Infarto en el embarazo

INFARTO
EN EL
EMBARAZO
Dr Endher Castillo
Médico Internista – Cardiólogo Clínico

INTRODUCCION
04
PUNTOS A TRATAR
06
03 EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE
RIESGO
TRATAMIENTO
02
FISOLOGIA EN
EMBARAZO 05 DIAGNOSTICO
01

El Centro para el Control de
Enfermedades estima que el 60% de las
muertes maternas son prevenibles.
INTRODUCCION
Chavez P. Management of Ischemic Heart Disease in Pregnancy. Curr Atheroscler Rep. 2022; 23(9): 52

Duplicación del
volumen sanguíneo
El gasto cardíaco Aumento de peso
PRUEBA DE ESTRÉS FISIOLÓGICO
Mayor demanda del sistema cardiovascular

Embarazo se asocia
a riesgo de IAM de 3
a 4 veces
Es relativamente infrecuente (1,7-6,2/100.000 partos)
Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo
EPIDEMIOLOGIA
Más del 20% de todas las
muertes cardiacas maternas

Mortalidad
hospitalaria 5 a 7%.
Ocurre en 1.5 a 10/100 000 partos o 1/12400 hospitalizaciones
Mitad de las muertes maternas ocurren dentro del primer día del parto.
Posparto entre 6 y 12 semanas.
Tweet M. Pregnancy-Associated Myocardial Infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13:e008687
EPIDEMIOLOGIA

Uso de SCORE
ASCVD o Framingham
Hipertensión
OR 1,91
Obesidad
Colesterol sérico total elevado, LDL, los triglicéridos y
potencialmente la lipoproteína (a), así como los niveles
séricos bajos.
FACTORES DE RIESGO
1,000
1,100
Diabetes
OR 1,12
1,050
Dislipidemia
1,200
OR 2,37
Gulati R. Acute Myocardial Infarction in Young Individuals. Mayo Clin Proc. January 2020;95(1):136-156

No tratada
Inactividad
física
Consumo de
sustancias.
Fumar OR 2,87
Alcohol OR 0,91
Apnea del
sueño
Edad materna
avanzada
Estrés
psicosocial
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
Violencia doméstica, depresión
OR 2,67
>35 años

Lupus y artritis
reumatoide
Características
socioeconómicas
Etnia racial
Reumáticos
Inmigración
Trastornos
metabólicos
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
Tiroides, síndrome de ovário
poliquístico, diabetes

ACO - estrógenos
> 50 microgramos, aumenta el riesgo de infarto de miocardio (IM)
y accidente cerebrovascular, 1,6 a 1,7 veces, respectivamente

Número de
ovulaciones
Cuantas más ovulaciones de
por vida, mayor es el riesgo
Edad avanzada
en la menarquia
Disminuye riesgo de cardiopatía isquémica.
Aumento del 17 % salud cardiovascular ideal
por cada 1 año de retraso
Edad en el
primer parto
Cardiopatía isquémica
aumentó con la mayor edad

Nuliparidad
Factor de riesgo a largo
plazo para la enfermedad
cardiovascular
Abortos espontáneos
recurrentes,
menopausia precoz
Aumentan el riesgo de infarto de miocardio
entre 1,5 y 1,9 veces
Tratamiento de la
infertilidad, el síndrome
de hiperestimulación
ovárica (OSH)
Accidentes cerebrovasculares e infarto de
miocardio agudo

Mortalidad no es
mayor que
IAMSEST
Más frecuente
IAMCEST
IAMSEST
PRESENTACION
Ocurrieron antes del parto o durante el trabajo de parto y el parto
3r trimestre
IAMCEST 25%
IAMSEST 32%
Posparto
IAMCEST 45%
IAMSEST 55%

FISIOPATOLOGIA
Mecanismo no ateroesclerótico

FISIOPATOLOGIA
Hipercoagulabilidad: por síndrome
antifosfolípido, deficiencias de
proteína S y factor XII
6 semanas y 12 semanas

Mayor
frecuencia
Menos
frecuentes
CAUSAS
● Disección espontánea
de la arteria coronaria
(SCAD) 43%
● Aterosclerosis
● Takotsubo
● Espasmo coronario no
iatrogénico
● Embolización
● Isquemia por
anomalías de las
arterias coronarias

DIAGNOSTICO
Es posible que las pruebas no
invasivas no proporcionen una
estratificación de riesgo adicional,
que no sean diagnósticas o que
retrasen la atención .

Distinguir entre un embarazo
normal y una cardiopatía
oculta puede ser un desafío,
EKG y ecocardiografía puede
arrojar resultados normales.

Cambios normales en el examen
y las pruebas cardiacas durante
el embarazo y el parto
Pruebas y exámenes cardíacos
anormales durante el embarazo
y el parto
Síntomas • Disnea se informa hasta en un
76 % en el tercer trimestre
• Comúnmente se informa
reducción en la tolerancia al
ejercicio, palpitaciones y
mareos.
• Dolor, presión o disconfort
• Disnea fuera de proporción con
el embarazo, especialmente si
ocurre o empeora
repentinamente
• Dolor asociado que se irradia a
los brazos, el hombro o la
mandíbula, diaforesis, náuseas
o vómitos
DIAGNOSTICO

Cambios normales en el
examen y las pruebas
cardiacas durante el
embarazo y el parto
Pruebas y exámenes
cardíacos anormales
durante el embarazo y el
parto
Exámen
físico
• Leve ingurgitacion venosa
yugular o normal
• Soplo de flujo
mesosistólico suave
• S1 Desdoblado Amplio, S3
intenso
• Soplo venoso cervical
• Ingurgitación venosa
yugular prominente
• Soplo holosistólico en el
ápex
• Soplo diastólico
• S2 Desdoblado fijo, S4
• Crepitantes pulmonares
DIAGNOSTICO

Cambios normales en el
examen y las pruebas
cardiacas durante el
embarazo y el parto
Pruebas y exámenes
cardíacos anormales
durante el embarazo y el
parto
EKG • Ondas Q en las derivaciones III
y aVF
• Inversiones de la onda T en las
derivaciones III, V1-V3
• Depresiones transitorias del ST
con parto por cesárea
• Elevaciones de ST
• Depresiones del segmento ST
que son persistentes u ocurren
en el contexto de dolor
torácico
• Inversiones de la onda T,
especialmente si son profundas
y/o presentes en derivaciones
distintas de V1 - V3
DIAGNOSTICO

Cambios normales en el examen y
las pruebas cardiacas durante el
embarazo y el parto
Pruebas y exámenes cardíacos
anormales durante el embarazo y el
parto
Biomarcadores
Cardiacos
• Los niveles generalmente alcanzan
su punto máximo 24 horas después
del parto.
• CK y CKMB pueden duplicarse
después del parto y pueden exceder
LN.
• La TnT de alta sensibilidad se puede
elevar después del parto sin
complicaciones en una minoría de
mujeres
• La preeclampsia y la HTA
gestacional pueden estar asociado
con aumentos en Tnl y TnT
• Biomarcadores elevados en el contexto
de nuevos síntomas, especialmente si
no ocurren inmediatamente después
del parto, si la elevación es más que
leve o si los niveles aumentan en las
mediciones en serie
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
La ecocardiografía puede ser útil cuando el ECG no sea diagnóstico.
Ecocardiograma

COMPLICACIONES POTENCIALES
 IC/shock cardiogénico (38%)
 Arritmias (12%)
 Angina recurrente/IAM (20%)
 Muerte materna (7%)
 Muerte fetal (7%)
Asistencia circulatoria mecánica

Disección
Aortica
•↑Riesgo durante el embarazo y el puerperio.
• Las pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo como el síndrome de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos Tipo IV, aortopatía familiar,
síndrome de Turner, enfermedad bicúspide u otras aortopatías preexistentes tienen mayor riesgo y requieren asesoramiento preconceptivo
específico.
• La mayoría de las muertes maternas ocurren en mujeres sin un diagnóstico preexistente; en esos casos, la aortopatía se puede identificar
post-mortem para guiar el futuro cuidado familiar
TEP
•↑Riesgo de 14 veces en el período periparto con la mitad de todos los eventos que ocurren después del parto.
• El diagnóstico se puede confirmar con exploración de ventilación-perfusión, angiografía pulmonar tomográfica computarizada o resonancia
magnética.
MCT
• La miocardiopatía de Takotsubo (MTC) se ha descrito en el 2,3 % de las mujeres que presentan infarto de miocardio asociado al embarazo
(PAMI) y se someten a una angiografía coronaria
• El trabajo de parto y el alumbramiento pueden servir como desencadenantes emocionales y/o físicos para algunas pacientes.
• Dada la prevalencia de la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD) en PAMI, las pacientes con sospecha de MTC periparto
deben ser cuidadosamente consideradas para SCAD.
El diagnóstico diferencial del infarto de miocardio asociado al embarazo (PAMI).

MCPP
• Miocardiopatía periparto (PPCM) se presenta como insuficiencia cardíaca de nueva aparición al final del embarazo o meses después del
parto.
• Los casos graves pueden presentarse con arritmias ventriculares y/o paro cardíaco, lo que puede justificar un estudio de PAMI
Miocarditis
• En el contexto de pericarditis concurrente, la miocarditis puede presentarse con dolor torácico agudo y elevaciones del segmento ST.
• Se desconoce que la incidencia de miocarditis sea ↑ durante el embarazo y debe considerarse como lo sugiere el contexto clínico.
• La insuficiencia cardíaca recién diagnosticada también es sospechosa de PPCM. La resonancia magnética cardiovascular puede ser útil.
Dado que el contraste de gadolinio atraviesa la barrera placentaria, se evita su uso durante el embarazo a menos que se considere
absolutamente necesario.
Preeclampsia
• La preeclampsia afecta hasta el 8% de los embarazos y se diagnostica en mujeres con hipertensión de inicio reciente y proteinuria o
disfunción de órganos diana en una mujer embarazada después de las 20 semanas de gestación.
• El tratamiento agudo de la preeclampsia incluye terapia antihipertensiva, diuresis y parto (dependiendo de la edad gestacional)
El diagnóstico diferencial del infarto de miocardio asociado al embarazo (PAMI).

TRATAMIENTO
Multidisciplinario, y se
debe contar con un
equipo de urgencias,
obstetricia y
cardiovascular.

Anestesia
epidural
Posición lateral
izquierda
Hipertensión y
la taquicardia
TRATAMIENTO
Reducir la carga de trabajo cardíaco

ASPIRINA
Prevención y tratamiento del IM y ECV isquémico.
• 81-162 mg de aspirina oral diaria
• > 9na Sem reduce la resistencia vascular
placentaria
• Entre 6 y 13 semanas menos preeclampsia de inicio
temprano, trabajo de parto prematuro y mortalidad
periparto
Mujeres con una combinación de factores de riesgo, como la obesidad y la
hipertensión, o también con desventajas socioeconómicas y raza afroamericana
Tratamiento

Clopidogrel
Pacientes que necesitan terapia antiplaquetaria dual y
por poco tiempo.
Tratamiento
Ticagrelor y
prasugrel
Poca evidencia, no está recomendado.

ESTATINAS
Afectan la embriogénesis con
informes de casos sobre
defectos en las extremidades y
anomalías graves del SNC.
Tratamiento

BLOQUEADORES
BETA
Se pueden asociar con RCIU
Beneficiosos para reducir el
estrés de cizallamiento en la
DCE.
Tratamiento

TERAPIA
ANTICOAGULANTE
Beneficios de la heparinización a corto plazo
durante la ICP pueden superar el riesgo de
complicaciones hemorrágicas
Tratamiento

TERAPIA
FIBRINOLITICA
No son seguros o no se ha probado durante el
embarazo.
rtPA no atraviesa la placenta, pero si sangrado
subplacentario.
Tratamiento

IAMCEST
Recomendación de Clase I,
Nivel de evidencia (LOE) C
IAMSEST
Características de alto riesgo
Recomendación de Clase IIa,
Nivel de evidencia (LOE) C
Angiografía coronaria y la ICP
01 02
Inestabilidad hemodinámica, DA o un tronco principal izquierdo y cuando no se
sospeche un diagnóstico alternativo
 Coronarias del lado izquierdo, a
menudo con afección multivaso.
 Arterias coronarias
angiográficamente normales (18%)
y la trombosis coronaria (17%).
Operador más experimentado

 El momento del parto debe decidirse de manera
individualizada.
 El tratamiento del IAMCEST/IAMSEST no se debe retrasar
por el parto.
 Posponerse (cuando sea posible) hasta al menos 2 semanas
después del IAM.
 Se prefiere el parto vaginal
Trabajo de parto y parto

El “cuarto
trimestre”
Preeclampsia posparto
El seguimiento 6 semanas después del parto
Mujeres con cardiopatía isquémica o con mayor riesgo,
seguimiento en la primera semana

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GRACIAS!
@dr.endhercastillo

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