte6
Lo*
Od sxtsrior
OtrG cüontas ydocumento§ por Págr con{ontea
Rdasiondos, Locds6
Rd&ndotl Dd €rú6rlor
por prtg3 rdac¡ondas
Gdosdegcatión
lmpuoltos, contrlbudoñéa yottts
GarÉos dsvHe
NAqueeecrrgad co8to o gdo
or f-tr Dspnchción.re propie.ldes, phntayequiPo
rrz l-tr Aost€rada
¿rs l-tr t{o aderada
« [T? Deprsc*rc¡ón dol rsvdtlo de proptodad€r
plarta y€qulpo
l----6',fr1 **rttsadon€3
l-l ssrvidos pilblaaos
Pagos por otros 8€rvhiot
l-tr P"soa porotroi bLn€6
l-lroru.cosros
¡tl5
416
¡119
M
tfps;//declaaiones.sri.gob.eeJrec-declaaqicnes.irúernd/ccnsdh/repoft€Ded*eimAclimj§pa'hurF94fi)52¿[6 2t5

3. áErz$5
I Nord¡cbnados/Locd€s
No rdacbnados I Od o¡{érior
Tral8fs€nda3 casa metrts ysuc{¡rsdos (dol
dorlor)
Cñdlto amutuo
Anti.ipos de dhnlc§
Providone
TOTAL PASñ'OS CORRIEI{TES
Cusrt8s ydocumdrtos por paga proveodorus no
oonlont€s
Rd.donados, Locd*
R¡hdondoa/ DC o0*lor
No rdacioredos, Locd6
,{o rdadonados/ Dd qúüior
Ob[gaG¡on€3 @n in3tftsdon6 finilc¡ora§ - no
41
u¿
4?
&
@rlenié§
Localeo #
Ddcrúerbr #
Otra c¡ontüydod¡mentos por pegü no
cofr'rsntÉ
RehdonadosrLocd6 ¡lt§
Rdadonador/Ddoxl€rlor ¡|f,,
No r#ondo§, Locd.6 ¡§1
No adadonadoG, frd cñt€rior ¡§a
Trantfarsrda caa márts ysücürldg3 (dd ¡l§l
€rúsfior)
Crédlto amutuo ¡15/t
Ant¡dpo¡dedbntes ¡t56
ProvidoBss püaJub[dón pdrond ¡f57
ProvlConeüpsadq6drudo ¿158
Otnspmvblones ¡lS
TOTAL PA§¡C,S NO CORRIEI'|TEIi ¡169
Pdvoe dilor¡dos ¡f?9
OtroEpdvos ¡189
TOIALDELPÁ§IO {¡§9+460+/m+¡$9) .§
TOTAL PATRltlOl,llONETO S
TOTALPASIrOYPAirRlItlO|{|O (¡S0+á96) S
RETTITAS GRAVAI,AS DE TREA,CI Y CAFIÍA
A¡f fuHadc¡ emprs¡idc con rugE(ro de lngrrco. yggfsa
lngr€¡os guIs{osá lmpücdo ah Rgriaúnlco
Lür€6jerddo profedond
Oorpadón lbard (indüF coñ§onkú.q artosütor, sgeotec,
r€prc.3ñtútcú ydemáE trád adorrs drtónomos)
Anlodo de blnss inmuúhe
Atrkrdo dootrosdivo3
Rüü3egrlcols
lngrۤo po, r6gdb
lnglEsos proY6íi6ÍtÉ dd aúgior
Rendlmisntos finandm:
Dlvldsñdo§
üras fsntas gravdG
§T'BTOTA
t@//dedaaciür€.§ri.gob.ec/rec-dülaraim6-irHnd/corsdb/reporhDedaracionMimjspa?n"rrr9439§246
{2r l-i|rorAlcAsros
* [-:lror¡LcosroaYcÁsros
¡f¡5 I dBaiadelnvmtúlollnfom*lvol
425 l-d Pago por reembolso como tuembdsdrt€
H(informativo)
€s [-d P{o porrsnbobo Eomo intemcd'nrio
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{infom'tlvol
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En h ook¡mna'VCor no dGdudblc' r€gÉrc la poñrón dd
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dedarado en hcolumns"Colto" y'ko" conCdsada
oomo no doducbk púa d cfculo dol lmpue€io a la Reñta
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coilcrLlAcÉil
TRIBUTARIA
fI]]]3rt*oAlDELEmcB¡o (s,ru.nsmap¡a0)
f-A nÉRDDADEL EERGETo (§ 6s. ?!g0rrenora0)
fI]]]] "o-b
de b6a p'tidpadón a tr*ri.don§
l-A (*) 4 urɀ por prcdos do trffirremnch
Ba3o de cflcülo d€ prtic¡p*ión a tr$a¡ edor€r
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idpdn It¡*ddorc.
[-? t-¡ oiY¡doñdos ercntos (CanpoA¡68
(.1 Otrc¡sr*asoEnia
l-tr t-l *ra! rtntsorents dslvada dc CoPGI
f]]]l {*l caos no doduclbl€r locd6
l-il (+) cdo3 no doduq'bles rtd o(ertor
l-il ¡+) caos indridoG pra gionsú ingrao!
-dgttoa
f]]]]]l t*l e.rhadón trebd adorÉc atrñuble a lnsrc os entos
l-tr r¿r.uk {(tt4xt596, + [ (fr,5+ s06-s001x{516 I }
[-d t-l ¡."rtizriain fÉdktastrñutris desos
-dúodorÉ
l-tr t-l o"¿ucrÉonoc por lepr esl¿ddas
l-? t-l o.¿ucdonc. r€poddc d€rtvade dd coect
I-d t*l ¡¡ ust por pr€dos dé transforeñc¡a
l-tr tl Deducdón por ind€rflento nclto de enrpleado3
l-il t-l Deducdón por pago atr&dador* @n
-
dEcapaffiad
I d U, ,ngrÉo§ 3u¡6to3 a tnpüGÉÉo a h Rents único
f]]@l t*l co¡tos ygdos d€dudbLs lns¡rddoc p*a ssnerr hrgrccos
e¡¡et*a¡mpue.toalaR€ntaúnho 8fS f--I
[TülurruDADcfAv BLE s'r. l:-i|
l---a,El peeDnAsrr.ErAAA¡¡roRüzácÉr{ EN pcRloDos sollarrEs a¿s [-?
Ar*úo lngreso8 Gdo¡ fleducibhs R.otalmpon¡bh
¡tt [------dEs [------ñEtt sre6os. cdo3
oro l-tr
srr l-tr¡zr l-il
srz [-ilez l-tr
sm JT?sto l-de¡ f-?
sor I----]I-BI¿ [-?e¡ l-tr
sos[---]-#r¡ l-il*l.Til
sre [-d
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cao l-dsso f-i|
*[--T*rT?
{8re-s2e+&e-53e} * rTtrRENTA fiiPor{tBLE ¡r{TEs oE ll{ffiEsos pc,R TRAaA.ro E{ REL^GÉN oE DEpENDEt{ctA
Itüps//dedariones.sri.gob.ecy're&daraciorre-irüernet/corsrJh/repor@eda*ianActimjspa?nrrr94iB52¿16 3,5

4. frnÍñ15 h@/dedüai$€§.sri.gob.€c/rec-dedaaciones'irterrreücorsdWrepor@eclrmimAcfmjspe"rrrF94i§S2,l6
r suddo+ sddoq lndemntsdonrc yotroú ¡ngrGro! lhuidos d6l tr*q o on r€ldón d. depond.nda 5.i l----;ññlsot [-..---.ffil ss l-;rñA
ST'BTOTAL BASE GRAVADA
OTRAS DEOUCCIONE§ Y flOI{ERACIOT{ES
Gdot penondec - Educadón
Gastoa percondee - Sdud
Gasto3 p.FondÉ. Amqrtrdón
Gdor porsond€a. Vlvhrda
Gdos p.rsonds. V€dimonta
Éronsfadón por tcrcare edad
E(onér.dón por dhcapaddd
gl% UltUád drbu¡bL ¡ la 3od.dd oonl¡SC
por l¡a fgltú que le corirsponda
$JATOTAL OTRAS
DEDUCCIOftIESY
EXOtitERAC|Oü{ES
OTRAS REIITAS EIGNil§ {lnfomdlvo)
lnsrolos por bt€rb, rt8 yepu.CÉ
He'lnds, hgdos ydonrcionۤ
PñslonoqJubf,ass
Otros lngrcsoa aEnto§
STJBTOTAL OTRA§ RENIAS EXEÍIITAS
(5'¡e+ 55s) 56e
l-42-ñA
Apl¡c&hd período
í1 l-tr
íz l-lrorAl cAsros
fi l-trPffiso{AlEn
5i7¡l
5r5
5?6
5t7
delSll d
l-?58o l-a
t-1
t-aPor6rta¡ e dc dhcap*idad
ld€ntlfl cadén d.l Góry¡ gc
{C.tokporte)
580 l-l
5ro f-l
(Sumüddíl el
5'rE)
5?8 l-a
§?e l-a
(r0-
579)
,"..,*Y*:
*a l-?sa+ t-i
s f-?
sw l-d
58s l-a
RESlrltEN tuPorilmo
BASE ITPONIBLE GRAVAT}A
TOTA MPUESTO CA.ISADO
(.) Añt¡c¡po p{ado
G) Antldpo rlitümlndo €or€spondlonte d dorddo fhcd d€dredo
(a) lmpü€.io a L Rerta caEado ftralDr ál dlth¡po ddsnnlndo
{=) Crédito fributrlo güer:ado por r¡tHpo (Apl¡ca paa ai€rdc¡os attarlo!€ d u,lo)
(+) sddo dd antkipo pgldÉñlod3 pago
G) R€t€ndon6 gr la fu.nt. quo h rsdtsüon ñ el q erdc¡o tEcd
(.) R.irldonasgl lefü€ntoqr¡olarodLron er d {addoflsodg¡ rCadón dedopendar«ür
G) Cr{d¡to fributario por dlv¡dondos
(.) ReÉoncbnc por ¡ngñaos provaniiürtoc dC o¡.trlor con derecfto a GrÉdito tributab
(-) AtrtHpo dc lmpu€üto a la Rütá p.gido por sp€dií.r¡los púbücor
(-) Cródtto trlbuterlo ds eños §llerlorrs
(.) CrÉ.llto trlbutüio !$6rado por lmpuqrao a ,e 3CUr de d¡visÉ
Gl Exoñerdn ycrÉdito tributülo por le!3s ¡*cddsa
SI,BTOTAL IilruESTO A PAGAR
SUBÍOTAL SALDOAFAVOR
(+) lmpuüs{o a h Renta únlo
{-) CrÉd¡to fdbutúro p-a h l¡guHadón dd }npuosto a b R€r¡ta únlco
IIIPUESTO A LA REI{TAA PAGAR
SALOO AFAVOR DEL CO{TRIBUYENTE
AttrtctFo DETERUhTADo PRóxtlo Año
Prlmera ci¡ota
Antldpo.p¡0ü S€gundacüota
(8¡12.8{3+81+0¡l$8¡&A¡[7.8¿&8¡legx}851.&fl m$r a 0)
(813.813+81+84$84e8¡[7.81&84$8§G85t-8§l meúor e 0]
(8¡1+tr2+8173)
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¡m f-aSd.to I l¡qull*r. efl dsdradén pró)üto do
P¡go plwb (lnfom*lvo)
_ DETALLEOEIIIPUfAC|óN AL PÁGo(kadcdsrec¡on€ssütitut¡v8)
tfrpe://dedaaciones.sri.gob.ec/rec-dEdaaciures.inbrnef/corarlE/reporteDeclaacisrAc{ionJspa?nrre94ÍP52¿16
uo f-tr
4t5

5. xt2tñ15 trüps//dedraicm.sri.goh,ecJrodedr&¡üE intcnet/corcdWrepor@edrmionAclianjspa"rrr94í§62rf6
&lt€rás ¡9, l-E lrrrpuodo * l,TA mufta
VALORESAPÁCARYFORTADE PáGC)(Lurgo dclmput¡dón d p¡goen dsdñdon6.e¡stltutlv6)
TOTfl.ITiPI,E§TOAPAGIR
lnt€réü pormora
tulta
TOT^LPreAT}O
Bedhnto drequq dóülto bancarlo, decilvo u otrGfolrnú de p{o
t€dhnto Compansdoñri
f€dhnte ilota¡ do C¡ádlto
DETÁLLE OE I{OTAS DE CRÉD¡TO GARTULANES
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La presente infiormacién reposa en la base de datos del SRl, c,onforme la declaracíón realizada por el contibu)Ente
Numero Serial: 87 I 044438997
Fecha Recaudacion: 25lA2l2O1 5
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de hL.RTJ.)
15

6. 0968594300001 ASTILLEROS NAVALES ECUATORIANOS ASTINAVE EP
TENELEMA QUITIO OSCAR JAMIL
SOBRESUELDOS, COMISIONES, BONOSY OTROS INGRESOS GMVADOS
DE DEPENDENCIA QUE NO CON§TITUYEN RENTA GRAVADA
(-) APORTE PERSONAL IESS CON ESTE EMPLEADOR
(-) APORTE PERSONAL IESS coN OTROS EMpLeAOOneS ludca;ente pagado;or et emp¡;¡ó
IMPUESTO A LA RENTA ASUMIDO POR ESTE EUPIE¡OON
IMPUESTO A LA RENTA CAUSADO
RETENIDO Y ASUMIDO POR OTROS
VALOR DEL IMPUESTO ASUMIDO POR ESTE EUPIEIOOR
VALOR DEL IMPUESTO RETENIDO pOn ESTE ¡trlptf¡OOR
INGRESOS GMVADOS CON ESTE EMPLEADOR
r reinbhdo su activiód con oto emDleádor. edará eI
las fetsncioneS a tÉlizafss m lo oue r$h del año
por 6u anlerio, ompl€adof a 6u nuavo
suPeru q ilrn (kl toEt & lngte$§ g¡aado§, y en ningún ca$ s€rá may.{ al
5.. E trsbajador debcrá F6entar el tuexo de Gast6 de cumplir las condicimE estauecidas lor el SeiliAo ¿e ner*as lntm
cn d R€glsto ff ciát No. 342 el 21 d6 mayo der 200e, e ue@
mnto de h exoner¡c¡ón por dbcapaciüd será elquinbnb a OoUe ai ta Uásica exeñG&,
E.. E prBente lomulario consütuy. la declaració[ d6 tabajador, siemprc que duranle €l pedodo declaradth peffidependemhconel.emphadoiqueentresaederomühdo,ym€xbdvaron;d;ri;6;iil;;üiI¿1§;'rlirüiütl É;T"üü;:üH[áfft;'üf1ü::tTr",;*una coda a 3u smpl€¿dor.
f#üHiif::11[T*!thf..#f.Xfmf a h R6ü ;'e"ñ'#;flriiiii{ á cuanoo rne que rer¡qü¿áib:iár.ipe]ióí# á'üüi"I;i;;ilitlii1{iiii?d;i.a" pic"ne ros
DECI.ARO QUE LOS DATOS PROPORCIOMDOS EN ESTE DOCUMENTOSOüI EXACTOS YVEROADEROS. POR LO QUEASUMO LA
OUE DE ELLA SE DERIVEN (At. 101 de ta L.O.RJ.|)
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